درد با درمان
آیا صنعت مراقبت‌های پزشکی را می‌توان با مشخصه‌های اقتصاد رفاه و عدم قطعیت توضیح داد؟
در سال 1963، کنث ارو «عدم قطعیت و اقتصاد رفاهی مراقبت‌های پزشکی» را در نشریه امریکن اکونومیک ریویو منتشر کرد.
ارو در این مقاله، یک مطالعه اکتشافی و تجربی از تفاوت‌های خاص مراقبت‌های پزشکی به عنوان هدفی از اقتصاد هنجاری انجام داد و این مساله را مطرح کرد که آیا می‌توان بر اساس مقایسه مشخصه‌های بارز صنعت مراقبت‌های پزشکی با هنجارهای اقتصاد رفاه، مشکلات اقتصادی ویژه مراقبت‌های پزشکی را به عنوان سازگاری با عدم قطعیت در بروز بیماری و اثربخشی درمانگران توضیح داد یا خیر.
در واقع تمرکز بحث وی بر روی نحوه فعالیت صنعت مراقبت پزشکی و کارایی تامین نیازهای جامعه با یک قاعده متفاوت بود. هنجاری که اقتصاددان‌ها معمولاً برای چنین مقایسه‌هایی استفاده می‌کنند، عملکرد یک مدل رقابتی، یعنی جریان خدمات است.
یک پیشنهاد که عرضه و خریداری می‌شود و قیمت‌هایی که اگر هر فرد در بازار خدمات با قیمت‌های دائمی ارائه یا خریداری کند، به عنوان پرداختی لحاظ می‌شود، گویی تصمیمات شخص هیچ تاثیری بر این جریان ندارد.
ارو در این مقاله، سازوکار موسسات و رفتار قابل مشاهده حرفه پزشکی را به عنوان داده‌های ارزیابی رقابت بازار مراقبت‌های پزشکی لحاظ کرد و همچنین وجود یا نبود پیش‌شرط‌های برابری تعادل رقابتی و نیز حالت‌های بهینه آن را مورد بررسی قرار داد. شرط‌های رقابتی، به تعبیری که او در این مقاله مورد استفاده قرار می‌دهد، شامل سه مورد است: وجود تعادل رقابتی، بازارپسندی تمامی کالاها و خدمات مربوط به هزینه‌ها و خدمات.
دو مورد اول اطمینان حاصل می‌کنند که تعادل رقابتی لزوماً مطلوب است و سومین مورد تضمین می‌کند که هر حالت بهینه تعادل رقابتی مربوط به توزیع درآمد است و این به معنی آن است که مجموعه‌ای از قیمت‌ها وجود دارد که موجب پاکسازی بازار (برابری عرضه و تقاضا) می‌شود.
تکه‌های پازل
در سال 1963، ارو به عنوان یک اقتصاددان برجسته کاملاً شناخته شده بود و کار اصلی خود را در مورد تعادل رقابتی منتشر کرد که بنیان تفکر اقتصادی مدرن را در مورد میزان تعادل‌های حداکثر رفاه در بازارها فراهم کرد. البته پیش از این، وی قضیه «عدم امکان» را بیان کرده بود که بعداً برای آن جایزه نوبل را به دست آورد (وی در این کار، دشواری یافتن هرگونه فرآیند تصمیم‌گیری جمعی را که بتواند ترتیب منظم ترجیحات اجتماعی را فراهم کند، نشان داد).
شاید اولین دلیل محبوبیت این مقاله، ظرافت و بینش فکری آن باشد و دومین دلیل آن این است که این مقاله ویژگی اصلی بحث‌های سیاست‌های بهداشت عمومی را بیان می‌کند و آن عبارت است از میزان ایفای نقش نهادهای بازاری یا غیربازاری در ارائه و توزیع خدمات بهداشت و درمان از منظر اجتماعی.
این مقاله با استفاده از مفاهیم نظریه‌های عمومی رفاه با اشاره به خصوصیات مطلوب بازارهای کاملاً رقابتی آغاز می‌شود و سپس بررسی می‌کند که چگونه وجود «عدم اطمینان در بروز بیماری و اثربخشی درمان» به ایجاد بازارهای رقابتی در تخصیص ناکارآمد منابع منجر شده و به ظهور موسسات غیربازاری (مانند اعتماد و هنجار) کمک می‌کند که این شکست بازار را جبران کنند.
ارو به تولید ادبیات گسترده‌ای در زمینه مشکلات بازارهای مختلف از بیمه درمانی تا اتومبیل‌های دست‌دوم کمک کرد، در واقع در نشان دادن نوعی عدم موفقیت در بازار که ناشی از عدم اطمینان و مشکلات مربوط به اطلاعات است.
