مداخله در تربیت
برای تقویت رشد اولیه کودک کدام اقدام‌ها مفیدند؟
والدین اصلی‌ترین مراقبان کودکان خردسال هستند. رابطه مبتنی بر پاسخگویی بین والدین و کودک و حمایت والدین از یادگیری در سال‌های اولیه زندگی برای تقویت رشد اولیه کودک (ECD) بسیار مهم است. این مقاله یک بررسی سیستماتیک جهانی و فراتحلیل انجام داده است تا تاثیر مداخلات تربیتی بر رشد کودک و نتایج تربیتی را ارزیابی کند. نویسندگان مقاله پایگاه‌های داده مختلفی را برای یافتن مقالات مرتبط با مداخلات تربیتی تا نوامبر ۲۰۲۰ جست‌وجو کرده‌اند. کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده‌ای که مداخلات تربیتی در سه سال اول زندگی کودک را بررسی کرده و حداقل یک نتیجه در رشد کودک (رشد شناختی، زبانی، حرکتی، اجتماعی، عاطفی، مشکلات رفتاری، دلبستگی) ارزیابی کرده بودند، در این مطالعه گنجانده شدند. همچنین نتایج مربوط به والدین شامل دانش والدین، شیوه‌های والدگری، تعاملات والد-کودک و علائم افسردگی والدین بودند. در سطح جهانی، تخمین زده می‌شود که ۲۵۰ میلیون کودک زیر پنج سال (۴۳ درصد) در خطر نرسیدن به پتانسیل‌های رشدی خود در سال‌های اولیه زندگی به دلیل مجموعه‌ای از مشکلات تغذیه‌ای، بهداشتی و روانی-اجتماعی هستند. مداخلات پیشگیرانه به‌ویژه در سه سال اول زندگی اهمیت زیادی دارند، زیرا مغز در حال رشد در این دوره نسبت به تجربه‌ها و محیط حساس‌تر است. در حالی که انواع مختلفی از مداخلات شامل تغذیه و بهداشت می‌تواند به رشد سالم کمک کند، شواهد اخیر نشان می‌دهد که مداخلات تربیتی که شامل تقویت یادگیری زودهنگام کودک یا تقویت روابط والد-کودک هستند، برای بهبود رشد شناختی، زبانی، حرکتی و اجتماعی-عاطفی در اوایل زندگی موثرتر هستند.
مداخلات تربیتی برنامه‌های اجتماعی و رفتاری هستند که هدفشان بهبود دانش، نگرش‌ها، شیوه‌ها و مهارت‌های مراقبان برای ارتقای رشد بهینه کودک در سال‌های اولیه زندگی است. مداخلات تربیتی می‌توانند شامل مجموعه‌ای از برنامه‌ها باشند که به خطرات، رفتارها یا جنبه‌های مختلف روابط والد-کودک هدف‌گذاری شده‌اند، مانند مداخلاتی که بر انگیزش، کتاب‌خوانی مشترک، دلبستگی و حساسیت والدین، مدیریت رفتار، انضباط مثبت و پیشگیری از بدرفتاری و سلامت روان والدین تمرکز دارند. این انواع مختلف مداخلات تربیتی به‌طور مداوم مزایایی را برای کودکان در طیف وسیعی از سنین، به‌ویژه در دوران کودکی اولیه، نشان داده‌اند.
