طاعون افیون

سوءمصرف مواد مخدر جزو 10 علل اصلی مرگ‌ومیر در آمریکاست. در سال 2019 قربانیان سوءمصرف مواد مخدر در این کشور 6 /21 مرگ در هر 100 هزار نفر بود. برای درک بهتر، این رقم با نرخ 9 /12 بیماری کلیوی، 2 /14 خودکشی، 7 /14 آنفلوآنزا، 6 /21 دیابت و 5 /161 بیماری قلبی (شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر در آمریکا) قابل مقایسه است. پیش از سال 2015 عمده مرگ‌ومیرها سوءمصرف مواد مخدر در آمریکا، مربوط به استعمال بیش از حد مخدرهای نسخه‌های پزشکی بود. اما بعد منشأ تصنعی جای آن را گرفت، به‌خصوص مخدر قوی فنتانیل. مطابق با انتظارات، نرخ مرگ‌ومیر سوءمصرف مواد در میان افراد بدون تحصیلات دانشگاهی در مقایسه با دانشگاه‌رفته‌ها بسیار بیشتر است. افزایش مرگ‌ومیر ناشی از مصرف مواد تصنعی نیز در میان گروه نخست چشمگیرتر است. جالب توجه است که این اولین همه‌گیری اعتیاد در ایالات ‌متحده نیست. در سال 1804 میلادی، سِرتونر، شیمیدان آلمانی، اولین‌بار مورفین را از تریاک مشتق گرفت. در اواخر قرن 19 میلادی تریاک و مورفین به‌طور گسترده در آمریکا موجود شد. در طی جنگ داخلی آمریکا از مورفین به منظور تسکین درد سربازان مجروح استفاده می‌شد. با بهره‌گیری از داده‌های نظرسنجی از داروسازان و پزشکان پیرامون بیمارانی که به درمانگاه‌های آنها مراجعه می‌کردند و اطلاعاتی دقیقی که از واردات و چگونگی مصرف مواد داشتند، کورت‌رایت در سال 2001 برآورد کرد که نرخ معتادان آمریکا از 72 /0 نفر در هر هزار نفر در سال 1842، به بیش از 59 /4 نفر در دهه 1890 افزایش یافت. ریشه اصلی اعتیاد به مورفین در اواخر قرن نوزدهم آمریکا، نسخه پزشکان بود. غالب گروه جمعیت معتادان را نیز مردان سفیدپوستِ متاهلِ طبقات متوسط به بالای اقتصادی با میانگین سن 37 سال تشکیل می‌دادند. در حالی که تجویز اصلی مورفین مربوط به طیف گسترده‌ای از بیماری‌های مزمن می‌شد، اما برای برخی از چالش‌های سلامتی زنان نیز مورد استفاده قرار می‌گرفت، از قبیل پریشانی‌های ناشی از اضطراب و افسردگی و اختلالات قاعدگی. با توجه به آنکه در آن زمان هنوز وهن استعمال مشروبات الکی برای زنان وجود داشت، بنابراین مورفین برایشان یک جایگزین برای مشروبات به حساب می‌آمد. در سال 1898 نیز هروئین به عنوان تسکین‌دهنده سرفه معرفی شد، و تا اوایل قرن 1900، جمعیت قابل‌توجهی از مردان سفیدپوست حوالی 20 سال معتاد آن شدند. اعتیاد به چنان دردسری در آمریکا تبدیل شد که در سال 1914 کنگره این کشور به منظور جلوگیری از توزیع، قانون مواد مخدر هاریسون را به تصویب رساند. اما عامل همه‌گیری اخیر اعتیاد آمریکا چیست؟ دردهای مزمن و ادامه‌دار کیفیت زندگی را مختل می‌کنند. در دهه 1990 میلادی پزشکان در نگاه خود به موضوع مدیریت درد تجدیدنظر کردند و دیدگاهی شکل گرفت مبنی بر اینکه دکترها در مسیر تجویز داروهای مسکن (نظیر مورفین) هستند. این دیدگاه در یادداشتی که در سال 1990 در مجله علوم آمریکایی زیر عنوان «تراژدی دردهای غیرضروری» به چاپ رسید برجسته شد. رونالد مِلژاک، استاد روانشناسی در آن یادداشت نوشت: «واقعیت این است زمانی که بیماران به منظور تسکین درد، مورفین دریافت می‌کنند، بعید است