او در این مقاله در توضیح مفهوم بازارپذیری آن را تا حدودی گسترده‌تر از واگرایی سنتی بین هزینه‌ها و منافع خصوصی و اجتماعی می‌داند. در واقع این مفهوم به مواردی گفته می‌شود که سازمان بازار، شخص را ملزم به پرداخت هزینه‌هایی که در نتیجه اقدامات خود به دیگران تحمیل کرده، نمی‌کند یا به او اجازه نمی‌دهد تا در ازای مزایایی که به او تعلق می‌گیرد، غرامت دریافت کند.
به عنوان مثال در زمینه پزشکی، نمونه بارز آن شیوع بیماری‌های واگیردار است. فردی که قادر به ایمن‌سازی خود نیست، نه تنها سلامتی خود را به خطر می‌اندازد، بلکه یک مشکل سخت‌افزاری است که او در مقایسه با سودمندی برای جلوگیری از این اتفاق، در مورد دیگران نیز ارزیابی می‌شود.
در یک سیستم قیمتی ایده‌آل، قیمتی وجود دارد که او مجبور است به هر کسی که سلامت او را به خطر بیندازد بپردازد، قیمتی که به اندازه کافی بالا باشد تا دیگران احساس جبران کنند یا به جای آن، قیمتی وجود دارد که دیگران به وی می‌پردازند تا وی را وادار به انجام مراحل ایمن‌سازی کند. هر دو سیستم به یک حالت مطلوب منتهی می‌شوند، اگرچه پیامدهای توزیعی متفاوت خواهد داشت. البته درک اینکه چنین سیستم‌های قیمتی نمی‌توانند عملی باشند، کار سختی نیست. برای تقریب یک حالت مطلوب، لازم است مداخله جمعی به صورت یارانه یا مالیات یا اجبار صورت گیرد.
با فقدان قابلیت فروش برای عملی قابل شناسایی، از نظر فنی امکان‌پذیر و قادر به تاثیر بهتر در رفاه برخی افراد (چه خوب یا بد)، در اینجا منظور عدم موفقیت بازار موجود در ارائه ابزاری است که به موجب آن خدمات بتوانند هنگام پرداخت قیمت، هم عرضه و هم مورد تقاضا واقع شوند.
عدم بازاریابی ممکن است به دلیل ویژگی‌های ذاتی تکنولوژی محصول باشد که از اجرای قیمت مناسب جلوگیری می‌کند، مانند بیماری‌های واگیردار، یا ممکن است به دلیل کنترل‌های اجتماعی یا تاریخی باشد، مانند مواردی که فرد را از فروش خود به بردگی منع می‌کند. در واقع، این تمایز دقیقاً دشوار است، گرچه برای سیاست بسیار مهم است. برای اهداف فعلی، دلیل شناسایی عدم فروش با عدم مشاهده بازار کافی خواهد بود.
برای ارو نمونه‌ای از عدم بازاریابی که بیشتر از همه در این مقاله به آن توجه کرده، مساله خطرپذیری است. ارتباط خطرپذیری با مراقبت‌های پزشکی بدیهی به نظر می‌رسد. بیماری تا حد قابل توجهی یک پدیده غیرقابل پیش‌بینی است و توانایی انتقال خطرات بیماری به دیگران، قیمتی است که بسیاری حاضر به پرداخت آن هستند. بسیاری از خطرات تحت پوشش بیمه قرار نگرفته‌اند و در واقع بازارهای خدمات پوشش خطر، کمتر توسعه‌یافته یا وجود ندارند.
به‌طور خلاصه، تهیه بیمه‌نامه‌هایی که به اندازه کافی بین خطرات تمایز قائل شوند، غیرممکن است، به ویژه اینکه مشاهده نتایج از تشخیص خطرات قابل پیشگیری و اجتناب‌ناپذیر غیرعملی خواهد بود، به‌طوری که انگیزه‌های جلوگیری از ضرر را کاهش می‌دهد. ارو در این مقاله تعمیم قضیه‌های بهینه‌سازی در مورد خطرات را مشروط بر اینکه خدمات اضافی ریسک‌پذیری با سایر کالاها نیز در نظر گرفته شود، بدون مشکل می‌داند.
با وجود این، کالاهای مربوطه شامل شرط‌بندی بر روی همه وقایع احتمالی در جهان است که ممکن است به خدمات شهری لطمه بزند، در واقع، بسیاری از این «کالاها»، یعنی محافظت مطلوب در برابر بسیاری از خطرات که به سادگی در دسترس نیستند.
بنابراین، طبقه وسیعی از کالاها غیرقابل بازاریابی بوده و یکی از شروط اساسی رقابت، قابل قبول نیست.
