سال‌های سرنوشت‌ساز
نقش والدین در ارتقای رشد اولیه کودک چیست؟
عموماً اولین کسانی که فرد تازه به این دنیاآمده با آنها در ارتباط است، والدین -مادر و پدر- هستند. بیشترین نقش را هم در تربیت و هدایت کودکان والدین دارند. رابطه مسئولانه والدین با کودکان و نقش‌آفرینی درست آنها در سال‌های نخست کودکی برای تربیت و رشد و شکوفایی فرزندان حیاتی است. در سطح جهانی حدود 250 میلیون کودک زیر پنج سال (43 درصد از این گروه سنی) هستند که در خطر دست نیافتن به پتانسیل‌های مهارتی سنین کودکی خود قرار دارند، عمدتاً به خاطر مخاطرات تغذیه‌ای، بهداشتی و روحی و روانی. در این زمینه نقش‌آفرینی امیدآفرین والدین به‌خصوص در سه سال نخست زندگی کودکان بسیار اهمیت دارد، دوره‌ای که مغز و عقل در حال رشد کودکان بیشترین حساسیت را نسبت به تجارب و محیط اطراف نشان می‌دهد.
در حالی که انواع مختلف مداخلات فرزندپروری (تعلیم و تربیت فرزندان) شامل تغذیه‌ای و بهداشت و سلامت می‌تواند به رشد فیزیکی فرزندان کمک کند، مطالعات اخیر نشان می‌دهد آن دسته از مداخلاتی که به‌طور مستقیم یادگیری دوران کودکی را بهبود می‌دهند یا روابط میان کودکان و والدین را تقویت می‌کنند، تاثیر بیشتر و بهتری در بهبود و شکوفایی مهارت‌های شناختی، زبانی، حرکتی و اجتماعی آنان دارند. مداخله در فرزندپروری، برنامه‌های اجتماعی-رفتاری هستند که با هدف بهبود دانش، آگاهی، تجارب، رفتار و مهارت‌های افرادی که مسئولیت تربیت فرزندان را بر عهده دارند (عموماً والدین و به‌خصوص مادر) طراحی و سیاست‌گذاری می‌شوند، برنامه‌هایی که در نهایت به ارتقای رشد و پیشرفت کودکان در سنین خردسالی منجر می‌شوند، و به‌علاوه آثار مثبتی نیز برای والدین به همراه دارند.
مداخله در شیوه فرزندپروری والدین می‌تواند طیف مختلفی از اقدامات را شامل شود، اقداماتی که تمرکزشان روی مخاطرات، رفتارها و ابعاد مختلف روابط میان فرزندان و والدین است. از جمله این مداخلات می‌توان به آنهایی اشاره کرد که روی انگیزش، کتاب‌خوانی مشترک، دلبستگی و حساسیت والدین، مدیریت رفتار، نظم‌دهی مثبت و ممانعت از سوءرفتار و سلامت روانی والدین تمرکز دارند. مطالعات نشان می‌دهند این انواع مختلف مداخلات در فرزندپروری منافع فراوانی برای طیف مختلفی از کودکان -به‌خصوص در سال‌های نخست کودکی- به همراه دارند.
به‌رغم افزایش چشمگیری که در دو دهه اخیر در اجرا و کیفیت مداخلات فرزندپروری در سطح جهانی اتفاق افتاده، تاکنون مطالعه جامعی در مورد ارزیابی این برنامه‌ها انجام نگرفته است. یکی از تازه‌ترین و مرتبط‌ترین مطالعاتی را که سعی داشته مداخلات فرزندپروری طی سنین خردسالی کودکان را مورد ارزیابی قرار دهد، بریتو و همکارانش به عنوان بخشی از گزارش مجله پزشکی 2017 (The Lancet 2017) آمریکا انجام داده‌اند. یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد مداخلات فرزندپروری، منافع اندک تا متوسط معناداری روی مهارت‌های شناختی، تحرکی و رشد احساسات اجتماعی کودکان دارد. البته تجزیه‌وتحلیل‌های این یافته بر مبنای بررسی سه مطالعه‌ای است که در سال‌های 2014 و 2015 انجام گرفتند، مطالعاتی که هدفشان تنها به معیارهایی محدود از رشد کودکان معطوف بود و تنها برای کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط صورت گرفت. یکی دیگر از مطالعات مرتبط را سه اقتصاددان به نام‌های جئونگ، پیتچیک و یوسفزای در سال 2017 به منظور ارزیابی کارآمدی برنامه‌های مداخله در روش‌های فرزندپروری طی سه سال نخست زندگی کودکان روی معیارهای مربوط به والدین انجام دادند. در این مطالعه آنها به این نتیجه رسیدند که این مداخلات با آثار مثبت متوسط تا زیادی روی دانش مادرانه، تجارب فرزندپروری و تعامل میان مادران و فرزندان همراه است. در این رابطه هیچ اثرگذاری معناداری روی کاهش علائم افسردگی مادران مشاهده نشد. این مطالعه هم محدودیت‌هایی داشت، از قبیل اینکه متغیرهای هدف آنها تنها محدود به والدین می‌شد و معیارهای رشد فرزندان در آن در نظر گرفته نشده و اینکه فقط برای کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط انجام شده است.