نسبت اعتیاد به آن داده شود. اعتیاد یک جذبه روانی و هوای نفسانی به مواد است که علائم عدم مصرف نظیر تعریق، پریشانی، درد و تهوع را به دنبال دارد. اعتیاد مربوط به آن بخش از مصرف‌کنندگان مورفین است که ماده را به خاطر آثار روانی -همچون احساس سرخوشی یا تسکین اضطراب‌ها- دریافت می‌کنند.» چشم‌انداز جدیدی نیز به روی شرکت‌های داروسازی گشوده شد. در سال 1996 شرکت پوردو فارما، داروی اوکسی‌کانتین را معرفی و بازاریابی قدرتمندی برای آن کرد. عبارت «اوکسی» به کلمه اوکسی‌کدئین برمی‌گردد که یکی از مُسکن‌های مشتق‌یافته از مواد مخدر است، و عبارت کانتین نیز به معنی ادامه‌دار است. پوردو فارما اصرار داشت این دارو اثرگذاری خود را در یک بازه طولانی آهسته ادامه‌دار نمایان می‌کند و نرخ اعتیاد به آن کمتر از یک درصد است. در این باره سازمان غذا و داروی آمریکا (اف‌دی‌ای) به پوردو فارما اجازه داد تا این ادعا را در کمپین‌های تبلیغاتی خود به اثبات برساند. بر این اساس قرص آن در دسترس همگان قرار گرفت، چه آنهایی که درد داشتند و چه آنهایی که نداشتند. افراد با برداشتن پوشش و خرد کردن قرص، آن را به صورت استنشاق یا انحلال در آب و تزریق استعمال می‌کردند. به‌طور مشابه در خصوص هروئین نیز زمانی که به بازار آمد ادعا می‌شد ایمن و قابل ‌اعتماد، و احتمال اعتیاد به آن پایین است. از حوالی سال 2000 به بعد، تعداد تجویزهای پزشکی مواد مخدر برای هر دو جمعیت دانشگاهیان و غیردانشگاهیان افزایش چشمگیر یافت. در این باره باسوادهای دانشگاه‌نرفته که اغلب ماهیت شغل آنها فیزیکی است با احتمال بیشتری نسبت به همتایان دانشگاه‌دیده خود تجویز داروهای مخدری دریافت می‌کردند. قیمت داروهای مخدر پزشکی نیز از سال 2000 تاکنون کاهشی چشمگیر داشته است. این کاهش را می‌توان به دو عامل نسبت داد. اول، ظهور داروهای مخدر عمومی. دوم، گسترش برنامه‌های اجتماعی نظیر بیمه کمک‌های درمانی که با اعطای یارانه برای خرید داروهای مخدر همراه بوده است. با توجه به اینکه این برنامه‌ها اغلب مختص قشر ضعیف هستند، به نظر می‌رسد غیردانشگاهیان نسبت به دانشگاهیان بیشتر از آنها بهره برده باشند. بر این اساس سهمی از نسخه‌های پزشکی مواد مخدر که هزینه آنها توسط دولت یارانه داده می‌شد از 17 درصد در سال 2001 به 60 درصد در سال 2010 افزایش یافت. البته بخش عمده این مواد مخدر به دست افرادی رسید که برای تسکین درد ناتوانی و بیماری به آن نیاز داشتند. در دوره مشابه، قیمت خیابانی مواد مخدر نیز کاهشی قابل‌توجه یافت. این کاهش نیز ریشه در دو علت داشت: اول، واردات غیرقانونی مواد مخدر تصنعی قدرتمند و ارزان نظیر فنتانیل از چین و سایر کشورها؛ و دوم، خارج شدن داروهای مخدر از مجاری قانونی و رسیدن به بازار سیاه از طریق نسخه‌های جعلی، روابط دوستی و خانوادگی، دزدی و... . افزایش واردات غیرقانونی نیز ناشی از سخت‌گیری‌ها پیرامون نسخه‌پیچی و معرفی قوانین دسترسی به اوکسی‌کانتین بود. به‌طور مشابه، معرفی و شیوع هروئین ارزان در اوایل قرن بیستم به ممنوعیت دود کردن مخدر و تشدید محدودیت‌ها بر مصرف کوکائین مربوط می‌شد. در ادامه این مسیر، امروز مواد مخدر بسیار کم‌هزینه‌تر از سال 2001 است.