نکته دیگری که ارو در این مقاله به آن پرداخته است، ارزش اطلاعات است. به بیان او، وقتی عدم اطمینان وجود دارد، اطلاعات یا دانش به کالایی مانند سایر کالاها تبدیل می‌شود و این یعنی هزینه تولید و هزینه انتقال دارد و بنابراین به‌طور طبیعی در میان همه مردم پخش نمی‌شود، بلکه در میان افرادی متمرکز می‌شود که می‌توانند بیشترین سود را از آن ببرند. اما بحث در مورد تقاضا برای اطلاعات در شرایط عقلانی را که معمولاً استفاده می‌شود دشوار می‌داند. ارزش اطلاعات غالباً از نظر مفهومی معنا‌دار برای خریدار مشخص نیست.
در واقع، اگر فرد دانش کافی برای اندازه‌گیری ارزش اطلاعات داشت، خود اطلاعات را می‌دانست. ویژگی دست‌نیافتنی اطلاعات به عنوان یک کالا نشان می‌دهد که مساله به‌طور قابل توجهی از مفروضات معمول بازار در مورد کالاها، فاصله دارد.
او تاکید می‌کند که این خطر و عدم اطمینان عناصر قابل توجهی در مراقبت‌های پزشکی هستند و به سختی نیاز به بررسی دارند. به اعتقاد او، تمام ویژگی‌های خاص این صنعت از شیوع عدم اطمینان ناشی می‌شود.
نبود بازارها برای تحمل برخی از خطرات در وهله اول، رفاه کسانی را که می‌خواهند این خطرات را با قیمت مشخصی به دیگران منتقل کنند و همچنین کسانی که فکر می‌کنند با چنین قیمت‌هایی می‌توان سودآوری داشت، کاهش می‌دهد. در مرحله بعد تمایل به ارائه یا مصرف خدماتی را که پیامدهای خطرناکی دارند نیز کاهش می‌دهد.
به زبان دیگر، این کالاها مکمل ریسک‌پذیری هستند. بنابراین الگوی کالای مشاهده‌شده تحت تاثیر نبود بازارهای دیگر قرار خواهد گرفت.
تیتراژ پایانی
با این حال، این مقاله به‌طور خاص در مورد مراقبت‌های بهداشتی نوشته شده و همچنین ناشی از راهکار جامع آن در مورد موضوعات اصلی در بیشتر بحث‌های سیاست‌های بهداشت عمومی است؛ به‌طور مثال: چه نقشی به‌طور موثر از سوی بازارها ایفا می‌شود و چه نقشی را بهتر می‌توان به نهادهای غیربازاری سپرد. بعضی اوقات به این مقاله اشاره می‌شود که نشان می‌دهد مراقبت‌های بهداشتی آن‌طور که بسیاری از مردم تصور می‌کنند استثنایی نیست و مکانیسم‌های بازار می‌توانند به همان شکلی که در سایر فعالیت‌های اقتصادی از جمله بخش‌هایی مانند غذا و مسکن موثر هستند، عمل کنند.
در مقابل، همچنین نشان داده شده است که شکست بازار در مراقبت‌های بهداشتی ایجاد یا حفظ موسسات غیربازاری را توجیه می‌کند و این موسسات می‌توانند کارایی سیستم مراقبت پزشکی را افزایش دهند (اما لزوماً این کار را نمی‌کنند).
در حقیقت، به نظر نمی‌رسد امروز هیچ کشوری از سیستم بهداشت خود راضی باشد. تعداد کمی از سیستم‌های بهداشتی در جهان شبیه به آنچه ارو در سال 1963 نوشت، عمل می‌کنند ولی در عوض، اکنون آنها با درجات مختلف، خدمات بسیار تخصصی، مرتبط به یکدیگر و پرهزینه را انجام می‌دهند که از طریق مکانیسم‌های پیچیده مالی و بیمه تامین می‌شوند. مبارزات امروز بر سر سیاست‌های عمومی برای خدمات بهداشت واقعاً تلاش برای ایجاد مجموعه‌ای جدید از موسسات غیربازاری مناسب برای مدیریت این صنعت است که به سرعت در حال تغییر است.
بحث‌های حاصل در مورد مرز بین تصمیمات فردی در تنظیمات بازار (به عنوان مثال، انتخاب پزشک یا برنامه بیمه) و تصمیمات جمعی در تنظیمات غیر بازار (به عنوان مثال، بودجه‌های جهانی یا پوشش بیمه اجباری) همچنان محل بحث و مطالعات است. بنابراین پیام‌های اصلی مقاله ارو و رویکرد او در درک بخش خدمات بهداشت برای مدت طولانی پابرجا خواهد ماند.