در حالی که این مطالعه و سایر مطالعات مروری این حوزه روی آثار مثبت مداخلات فرزندپروری تاکید دارند، اما به نظر می‌رسد به یک مطالعه جامع که به درک ما از کارایی مداخلات فرزندپروری در سال‌های نخست کودکی که قابلیت تعمیم‌پذیری به سایر موارد را دارد بهبود می‌بخشد، نیاز است. به علاوه تاکنون توجه چندانی به ویژگی‌های اجرایی این مداخلات نشده است. با توجه به تنوع محیطی و جمعیتی که برنامه‌های فرزندپروری در آنها به اجرا درآمده‌اند، باید بررسی کرد که آیا مولفه‌های اجرایی این برنامه‌ها با اثرپذیری و کارآمدی آنها در ارتباط است یا خیر.
در این‌باره پنج دانشمند به نام‌های جاشوا جئونگ، امیلی فرانچت، کلاریا راموس اولیوریا، کریما رحمانی و آیشا یوسفزای از مدرسه سلامت عمومی تی. اچ. چان دانشگاه هاروارد به تازگی (سال 2021) اقدام به انجام مطالعه‌ای جامع در این زمینه کرده‌اند. این مقاله که در مجله «پلوس مدیسین» (PLOS MEDICINE) به چاپ رسیده است بر مطالعاتی که در سطح جهانی در زمینه کارایی برنامه‌های مداخلات فرزندپروری در سه سال نخست خردسالی انجام گرفته است با در نظر گرفتن هر دو معیار رشد کودکان و والدین تمرکز دارد. در این مقاله سعی شده است با اقدامات زیر مطالعات مروری گذشته به‌روزرسانی و بسط داده شوند: نخست تعریفی فراگیر از مداخلات فرزندپروری ارائه می‌شود، با تمرکز بر این نکته که هدف از این مداخلات، بهبود هر‌چه بیشتر تعاملات، دانش، باورها، رفتارها و تجارب والدین در ارتباط با فرزندان به منظور تربیت و رشد و شکوفایی فرزندان است؛ دوم، تمرکز روی مداخلاتی است که هر دو گروه والدین و فرزندان را در سه سال نخست کودکی هدف قرار می‌دهند؛ سوم، طیف وسیعی از معیارهای رشد فرزندان و والدین مدنظر قرار می‌گیرند؛ و چهارم، هر سه دسته‌بندی کشورهای کم‌درآمد، با درآمد متوسط و پردرآمد را شامل شده‌اند. هدف نخست مقاله این است که کارایی و اثرگذاری مداخلات انجام‌گرفته روی تربیت و رشد هر دو گروه کودکان و والدین ارزیابی شود. در گام بعد این موضوع مورد بررسی قرار می‌گیرد که آیا این اثرگذاری در میان کشورها، سنین، محیط‌ها و شرایط مختلف متفاوت است یا خیر.
روش مطالعه
در گام نخست این مطالعه مروری و تجزیه‌وتحلیل کلان پژوهشی، ابتدا باید مقالاتی که در زمینه مداخلات فرزندپروری انجام گرفته‌اند، جست‌وجو و انتخاب شوند. در این زمینه از شش پایگاه اطلاعاتی کتاب‌شناسی الکترونیک (MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL ,Web of Science, and Global Health Library) به منظور شناسایی مقالاتی که از آغاز شکل‌گیری این پایگاه‌ها تا اواخر سال 2020 در آنها موجود بود استفاده شده است.