با وجود افزایش چشمگیر در اجرای مداخلات تربیتی و بهبود کیفیت آنها در دهه گذشته در سطح جهانی، مرور جامعی که به‌طور کامل وضعیت جدید ادبیات علمی را جمع‌بندی کند، انجام نشده است. یکی از جدیدترین بررسی‌ها درباره مداخلات تربیتی در دوران کودکی از سوی بریتو و همکارانش در سال ۲۰۱۷ منتشر شد. این بررسی نشان داد که مداخلات تربیتی فواید قابلتوجهی برای رشد شناختی، حرکتی و اجتماعی-عاطفی کودکان داشته است. با این حال، این بررسی بر اساس تحقیقات محدودی بوده و تنها به کشورهای با درآمد کم و متوسط پرداخته است. همچنین، یک بررسی دیگر توسط جونگ و همکارانش انجام شده که تاثیر مداخلات انگیزشی در سه سال اول زندگی را بر نتایج مربوط به والدین بررسی کرده و بهبود قابلتوجهی در دانش مادران، شیوه‌های تربیتی و تعاملات مادر-کودک را نشان داده است، اما تاثیر قابلتوجهی بر کاهش علائم افسردگی مادران نداشته است. این بررسی هم بر مداخلات انگیزشی متمرکز بود و نتایج مربوط به رشد کودکان را در نظر نگرفته و محدود به کشورهای با درآمد پایین و متوسط بود. در حالی که این بررسی‌ها و سایر مطالعات به تاثیرات مثبت برخی از انواع مداخلات تربیتی بر نتایج رشد کودک اشاره کرده‌اند، یک مرور به‌روز ضروری است تا درک ما از اثربخشی مداخلات تربیتی در دوران کودکی و قابلیت تعمیم این شواهد را بهبود بخشد. همچنین تاکنون توجه کمی به نقش ویژگی‌های اجرای مداخلات به‌عنوان تعدیل‌کننده‌های احتمالی تاثیر برنامه‌ها بر نتایج کودکان یا مراقبان شده است. با توجه به تنوع زمینه‌ها و جمعیت‌هایی که این برنامه‌های تربیتی در آنها اجرا می‌شوند، نیاز است بررسی شود که آیا عوامل خاصی در اجرای برنامه‌ها با اثربخشی متفاوت آنها مرتبط هستند. بنابراین، این مطالعه به‌دنبال ارائه یک مرور جامع جهانی از اثربخشی مداخلات تربیتی در سه سال اول زندگی بر نتایج رشد کودک و والدین است. این مطالعه مروری به‌روزرسانی شده و گسترده‌ای از بررسی‌های قبلی است که شامل تعریف فراگیری از مداخلات تربیتی، تمرکز بر مداخلات در سه سال اول زندگی، در نظر گرفتن نتایج گسترده هم برای کودکان و هم برای والدین و مطالعاتی در کشورهای با درآمد کم، متوسط و بالاست. هدف اصلی این مطالعه، اندازه‌گیری اثربخشی کلی مداخلات تربیتی در سه سال اول زندگی بر رشد کودک و نتایج مربوط به تربیت است. هدف دوم این مطالعه بررسی این است که آیا تاثیرات بر رشد کودک و نتایج تربیتی براساس سطح درآمد کشور، سن کودک، محتوای مداخله، مدت زمان، نحوه اجرا، مکان اجرا و کیفیت مطالعه متفاوت هستند یا خیر.
روش پژوهش
این مرور نظام‌مند و فراتحلیل با استفاده از دستورالعمل‌های PRISMA (موارد ترجیحی برای گزارش مرورهای نظام‌مند و فراتحلیل) انجام و گزارش شده است. مقالات کامل و داوری‌شده وارد مطالعه شدند اگر معیارهای زیر را داشتند:
مداخلات تربیتی که هدفشان بهبود تعاملات، رفتارها، دانش، باورها، نگرش‌ها یا شیوه‌های والدین با فرزندانشان برای بهبود رشد کودک بود؛
با استفاده از طراحی مطالعه تصادفی کنترل‌شده ارزیابی شده بودند؛
کودکان و والدینشان را در دوران اولیه کودکی (از بارداری تا سه‌سالگی) هدف قرار داده بودند و حداقل یک نتیجه مربوط به رشد کودک پس از اتمام مداخله (یا بلافاصله پس از آن) اندازه‌گیری شده بود. در این مطالعه، والدین به‌طور کلی شامل سرپرست قانونی، والدین بیولوژیک یا مراقب بزرگسالی است که مسئولیت رفاه کودک را بر عهده دارند. مطالعاتی که معیارهای زیر را داشتند کنار گذاشته شدند:
مداخله تربیتی مرتبطی که بر ترویج رشد کودک تمرکز نداشت؛
طراحی مطالعه غیرتصادفی؛
هدف‌گذاری جمعیتی از کودکانی که به‌طور متوسط بیش از ۳۶ ماه سن داشتند؛
هدف‌گذاری جمعیتی از کودکان یا والدینی که بیماری یا ناتوانی تشخیص داده شده داشتند / یا اندازه‌گیری نکردن حداقل یک نتیجه رشد کودک.
