اسیر خطای سایه‌گسترانی نشویم

وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درباره وضعیت سلامت روان در جامعه ایران اعلام خطر کرده است. آیا میزان شیوع اختلالات روانی در جامعه ما به مرز نگران‌کننده‌ای رسیده است؟ حافظ باجُغلی، روانپزشک، در این باره تاکید می‌کند که باید اختلالات روانپزشکی و افسردگی را از مساله شاد نبودن تفکیک کرد. او توضیح می‌دهد که اختلال افسردگی یک بیماری سیستمیک پزشکی است که یکی از علائم آن خلق افسرده است، اما این علامت در کنار مجموعه‌ای از علائم دیگر که تاثیر جدی بر عملکرد روانی-اجتماعی فرد گذاشته باشند، روانپزشکان را به سمت تشخیص اختلال افسردگی سوق می‌دهند، اما ممکن است فردی هیچ‌کدام از این علائم را نداشته باشد، ولی حالش خوب نباشد و در زندگی خوشحال نباشد؛ این یک طیف وسیع‌تر را شامل می‌شود و از حوزه اختلالات روانپزشکی بیرون می‌آید. این روانپزشک معتقد است که جامعه ما در حال حاضر از نظر شادمانی یک وضعیت بحرانی دارد، ولی از نظر اختلال افسردگی به دلیل فقدان آمار دقیق درباره میزان شیوع این بیماری در شرایط فعلی، نمی‌توان با اطمینان چیزی گفت.

♦♦♦

چرا وزیر بهداشت درباره وضعیت سلامت روان در جامعه اعلام خطر کرده است؟

کلیه پدیده‌های انسانی را می‌توان در سه سطح زیست‌شناسی، روان‌شناختی و اجتماعی تحلیل کرد. در بررسی پدیده «شادی»، در سطح زیستی می‌توانیم این موضوع را بررسی کنیم که در بدن انسان انتقال‌دهنده‌های عصبی- شیمیایی وجود دارد که اختصاصاً در شادمانی نقش دارند و مهم‌ترین آنها سروتونین و دوپامین است. همچنین بعضی از بیماری‌های جسمی به‌صورت مستقیم و بعضی به صورت غیرمستقیم روی خلق و شادمانی اثر می‌گذارند و باعث افسردگی می‌شوند. در سطح روان‌شناختی، مسائل مربوط به دوران کودکی، تروماها و آسیب‌های روانی دوران کودکی و حتی جنینی، الگوهای فرزندپروری، الگوهای دلبستگی به مادر، فراز و نشیب‌ها و مشکلات زندگی و... را که می‌توانند روی خلق اثر بگذارند بررسی می‌کنیم. در سطح اجتماعی باید به مجموعه بسیار پیچیده‌ای از عوامل فرهنگی، اقتصادی و سیاسی توجه کرد.