در مجموع 11 هزار و 906 مقاله منحصربه‌فرد از جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی شناسایی شد. با مرور عناوین و چکیده این مطالعات بسیاری حائز شرایط شناخته نشده و 340 مورد باقی ماندند. از این تعداد نیز با مطالعه کامل متن آنها از سوی متخصصان عمدتاً فراگیری آنها رد شد و در نهایت 102 مقاله مرتبط و فراگیر در زمینه مداخلات فرزندپروری که از روش آزمایش تصادفی کنترل‌شده منحصربه‌فرد استفاده کردند، انتخاب شدند. این مقالات در مجموع مداخلات فرزندپروری در 33 کشور را مورد ارزیابی قرار داده‌اند. عمده این برنامه‌های آزمایشی-مطالعاتی در گروه کشورهای با درآمد بالا انجام گرفتند (61 برنامه مداخله‌ای در 14 کشور). این تعداد را می‌توان با 41 برنامه در 19 کشور کم‌درآمد و با درآمد متوسط مقایسه کرد. در این میان پرتکرارترین کشورها در زمینه انجام مداخلات فرزندپروری عبارت‌اند از آمریکا (40 مورد)، بنگلادش (8)، جامائیکا (6) و هند (5). تاریخ انتشار این مقاله بین سال‌های 1974 تا 2020 است. اندازه نمونه مورد آزمایش این مقالات نیز از 32 تا 33 هزار و 202 نفر متغیر است. میانگین سنی کودکان در زمان انجام مداخلات نیز متغیر است: 16 مورد (16 درصد) در زمانی انجام گرفتند که مادران باردار بودند، 30 مورد (29 درصد) زمانی بود که فرزندان کمتر از سه ماه سن داشتند، 24 مورد (25 درصد) در زمان 3 تا 12ماهگی فرزندان بود و 32 مورد (31 درصد) هم زمانی انجام شدند که فرزندان به‌طور میانگین بیش از 12 ماه داشتند. مدت زمان مداخلات هم از مختصر یک ماه تا کل دوره خردسالی پنج سال نخست فرزندان تفاوت دارد. می‌توان گفت تقریباً تمرکز تمامی مداخلات فرزندپروری روی مادران است (93 درصد) و تنها هفت درصد از آنها پدران را نیز مشارکت داده‌اند.
از مجموع 102 مداخله فرزندپروری انجام‌گرفته، 70 مورد (69 درصد) از یک مولفه پاسخگویی با هدف بهبود تعاملات میان والدین و فرزندان استفاده کردند. از این 70 مورد، در 37تا (53 درصد) فردی به عنوان مربی، روابط و تعاملات میان والدین و فرزندان را به صورت زنده رصد کرده یا از آنها فیلم ضبط می‌کرد تا با ارائه بازخورد، حساسیت و مسئولیت‌پذیری والدین را در زمینه ارتباطات، بازی، مطالعه و تغذیه بهبود ببخشد. در 33 مورد دیگر این مداخلات (47 درصد) به صورت عمومی سعی می‌شد کیفیت تعاملات میان والدین و فرزندان از طریق راهنمایی، نمایش یا تشویق والدین به انجام تمرین در جلسات یا به صورت شخصی بهبود یابد. باقی 32 برنامه از کل 102 مداخله انجام‌شده (31 درصد)، شامل این نوع مولفه پاسخگویی نیستند. در این برنامه‌ها عموماً سعی می‌شد با دادن اطلاعات و راهنمایی در مورد رشد فرزندان و شیوه‌های فرزندپروری از والدین حمایت شود.
در برنامه‌های آموزش فرزندپروری از شیوه‌های مختلفی برای ارتباط با مخاطبان استفاده شد: 58 مورد از مداخلات (57 درصد) به صورت مستقیم با والدین و خانوارها در ارتباط بودند، 13 مورد بر مبنای کار گروهی و 31 مورد هم به صورت ترکیبی از فردی و گروهی بودند. همچنین 47 مداخله (46 درصد) به صورت حضور در خانه‌ها انجام گرفت، 11 مورد در فضای کلینیک یا بیمارستان بود، 11 مورد در فضای عمومی و 31 مورد هم به صورت ترکیبی از این روش‌ها بود. یک برنامه هم به‌طور مجازی انجام گرفت.
نتایج
پس از انتخاب مقالات، معیارهایی که در مقالات به منظور ارزیابی رشد و بهبود عملکرد کودکان و والدین در آنها مورد استفاده قرار گرفت شناسایی شدند. بر این اساس شش معیار کلی شناسایی‌شده در زمینه تربیت و رشد کودکان عبارت‌اند از: مهارت‌های شناختی، مهارت‌های زبانی، حرکتی، رشد احساسات اجتماعی، مشکلات رفتاری و دلبستگی‌ها. هر یک از این معیارها، ابعاد منحصربه‌فردی از رشد کودکان را در سه سال نخست زندگی نمایان می‌کنند. دسته دوم معیارها مربوط به والدین است که چهار بعد اصلی دارد: دانش، تجارب، تعاملات و علائم افسردگی والدین.