عناوین و چکیده‌های تمام مقالات شناسایی‌شده از سوی حداقل دو ناظر (EF و JJ و تیمی از دستیاران پژوهشی) به‌صورت مستقل بررسی شدند. اگر بررسی عنوان و چکیده برای تعیین صلاحیت کافی نبود، متن کامل مقاله بررسی شد. هرگونه اختلاف نظر بین دو ناظر در مورد صلاحیت یک مطالعه با بحث بین ناظرها و در صورت نیاز با مشورت نویسنده دیگر (AKY) حل شد تا توافق حاصل شود. نتایج اصلی شامل شش حوزه رشد کودک بودند: رشد شناختی، زبانی، حرکتی، اجتماعی-عاطفی، مشکلات رفتاری و دلبستگی. این حوزه‌های نتایج رشد کودک در کارهای قبلی مورد توجه قرار گرفته‌اند، به‌طور متداول در زمینه‌های جهانی اندازه‌گیری شده‌اند و هر کدام جنبه‌هایی از رشد کودک در سه سال اول زندگی هستند. علاوه بر این، هر یک از این حوزه‌های نتایج رشد کودک دارای اعتبار پیش‌بینی‌کننده برای دستاوردها، عملکرد و نتایج بعدی کودک هستند. معیارهای مرتبط با ناتوانی‌های رشدی مانند اوتیسم یا ADHD به‌عنوان نتایج رشد کودک در نظر گرفته نشدند. نتایج فرعی شامل چهار معیار مرتبط با تربیت فرزند بودند: دانش والدین، شیوه‌های تربیتی، تعاملات والد-کودک و علائم افسردگی والدین. هر یک از نتایج اصلی و فرعی در مدل‌های جداگانه بررسی شدند. نویسندگان از یک مدل فراتحلیل با برآورد واریانس قوی استفاده کردند تا اندازه‌گیری‌های متعدد هر مطالعه در هر حوزه نتیجه را در نظر بگیرند. تحلیل‌های تعدیل‌کننده روی تمام نتایج با استفاده از مدل‌های فراتحلیل رگرسیون اثرات تصادفی انجام شد تا منابع احتمالی ناهمگنی در اثر میانگین را براساس ویژگی‌های از پیش تعیین‌شده نمونه بررسی کند. این ویژگی‌ها شامل سطح درآمد کشور (کشورهای با درآمد کم یا متوسط (LMICs) یا کشورهای با درآمد بالا (HICs))؛ میانگین سن کودک در شروع مطالعه، اینکه آیا مداخله تربیتی شامل مولفه‌ای برای بهبود مراقبت‌های پاسخگو بود یا خیر، مدت‌زمان مداخله، نحوه ارائه (فردی، گروهی یا هر دو)، مکان (خانه، جامعه، کلینیک یا ترکیبی) و امتیاز کیفیت مطالعه بودند. کیفیت مطالعات با استفاده از ابزار ارزیابی ریسک سوگیری کوکران برای کارآزمایی‌های کنترل‌شده تصادفی (RCTs) ارزیابی شد. مطالعات به‌عنوان دارای ریسک پایین، نامشخص یا بالا ارزیابی شدند. برای متغیرهای تعدیل‌کننده پیوسته، متغیرهایی برای سن کودک در شروع مطالعه و مدت‌زمان مداخله ایجاد شد و کیفیت مطالعه نیز بر اساس میانگین تقسیم‌بندی شد. مجموعاً ۱۱۹۰۶ مقاله منحصربه‌فرد از پایگاه داده الکترونیکی شناسایی شد. چهارده مقاله اضافی از ارجاعات مقاله و تخصص‌های موضوعی شناسایی شد. مجموعاً ۱۱۵۸۰ مقاله بر اساس بررسی عنوان و چکیده حذف شدند. متن کامل ۳۴۰ مقاله باقی‌مانده مورد بررسی قرار گرفت و ۲۲۹ مقاله به‌دلیل عدم تطابق با معیارهای تعیین‌شده حذف شدند. مجموعه نهایی شامل ۱۱۱ مقاله بود که نمایانگر ۱۰۲ کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی (RCT) است.