معمولاً افراد در توازنی بین این سه سطح، از نظر خلقی جایی از طیف بین افسردگی تا خلق نرمال قرار دارند. در مجموع اگرچه عوامل گوناگون در سه سطح زیست‌شناسی، روان‌شناختی و اجتماعی می‌توانند روی خلق اثر بگذارند، ولی در زمان‌هایی ممکن است در یکی از این سه سطح بحران ایجاد شود و قدرت و اندازه اثر آن بر خلق فرد افزایش یابد. اینجاست که تحلیل مقداری پیچیده‌تر می‌شود. مثلاً در سطح زیستی، ممکن است فردی به شکل ناگهانی متوجه ابتلا به یک بیماری جدی مثلاً سرطان پیشرفته شود. اینجا موضوع بیماری جسمی فرد مطرح است که به صورت جدی روی خلق فرد هم اثر می‌گذارد، اما آنچه باعث خطا در مردم و حتی کارشناسان می‌شود چیزی است که به آن «اثر سایه‌گسترانی» (overshadow effect) می‌گوییم. در واقع اهمیت پیدا کردن بیش از حد یک عامل این خطر را دارد که روی دیگر عوامل مهم سایه بیندازد و اجازه دیده شدن آنها را ندهد. وقتی یک بیمار مبتلا به سرطان پیشرفته دچار اختلال افسردگی می‌شود، معمولاً همه می‌گویند کسی که سرطان دارد باید هم افسرده باشد، درحالی‌که ما در روانپزشکی آموخته‌ایم که به این راحتی فریب یک عامل را نخوریم و در چنین مواردی حتماً درباره گذشته بیمار، سابقه اختلالات روانپزشکی قبلی، سابقه اختلالات روانپزشکی در خانواده، نوع برخورد بیمار با مشکلات بزرگی که در گذشته در زندگی برایش پیش آمده و چگونگی سازوکارهای دفاعی‌اش سوال کنیم. اتفاقاً در افسردگیِ بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان، عوامل دیگری غیر از بیماری هم نقش دارد که اگر ما فریب اثر سایه‌گسترانی را نخوریم، می‌توانیم آنها را کشف و درمان کنیم. کمااینکه بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته افسرده نیستند و به‌خوبی با بیماری می‌جنگند. می‌توانیم همین مثال را به سطح اجتماعی ببریم. وقتی جامعه دچار بحران اقتصادی یا هر بحران دیگری می‌شود، می‌توانیم اثر این بحران بر سلامت روان جامعه را مثل اثر بیماری سرطان بر سلامت روان فرد تصور کنیم. بحرانی بودن مسائل اجتماعی در جامعه امروز ما کاملاً آشکار است. اما نکته این است که ما به عنوان کارشناسان حوزه سلامت نباید اسیر خطای سایه‌گسترانی شویم. اینکه کسی بگوید در جامعه بحرانی افراد ناچارند افسرده شوند، همان‌قدر اشتباه است که بگوییم کسی که دچار بیماری سرطان شده ناچار است افسرده شود. بنابراین در بررسی پدیده‌ای انسانی مثل سلامت روان جامعه حتی زمانی که دچار بحران اجتماعی شده‌ایم، باید با دید همه‌جانبه‌نگر، دقت و توجه به عوامل مختلف زیستی، روانی و اجتماعی عمل کنیم.

شما به عنوان یک روانپزشک، وضعیت سلامت روان جامعه امروز را تا چه حد نگران‌کننده و خطرناک ارزیابی می‌کنید؟

در بحث درباره شادمانی تفکیک دو مساله از یکدیگر بسیار مهم است؛ یکی مساله اختلالات روانپزشکی که مهم‌ترین آنها اختلال افسردگی است و یکی مساله صرفاً شاد نبودن. وقتی از اختلال افسردگی حرف می‌زنیم درواقع از یک بیماری سیستمیک پزشکی حرف می‌زنیم که یکی از علائم آن خلق افسرده است، ولی ما به هیچ وجه صرفاً با یک علامت خلق افسرده، تشخیص افسردگی نمی‌دهیم چون خلق افسرده یکی از علائم بیماری افسردگی است، اما ناتوانی در لذت بردن، اختلالات خواب، اختلال اشتها، اختلال تمرکز، اختلال میل جنسی، ناامیدی از آینده،‌ احساس گناه، خودسرزنش‌گری، کندی روانی-حرکتی و افکار مربوط به مرگ هم از دیگر علائم این بیماری است. مجموعه این علائم در صورتی که حداقل دو هفته طول کشیده باشند و تاثیر جدی بر عملکرد روانی-اجتماعی فرد گذاشته باشند ما را به سمت تشخیص اختلال افسردگی سوق می‌دهند. اما ممکن است فردی هیچ‌کدام از این علائم را نداشته باشد، ولی حالش خوب نباشد و در زندگی خوشحال نباشد. این یک طیف وسیع‌تر را شامل می‌شود و از حوزه اختلالات روانپزشکی بیرون می‌آید. بنابراین اینکه آیا جامعه ما از نظر افسردگی وضعیتی بحرانی دارد یا اینکه از نظر سطح شادمانی دچار بحران شده‌ایم دو سوال جداگانه است. درباره اختلال افسردگی، ما در این شرایط بحرانی آمار قابل اعتمادی نداریم چون نمی‌توان آمار این اختلالات را به این سادگی در یک بحران به دست آورد؛ این کار ضریب خطای بالایی دارد و باید در مراکز معتبر با تحلیل دقیق مورد ارزیابی قرار بگیرد. بنابراین به گمان من، هر کس بگوید در این شرایط جامعه ما از نظر افسردگی دچار خطر است، در واقع یک برداشت شهودی با توجه به دانش و تجربه خود را ارائه کرده است. تا جایی که من می‌دانم به دست آوردن آمار دقیق آن هم درباره مساله‌ای انتزاعی مثل خلق در یک بحران عملی نیست. در عین حال اگر به آمارهای قبلی استناد کنیم، با وجود اینکه جامعه ما همیشه در مقایسه با جوامع صنعتی نوعی حالت بحران‌زدگی داشته است، نکته جالب این است که در زمینه آمار اختلالات افسردگی تفاوت معناداری بین کشور ما و دیگر کشورها وجود ندارد. اتفاقاً بسیاری اوقات آمار افسردگی و خودکشی در کشورهایی بالاست که از نظر استانداردهای زندگی بسیار بالا هستند. مثلاً بالاترین آمار خودکشی در اروپا مربوط به کشورهای اسکاندیناوی است. درحالی‌که این کشورها بالاترین استانداردهای زندگی را از ابعاد مختلف دارند. البته یکی از تحلیل‌ها علت این مساله را کمبود نور در این کشورها می‌داند. به هر حال یکی از خطاهای تحلیلی این است که نقش مسائل اقتصادی و اجتماعی در اختلال افسردگی را بیش از اندازه پررنگ بدانیم، چون این عوامل آنقدر که به نظر می‌رسد در زمینه اختلال افسردگی اثرگذار نیستند.