در این باره سه اقتصاددان به نام‌های جرمی گرینوود از دانشگاه پنسیلوانیا، کارن کوپکی از بخش تحقیقات فدرال‌رزرو (بانک مرکزی) ایالت آتلانتا آمریکا و نزیح گانر از دانشگاه مستقل بارسلونا در مقاله‌ای که به تازگی (فوریه 2022) در کمیته تحقیقات اقتصادی آمریکا به چاپ رسیده است به بررسی همه‌گیری‌های اعتیاد آمریکا پرداخته‌اند. در مدل این مقاله، عده‌ای مصرف‌کننده مواد مخدر هستند و سایرین نیستند. دو الگوی مصرف مواد مخدر وجود دارد: یک، افرادی که برای لذت مواد مصرف می‌کنند؛ و دو، افرادی که طبق تجویز پزشک برای کاهش درد داروی مخدر دریافت می‌کنند. البته بخشی از گروهی که دچار بیماری هستند ممکن است به سوءمصرف تجویزهای پزشکی دچار شوند. افرادی که سوءمصرف مخدر دارند، چه به خاطر لذت و چه تسکین درد ممکن است در نهایت به اعتیاد گرویده شوند. اعتیاد نیز احتمال مرگ را در پی دارد. البته احتمال اعتیاد و مرگ ناشی از آن وابسته به حد مصرف مواد مخدر است. تصمیم به سوءمصرف مواد در قدم اول، و مقدار مصرف آن در قدم دوم، فرآیندی درون‌زاست. سوءمصرف‌کنندگان و معتادان به مواد مخدر ممکن است تصمیم بگیرند کار کنند یا نکنند. این تصمیم وابسته به چگونگی اثرگذاری مواد مخدر بر آنهاست، اثرگذاری‌ای که بسته به هر فرد می‌تواند متفاوت باشد. از طرفی این تصمیمات به نگرش و تمایلات فرد به استفاده از مواد مخدر، سطح درآمد، رنج بردن از درد، احتمال اعتیاد به و مرگ‌و‌میر از مواد و قیمت خیابانی مواد بستگی دارد. یک فرد تصمیمات خود را با آگاهی به احتمال بیکار شدن، معتاد شدن و حتی مرگ می‌گیرد. مدل مقاله با آمارهای مصرف مواد مخدر در آمریکا کالیبره شده است. برای هر دو گروهِ دانشگاه‌رفته‌ها و غیردانشگاهیان نیز این کار صورت گرفته است. آمارهای به‌دست‌آمده از «نظرسنجی چندوجهی مخارج درمانی» و «نظرسنجی ملی سلامت و مصرف دارو» به منظور دسته‌بندی تعداد افراد پاک، مصرف‌کنندگان پزشکی، سوءمصرف‌کنندگان و معتادان مورد استفاده قرار می‌گیرد. سهمی از جمعیت سوءمصرف‌کننده و معتاد که بیکار هستند نیز اندازه‌گیری می‌شود. به علاوه اطلاعات مربوط به قیمت مواد مخدر دارویی و مواد مخدر در بازار سیاه جمع‌آوری شده است. یکی از اصلی‌ترین گام‌ها در کالیبره کردن مدل، برآورد زنجیره مارکوف برای جمعیت دانشگاهیان و غیردانشگاهیان است. زنجیره مارکوف برخی موارد را مشخص می‌کند از قبیل احتمال سوءمصرف افراد پاک یا افرادی که مصرف پزشکی دارند، احتمال معتاد شدنِ سوءمصرف‌کنندگان و احتمال مرگ افراد معتاد. بنابراین خروجی مدل با نتایج به‌دست‌آمده از زنجیره مارکوف تطبیق داده می‌شود. در نهایت با بهره‌گیری از مدل کالیبره‌شده، عوامل اصلی همه‌گیری اخیر اعتیاد به مواد مخدر در آمریکا شناسایی می‌شود. به‌طور خلاصه از منظر مدل، دو عامل کلیدی نقش دارد. عامل اول، کاهش قیمت مواد مخدر در هر دو