تحلیل نتایج
به باور نویسندگان، این بزرگ‌ترین و جامع‌ترین مرور سیستماتیک و فراتحلیل است که ۱۰۲ مداخله تربیتی را که در دوران کودکی زودهنگام در ۳۲ کشور ارائه شده‌اند، تجزیه و تحلیل کرده و تاثیر آنها را بر مجموعه وسیعی از نتایج توسعه و مراقبت از کودک تخمین زده است. یافته‌ها نشان می‌دهد که مداخلات تربیتی در سه سال اول زندگی، رشد شناختی، زبانی، حرکتی و اجتماعی-عاطفی کودک را بهبود بخشیدند و مشکلات رفتاری را کاهش دادند. این مداخلات همچنین دانش والدین، شیوه‌های والدگری و تعاملات والد-کودک را بهبود دادند؛ با این حال، تاثیر معناداری بر کاهش علائم افسردگی والدین نداشتند. این یافته‌ها شواهد قبلی را در چند جنبه کلیدی گسترش می‌دهند. اول اینکه، برای بهبود موثر رشد اجتماعی-عاطفی کودک و کاهش مشکلات رفتاری، مداخلات نیاز به محتوای آموزشی مبتنی بر شواهد و استراتژی‌هایی دارند که بر اساس نظریه یادگیری اجتماعی بنا شده‌اند. با این حال، بیشتر برنامه‌های تربیتی برای رشد اجتماعی-عاطفی و رفتاری تاکنون معمولاً برای کودکان پیش‌دبستانی طراحی شده‌اند نه کودکان در سال‌های اولیه زندگی. مدل‌های مداخله جدید لازم است تا به‌طور موثرتری رشد اجتماعی-عاطفی و رفتاری زودهنگام را بهبود بخشند، به‌ویژه برای کودکان در دوران نوزادی و سال‌های اولیه زندگی. دوم، این مطالعه تاثیرات مداخلات تربیتی را بر والدین تحلیل کرده است و بهبودهایی در دانش والدین، شیوه‌های والدگری و تعاملات والد-کودک یافت شد. با‌این‌حال، ۴۰ درصد از مطالعاتی که بهبود ECD را هدف قرار داده بودند، هیچ نتیجه‌ای در مورد والدگری اندازه‌گیری نکردند. با توجه به اینکه تمرکز اصلی مداخلات تربیتی حمایت از والدین و بهبود محیط مراقبت است، اندازه‌گیری والدگری به‌عنوان روشی برای درک تاثیر مداخلات بر ECD حیاتی است. تحلیل‌های بیشتری نیاز است تا نظریه‌های تغییر برنامه را به‌طور تجربی تایید کرده و مکانیسم‌های کلیدی مراقبتی که برنامه‌های تربیتی بهبود نتایج ECD را به همراه دارند، شناسایی کنند. سوم، تحلیل‌ها نشان داد که مداخلات تربیتی تاثیرات بیشتری در کشورهای با درآمد کم و متوسط در مقایسه با کشورهای با درآمد بالا برای بهبود رشد شناختی، زبانی و حرکتی کودک و شیوه‌های والدگری داشتند. والدین و کودکان در کشورهای با درآمد پایین و متوسط، بیشتر در معرض عوامل ریسکی مانند آموزش پایین والدین، سوءتغذیه و فرصت‌های یادگیری کم قرار دارند. بنابراین، حمایت از والدین با درآمدهای پایین می‌تواند مفیدتر باشد.
چرا این مطالعه انجام شد؟
مداخلات تربیتی به‌عنوان یک راهبرد کلیدی برای بهبود نتایج رشد اولیه کودک (ECD) مطرح شده‌اند. اگرچه مرورهایی درباره اثربخشی مداخلات تربیتی برای بهبود نتایج ECD وجود دارد، مرورهای قبلی تنها بر برخی از انواع خاص مداخلات تربیتی تمرکز کرده‌اند، تنها یک جنبه از نتایج ECD را بررسی کرده‌اند یا شامل مطالعاتی فقط از کشورهای با درآمد کم و متوسط بوده‌اند و تنوع درمان‌ها و عوامل تاثیرگذار بالقوه را به‌طور کافی بررسی نکرده‌اند.