درباره وضعیت شادمانی جامعه امروز شاید نیاز چندانی به تحقیقات جدی روانپزشکی نداشته باشیم. شما همین‌طور که در خیابان راه می‌روید، گرد غم را روی چهره مردم می‌بینید. مردم را افرادی پرخاشگر و عصبی می‌بینید که در چهره و وجنات و سکنات‌شان رضایتمندی وجود ندارد. بنابراین جامعه ما در حال حاضر از نظر شادمانی یک وضعیت بحرانی دارد، ولی از نظر اختلال افسردگی نمی‌توانم با اطمینان چیزی بگویم.

مهم‌ترین چالش‌های درمان بیماری‌های روان در نظام درمانی کشور چیست؟

یکی از مشکلات ما در بحث سلامت روان پاس دادن مسوولیت‌ها به یکدیگر است. واقعیت این است که روانشناسان و روانپزشکان در این عرصه مسوولیت جدی دارند هم در زمینه غربالگری اختلالات روانپزشکی، تشخیص و درمان به‌موقع و هم در بستری بیمارستانی، ولی این همه ماجرا نیست. سلامت روان یک مفهوم پیچیده است و عوامل بسیار زیادی دست به دست هم می‌دهند تا باعث شوند شادمانی جامعه بالا یا پایین بیاید. بنابراین در کنار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارتخانه‌های آموزش و پرورش و فرهنگ و ارشاد اسلامی نیز نقش بسیار مهمی دارند. یکی از مسائل مهمی که درباره شادمانی وجود دارد این است که خیلی اوقات گفته می‌شود یک شیوه شادمانی با نظام فرهنگی و ارزشی جامعه در تعارض قرار دارد. این تعارض اکثر اوقات یک توهم تعارض است که ناشی از انعطاف‌ناپذیری سیاستگذاران نسبت به مسائل و مفاهیم جدید زندگی انسانی است. خیلی اوقات این جمله را می‌شنویم که این شیوه شادمانی متناسب با فرهنگ جامعه ما نیست. این نوع اظهار نظر به این راحتی درباره مساله پیچیده فرهنگ خیلی عجیب است. نمی‌توان در جامعه‌ای با 80 میلیون نفر جمعیت با خرده‌فرهنگ‌ها و اقلیت‌ها و سطوح مختلف اجتماعی و فرهنگی و اقتصادی به این راحتی گفت که یک روش شادمانی متناسب با فرهنگ ما هست یا نیست. اگرچه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مسوولیت بسیار پررنگی در سلامت روان بر عهده دارد، اما در کنار آن وزارت آموزش و پرورش با آموزه‌هایی که به دانش‌آموزان مدرسه و پیش‌دبستانی القا می‌کند و همچنین تاثیری که وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی و صداوسیما می‌توانند روی مردم بگذارند بسیار مهم است. این دستگاه‌ها باید انعطاف بیشتری نشان دهند و خوانش‌های واقع‌گرایانه‌تری از مسائل فرهنگی داشته باشند. خیلی اوقات زاویه تند و تیزی که بین نظام ارزشی و شیوه‌های شادمانی تعریف می‌شود حاصل خوانش‌های نادرست و غیرمنعطف از نظام ارزشی و فرهنگ جامعه است. از سوی دیگر در بخش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، من فکر می‌کنم وقتی ما وارد یک بحران اجتماعی می‌شویم، بهتر است توجه و تمرکز را از درمان فردی تا حدودی به سمت درمان‌های جامعه‌محور سوق بدهیم. بهتر است روانشناسان و روانپزشکان بیشتر تلاش کنند از فضای تنگ مطب و دفترشان خارج شوند و نگاهی اجتماعی داشته باشند و هرکس به اندازه‌ای که می‌تواند از طریق نوشتن، آموزش چهره به چهره و رایزنی با مسوولانی که می‌توانند در احساس بهزیستی و خوش‌زیستی مردم نقش داشته باشند کمک‌کننده باشد. در این بخش تلاش برای افزایش تخت‌های بیمارستانی و تجهیز بیمارستان‌ها باید آخرین قدم باشد. تلاش هر جامعه‌ای باید این باشد که از طریق تمرکز بر روانپزشکی اجتماعی و روانپزشکی جامعه‌محور آمار بیماران بستری در بیمارستان و همچنین مدت زمان بستری این بیماران کاهش یابد. روانپزشکی جامعه‌محور یکی از مفاهیم جدید است که هدف آن کاستن از بار اقتصادی به سلامت روان است به این دلیل که هر قدر خدمات جامعه‌نگر روانپزشکی کمتر باشد، بار اقتصادی بیشتری بر بیمارستان‌ها وارد می‌شود و همین‌طور بار فرهنگی و اجتماعی بیشتری بر جامعه و افراد تحمیل می‌شود به این دلیل که بستری در بیمارستان روانی معمولاً با انگ اجتماعی همراه است. بنابراین یکی از اهداف وزارت بهداشت باید تمرکز بیشتر بر خدمات جامعه‌نگر داشته باشد، اما چون این خدمات زودبازده نیستند و سودبخشی آنها با عدد و رقم قابل دفاع نیست، ممکن است سیاستگذاری که نگاه کوتاه‌مدت دارد و می‌خواهد اثربخشی فعالیت‌های خود را در همان دوره وزارت انعکاس دهد، بیشتر تلاش خود را صرف افزایش تعداد تخت بیمارستانی و روانپزشک یا فرستادن روانپزشک به مناطق محروم کند. توسعه خدمات بیمارستانی قطعاً موثر است، ولی خیلی اوقات خطر کلیشه‌ای و غیرموثر بودن این خدمات مطرح است.