بازار قانونی و بازارهای سیاه که با آثار چشمگیر نیز همراه است. عامل دوم، افزایش دوز داروی تجویزی توسط پزشکان. آثار عامل دوم نیز قابل‌ توجه است. البته این واقعیت که پزشکان، بیماران دچار درد خود را برای مدت‌های طولانی تحت درمان مواد مخدر نگه داشته‌اند چندان تاثیر نداشته است. در نهایت تحلیلی پیرامون اثرگذاری مداخلات پزشکی بر کاهش احتمال معتاد شدن یا مرگ ناشی از مصرف بیش از حد مواد مخدر صورت می‌گیرد. طبق نتایج، این مداخلات ممکن است به افزایش تعداد مصرف‌کنندگان مواد مخدر منجر شود. به‌ علاوه در تلاش برای کاهش احتمال به معتاد شدن، این مداخلات از طریق افزایش تعداد مصرف‌کنندگان، احتمال مرگ ناشی از مواد مخدر را افزایش می‌دهد.

کلام آخر

در این مختصر، مقاله‌ای از تاریخچه استفاده از مواد مخدر در آمریکا ارائه شد. به ادعای این مقاله، در آمریکا همواره مصرف افیون وجود داشته است. حتی گفته می‌شود بنجامین فرانکلین، از بنیانگذاران ایالت ‌متحده که عکسش روی 100‌دلاری‌های امروز نقش بسته، نیز معتاد به مواد مخدر بود. در ابتدای قرن بیستم میلادی، معتادان به دو دسته تقسیم می‌شدند: معتادان پزشکی داروهای مخدرمحور به‌خصوص مورفین، و معتادان غیرپزشکی که مواد مخدر را دود می‌کردند. در سال 1909، به واسطه «قانون ممنوعیت کشیدن مواد مخدر» دود کردن مواد در آمریکا ممنوع شد. به‌علاوه، در اواخر قرن بیستم پزشکان به ماهیت اعتیادآور مورفین پی بردند و در تجویز آن به بیماران محتاط‌تر شدند. با این حال داروی مخدر دیگری به بازار آمد که جایگزین تمام انواع مواد مخدر بود. در ادامه «قانون مواد مخدر هاریسون 1914» تجویز و توزیع قانونی مواد مخدر را در چارچوب مقررات درآورد و مالیات بر آن معرفی کرد. نتیجه اجرای این قانون، دستگیری حدود 25 هزار پزشک به خاطر تجویز مواد مخدر برای معتادان بود. به دنبال این تحولات، واردات هروئین که به نسبت ارزان‌تر و قوی‌تر بود رواج یافت. دولت آمریکا تلاش کرد با تصویب «قانون ضد‌هروئین» در سال 1924 جلوی چالش‌ها بایستد. با این حال همه‌گیری هروئین در دهه‌های 1960 و 1970 گریبان جامعه آمریکا را گرفت. در پی آن در سال 1973 «سازمان مبارزه با مواد مخدر» (دی‌ای‌ای) تاسیس شد. تا اواخر دهه 1970 شاید بالغ بر 634 هزار معتاد به هروئین وجود داشت که معادل 09 /3 معتاد در هر یک هزار نفر است. این نرخ با تعداد 59 /4 معتاد به مورفین در هر یک هزار نفر در اوایل قرن پیش مقایسه می‌شود. با تغییر تمایلات به سوی کوکائین و ماریجوانا، همه‌گیری هروئین به تدریج فروکش کرد. طی دهه 1980 قیمت کوکائین به‌طور چشمگیر کاهش یافت، تا جایی که در سال 1987 قیمت آن یک‌ششم قیمت‌های سال 1980 شد. در دهه 1990، پزشکان به منظور تسکین درد بیماران به تجویز داروهای پایه مخدر نظیر اوکسی‌کانتین رو آوردند. طولی نکشید که مشخص شد اوکسی‌کانتین هم اعتیادآور