از میان مقالات مورد بررسی، 58 مورد اثرگذاری مثبت مداخلات روی مهارت‌های شناختی کودکان را گزارش کردند، 46 مورد از اثرگذاری مثبت روی پیشرفت زبانی کودکان خبر می‌دهند، 35 مورد اثرگذاری مثبت روی مهارت‌های حرکتی فرزندان را نشان می‌دهند، 29 مورد از اثرگذاری روی پیشرفت احساسات اجتماعی کودکان می‌گویند، 29 مورد اثرگذاری مثبت روی بهبود مشکلات رفتاری کودکان را گزارش می‌دهند (هر چند این اثرگذاری به‌طور میانگین در سطح پایینی قرار دارد)، و در نهایت نتایج 11 مطالعه هم از اثرگذاری مثبت مداخلات روی سطح دلبستگی والدین و فرزندان حکایت دارند.
در مورد معیارهای مربوط به والدین، 63 مطالعه حداقل یک نوع از این معیارها و 35 مطالعه هم حداقل دو مورد (و بیشتر) از این معیارهای مربوط به والدین را دربر دارند. بر این اساس 16 مطالعه ارتقا در دانش والدین را در پی انجام مداخلات گزارش کردند. 35 مورد از اثرگذاری مثبت این مداخلات روی تجارب والدین خبر می‌دهند. 27 مورد اثرگذاری مثبت و متوسط را روی تعاملات میان والدین و فرزندان گزارش می‌دهند و در نهایت 24 مورد هم از اثرگذاری روی علائم افسردگی مادران حکایت دارند؛ هر چند در مورد این معیار آخر به‌طور میانگین نتایج از لحاظ آماری چندان معنادار نیست.
کلام پایانی
در مرور علمی-اقتصادی این هفته مقاله‌ای از نظر گذشت که سعی داشت همه مطالعاتی را که تاکنون در زمینه برنامه‌های آموزشی فرزندپروری در سراسر جهان انجام گرفته است، مورد ارزیابی قرار دهد. در این باره با بهره‌گیری از پایگاه‌های متنوع علمی-پژوهشی، 111 مقاله شناسایی شد که در آنها 102 برنامه فرزندپروری در 33 کشور جهان مورد مطالعه قرار گرفته است. در این مقالات اثرگذاری برنامه‌های فرزندپروری روی طیف متنوعی از معیارهای مربوط به رشد کودکان و والدین مدنظر قرار گرفته است. بررسی و تجزیه‌وتحلیل این مقالات نشان می‌دهد مداخله در فرزندپروری طی سه سال نخست زندگی کودکان باعث بهبود در مهارت‌های شناختی، زبانی، حرکتی و احساسات اجتماعی می‌شود و همچنین تاثیرات مثبتی روی دلبستگی‌ها دارد و مشکلات رفتاری را کاهش می‌دهد. در طرف مقابل برای والدین نیز این مداخلات باعث ارتقای سطح دانش، تجارب و تعاملات والدین در ارتباط با فرزندان می‌شود.
از دیگر یافته‌های مقاله این است که برنامه‌های فرزندپروری به‌خصوص در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط (نسبت به کشورهای با درآمد بالا) منافع بسیار بیشتری به همراه دارد. به عنوان مثال اثرگذاری این برنامه‌ها روی مهارت‌های شناختی کودکان در کشورهای کم‌درآمد سه برابر بیشتر از کشورهای با درآمد بالاست. همچنین برنامه‌هایی که از شیوه‌های بازخوردی و تعامل نزدیک و مسئولیت‌پذیر با مشارکت‌کنندگان استفاده کردند، اثرگذاری بیشتری در این زمینه از خود نشان دادند.
از نقاط قوت این مقاله این است که در آن مروری جامع بر آزمایش‌های تصادفی کنترل‌شده انجام شده است، مروری در هر سه گروه کشورهای کم‌درآمد، با درآمد متوسط و پردرآمد و همچنین مروری بر هر دو گروه معیارهای مربوط به رشد و شکوفایی کودکان و معیارهای مربوط به بهبود مهارت‌های والدین. از دیگر مزیت‌های مطالعه، شمار زیاد مقالاتی است که در این زمینه مورد بررسی قرار گرفته‌اند (111 مقاله به صورت مفصل).
در نهایت باید گفت در سطح جهانی به‌خصوص در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط نیاز است تا تلاش‌های بیشتری در راستای اجرای برنامه‌های مداخله‌ای در فرزندپروری انجام شود -برنامه‌های باکیفیت و کارآمد- تا هم کودکان قشرهای مختلف بتوانند به پتانسیل‌های بالقوه خود دست یابند و هم سطح آگاهی و مهارت‌های والدین ارتقا یابد و هم در نهایت همگان از منافع بلندمدت چنین تحولاتی منتفع شوند.