افسرده‌خویی جامعه ایران حاصل کدام سیاست‌های نادرست است؟

قطعاً مسائل اقتصادی در این زمینه اثرگذارند، ولی مهم‌تر از مسائل اقتصادی، مساله اعتماد اجتماعی و احساس تعلق جمعی است. حدس من این است که مشکلی که الان ما در جامعه داریم بیش از آنکه اقتصادی باشد، مساله فرهنگی و اجتماعی است. تجربه نشان داده که افراد با بحران‌های اقتصادی راحت‌تر کنار می‌آیند اگر به مسوولان اعتماد داشته باشند و باور داشته باشند که مسوولان با آنها شفاف رفتار می‌کنند. دو خانواده را تصور کنید که پدر خانواده ورشکسته شده است. در خانواده‌ای که همه اعضا به طور شفاف در جریان موضوع قرار می‌گیرند، احساس همدلی بیشتری شکل می‌گیرد و افراد برای خروج از بحران مشارکت فعال‌تری دارند. ولی در خانواده‌ای که شفافیت و صداقت نیست، اعضای خانواده خود را از پدر و بحران شکل‌گرفته جدا می‌دانند و در حل مساله مشارکت نمی‌کنند. به نظر من آنچه از بحران اقتصادی مهم‌تر است اعتمادبخشی از طریق شفافیت و صداقت با مردم است. این همه آن چیزی است که باعث می‌شود تک‌تک افراد یک جامعه به کشور خود احساس تعلق داشته باشند.