است. در این رابطه کنترل‌هایی بر تجویز مسکن‌های مخدرمحور به اجرا درآمد. مشابه مورد هروئین، این امر مجدد به واردات غیرقانونی فنتانیل، مخدر ارزان و قدرتمند، منجر شد. بر این اساس به نظر می‌رسد روابطی میان ممنوعیت‌ها و همه‌گیری‌های مواد مخدر وجود دارد. به موجب هجدهمین متمم قانون اساسی آمریکا تولید، فروش و جابه‌جایی مشروبات الکلی قوی ممنوع شد. این قانون در ژانویه 1920 به اجرا درآمد، اما در متمم بیست‌ویکم در دسامبر 1933 لغو شد. به دنبال اجرای قانون مذکور مصرف الکل نسبت به پیش از اجرای قانون، 20 تا 40 درصد کاهش یافت. اما در زمان لغو این محدودیت، مصرف الکل نسبت به پیش از اجرای قانون 60 تا 70 درصد افزایش یافته بود! این اتفاق عمدتاً ناشی از شکل‌گیری بازار سیاه بود. داستان بازار سیاه برای هروئین هم همین است، بازاری که پس از قوانین ممنوعه مواد مخدر ظهور کرد. در طی ممنوعیت فوق‌الذکر، اقتصاد زیرزمینی رو به بازار مشروبات الکلی قدرتمند آورد که حاشیه سود بسیار بالایی داشت. طبق گزارش‌ها مشروبات قاچاق 150 درصد قدرتمند از زمان قانونی بودن آن شدند. بسیاری از آنها نیز از الکل صنعتی تولید می‌شدند. بر این اساس دولت آمریکا دستور به تغییر ساختار الکل صنعتی داد، با اضافه کردن افزودنی‌های کشنده‌ای همچون متیل الکل. در حالی که قاچاقچیان از شیمیدانان برای خنثی‌سازی این مواد سمی کمک گرفتند، اما همچنان تولیدات آنها دربردارنده آلودگی بود.  طبق آمارها، مرگ ناشی از مشروبات الکلی طی قانون ممنوعیت افزایش یافت و پس از آن شتاب فزاینده گرفت؛ از 2 /2 مرگ در هر 100 هزار نفر در سال 1919 به 9 /3 مرگ در سال 1929. علت هم تولید مشروبات قدرتمند و آلوده‌تر در بازار سیاه بود، عاملی که برای بازارهای سیاه امروز مواد مخدر هم صادق است. در تحلیل همه‌گیری مواد مخدر، مدل مقاله دو ریشه برای سوءمصرف مواد متصور است. برخی افراد فقط برای لذت و گروهی دیگر در حالی که در ابتدا برای تسکین درد، داروهای مخدر مصرف می‌کنند، اما در ادامه به آن معتاد می‌شوند. نتیجه این اعتیاد ممکن است مرگ باشد. البته احتمال اعتیاد به و مرگ ناشی از مواد مخدر بستگی به حد مصرف آن دارد، که آن هم تصمیمی متغیر و وابسته به عوامل مختلف است. طبق برآوردهای مدل مقاله، اصلی‌ترین عامل همه‌گیری اخیر مواد مخدر در آمریکا عبارت است از: کاهش چشمگیر قیمت هر دو دسته مواد مخدر دارویی و غیرقانونی، و همچنین افزایش دوز مسکن‌های مخدری توسط پزشکان. البته گفتنی است تداوم درمان بیماران دچار درد با تجویز داروهای مخدری چندان نقش ندارد. در نهایت نتایج برآوردها حاکی از آن است که مداخلات پزشکی به امید کاهش احتمال اعتیاد و مرگ ناشی از مواد مخدر، به‌طور عکس به افزایش تعداد سوءمصرف‌کنندگان مواد مخدر منجر می‌شود، امری که پیامداً می‌تواند خطر افزایش مرگ‌ومیر را به دنبال داشته باشد.