محققان چه کاری انجام دادند و چه چیزی یافتند؟
پژوهشگران یک بررسی سیستماتیک و فراتحلیل بر روی ۱۰۲ کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده انجام دادند که مداخلات تربیتی را برای کودکان در سه سال اول زندگی در ۳۳ کشور بررسی کرده بودند. یافته‌ها نشان می‌دهد که مداخلات تربیتی باعث بهبود رشد شناختی، زبانی، حرکتی، اجتماعی-عاطفی و دلبستگی کودک شده و مشکلات رفتاری را کاهش داده‌اند. همچنین این مداخلات دانش والدین، شیوه‌های والدگری و تعاملات والد-کودک را بهبود بخشیده‌اند. اما تاثیر معناداری بر کاهش علائم افسردگی والدین نداشتند. همچنین نتایج نشان داد که مداخلات تربیتی تاثیرات بیشتری بر رشد شناختی، زبانی و حرکتی کودک و شیوه‌های والدگری در کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs) نسبت به کشورهای با درآمد بالا (HICs) داشتند (به‌عنوان مثال، تاثیر بر رشد شناختی در LMICs سه برابر بیشتر از HICs بود.) مداخلات تربیتی که شامل محتوای مراقبت پاسخگو بودند، تاثیرات بیشتری بر رشد شناختی کودک، دانش والدین، شیوه‌های والدگری و تعاملات والد-کودک داشتند (به‌عنوان مثال، تاثیر بر شیوه‌های والدگری در برنامه‌های با محتوای مراقبت پاسخگو تقریباً چهار برابر بیشتر بود). تفاوت‌های زیادی در محتوای برنامه‌ها و ویژگی‌های اجرایی مطالعات مختلف یافت شد و ناهمگونی قابلتوجهی در اندازه‌های اثر ترکیبی برای تقریباً تمام نتایج ارزیابی‌شده مشاهده شد.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
این مطالعه بزرگ‌ترین و جامع‌ترین بررسی سیستماتیک و فراتحلیلی جهانی است که اثربخشی مداخلات تربیتی در سه سال اول زندگی را بر طیف گسترده‌ای از نتایج رشد اولیه کودک و نتایج مربوط به والدین نشان می‌دهد. برنامه‌های والدگری در سطح جهانی برای تقویت روابط والد-کودک و ارتقای رشد سالم کودکان در سال‌های ابتدایی زندگی ضروری هستند. تحقیقات آینده باید به بررسی تنوع مشاهده‌شده در اجزای برنامه‌ها و ویژگی‌های اجرایی مداخلات تربیتی بپردازد و ارتباط آنها را با نتایج بررسی کند تا اثربخشی بیشتر و گسترش مداخلات تربیتی برای رشد اولیه کودک را ممکن کند. این مطالعه نشان داد که مداخلات تربیتی اثرات مثبتی بر رشد شناختی، زبانی، حرکتی و اجتماعی-عاطفی کودک، دلبستگی و کاهش مشکلات رفتاری داشت. همچنین، دانش والدین، شیوه‌های والدگری و تعاملات بین والدین و کودکان نیز بهبود یافت. با این حال، کاهش معناداری در علائم افسردگی والدین مشاهده نشد. تحلیل‌های بیشتر نشان داد که مداخلات در کشورهای کم‌درآمد و متوسط نسبت به کشورهای پردرآمد اثرات بیشتری بر رشد کودک و شیوه‌های والدگری داشتند. برنامه‌هایی که بر مراقبت پاسخگو تمرکز داشتند نیز نتایج بهتری در رشد کودک و تعاملات والد-کودک داشتند. با این حال، هیچ شواهد قطعی از تاثیر سن کودک، مدت زمان مداخله، نحوه اجرا یا محل اجرا بر نتایج یافت نشد. محدودیت‌هایی شامل ناهمگونی نتایج، گزارش ناکافی از جزئیات مداخلات و کیفیت متفاوت مطالعات در بررسی‌ها وجود داشت.