شما در سطح فردی، ناامیدی از آینده را به عنوان یکی از علائم اختلال افسردگی ذکر کردید، می‌توان این موضوع را به جامعه تعمیم داد؟

ناامیدی جامعه به آینده می‌تواند در بیشتر شدن افسردگی مردم نقش داشته باشد، ولی درباره اندازه این تاثیر باید بااحتیاط صحبت کرد چراکه عوامل بسیار مختلفی در این زمینه اثرگذارند. کار من بیشتر با افراد است نه جامعه‌شناسی و اگر بخواهم مثال پزشکی بزنم، بازمی‌گردم به مثال افراد مبتلا به سرطان پیشرفته که حتی پزشکان جواب‌شان کرده‌اند. ناامیدی چنین افرادی یک ناامیدی نیست که از درون ایجاد شود، بلکه ناامیدی‌ای است که شرایط به بیمار تحمیل می‌کند. به همین علت بیمارانی که قوی باشند مغلوب این ناامیدی نمی‌شوند، با آن می‌جنگند و حتی در این ناامیدی معنا پیدا می‌کنند. خیلی از بیماران سرطانی سرطان را موهبت می‌بینند چون در شرایط سخت و پرچالش این بیماری توجه‌شان به مسائل عمیق‌تر زندگی معطوف شده است. خیلی از آنها قدر لحظه‌لحظه زندگی‌شان را بهتر می‌دانند. فکر می‌کنم بتوان جامعه را هم به همین شکل دید. یعنی اگر اعتماد و احساس تعلق جمعی قوی باشد و این پختگی اجتماعی شکل بگیرد که هر شرایط سختی می‌تواند یک فرصت برای آگاه‌تر و آماده‌تر شدن ما باشد و ما را متوجه معناهای عمیق‌تر زندگی کند، بحران اجتماعی کنونی هم نمی‌تواند جامعه را مغلوب کند.

خانم الیزابت کوبلر راس که در نظریه‌های مربوط به سوگ مشهور است، می‌گوید: «در هر فاجعه‌ای هدیه‌ای پنهانی نهفته است.» شاید در وهله اول دور از انصاف باشد که ما در یک فاجعه هدیه پنهانی ببینیم ولی واقعیت این است که باید جنبه‌های مثبت مسائل را هم ببینیم. مثلاً درحالی‌که هیچ شکی در فاجعه بودن زلزله نیست، هر زلزله می‌تواند ما را برای مقابله با حوادث و بلایای دیگر آماده‌تر کند، توان مدیریت بحران را در ما بیشتر کند و باعث شود مسائل ایمنی را جدی‌تر بگیریم. درباره مسائل و بحران‌های اجتماعی هم همین‌طور؛ یعنی هر بحران اجتماعی این هدیه پنهانی را دارد که آگاهی اجتماعی را بالاتر ببرد تا همه مسائل اجتماعی را جدی‌تر بگیرند. اگر پیش از این به صورت شعاری از مسائل اجتماعی سخن گفته می‌شد، حال که جامعه درگیر بحران اقتصادی و اجتماعی شده همه متوجه جدی بودن اهمیت این مسائل می‌شوند. به همین ترتیب است که آگاهی اجتماعی رشد می‌کند. بسیاری از پیشرفت‌های بشر مدیون بحران‌هایی است که با آنها درگیر بوده است. از این منظر می‌توان تهدیدها را به فرصت تبدیل کرد اما به این شرط که این روحیه در مردم دمیده شود که می‌توان از این بحران به سمت رشد حرکت کرد و این فقط زمانی محقق می‌شود که صداقت، شفافیت و اعتمادسازی وجود داشته باشد، وگرنه مردم فقط احساس بی‌عدالتی می‌کنند.

خروج از این وضعیت بحرانی مستلزم چه نوع سیاستگذاری است؟

سیاستگذار در درجه اول باید این احساس را در مردم ایجاد کند که صدایشان شنیده می‌شود و جدی گرفته می‌شوند و به مردم نشان بدهد که هم می‌خواهد صدای مردم را بیشتر بشنود و هم آماده انعطاف‌پذیری بیشتر برای تغییر رویه در جهت شادمان کردن بیشتر مردم و اطمینان‌بخشی بیشتر به مردم است. سیاستگذاران چاره‌ای ندارند جز اینکه تعامل بیشتری با مردم داشته باشند، ولی این تعامل به هیچ عنوان نباید کلیشه‌ای باشد. مردم بیش از آنچه به نظر می‌رسد کلیشه‌ای بودن رفتار سیاستگذاران را تشخیص می‌دهند. تغییر واقعی باید به صورت درونی رخ دهد و مردم ببینند که سیاستگذاران به صورت واقعی احساس و نظر آنها را جدی می‌گیرند، صدای آنها را می‌شنوند و برای تغییر در جهت خواست مردم انعطاف نشان می‌دهند.