ناسلامتی

رکود تورمی به وضعیتی اطلاق می‌شود که تورم و بیکاری به صورت همزمان افزایش یابند. مطابق با رهیافت کینزی منحنی فیلیپس، میان تورم و بیکاری، یک رابطه منفی یا معکوس وجود دارد به صورتی که سیاستگذار قادر است با تنظیم یکی، دیگری را کنترل کند، مثلاً با افزایش تورم، بیکاری را کم کند و نوعی رونق تورمی را به وجود آورد. نقد اولیه فریدمن و فلپس بر منحنی فیلپیس، کارکرد آن را صرفاً در کوتاه‌مدت می‌دانست و نشان داد که این رابطه در بلندمدت وجود ندارد که در نتیجه، منحنی فیلیپس بلندمدت را از کوتاه‌مدت تفکیک کرد که مطابق با آن، منحنی فیلیپس بلندمدت، عمودی است چراکه از منظر فریدمن، کارگران حتی اگر توهم پولی هم داشته باشند، به شیوه انتظارات تطبیقی، طی گام‌هایی که قابل محاسبه است، انتظارات خود را با تورم تطبیق داده که در نتیجه، بیکاری به نقطه پیشین آن بازمی‌گردد. اما در نقد یا گزاره دوم، فریدمن بیان کرد که تورم به هر میزانی، باعث افزایش بیکاری می‌شود! این بدان مفهوم بود که نه‌تنها در بلندمدت، بلکه در کوتاه‌مدت هم نمی‌توان با ابزار تورمی، به جنگ بیکاری رفت. نتیجه تبعی این گزاره، برخاست مفهوم جدیدی در اقتصاد کلان بود به نام رکود تورمی. پیش‌بینی فریدمن در دهه 80 میلادی محقق شد و سیاست‌های انبساط پولی تورم‌زا که با انگیزه کاهش بیکاری طراحی شده بودند، یک رکود تورمی تمام‌عیار را در اروپا و آمریکای شمالی به وجود آورد.

نئوکینزین‌ها، تورم فشار هزینه ناشی از سمت عرضه را دلیل رکود تورمی عنوان می‌کنند، نئوکلاسیک‌ها معتقدند رکود تورمی محصول عدم توانایی دولت در تنظیم قوانین و کاهش بهره‌وری نیروی کار است، پول‌گرایان و اتریشی‌ها اما افزایش خلق پول یا اعتبار با رشدی بیش از رشد اقتصاد (رشد تولید کالا و خدمات) را عامل بروز رکود تورمی می‌دانند. اگر قائل به پولی بودن پدیده تورم باشیم، به نظر می‌رسد رکود تورمی از مجرای نقد فریدمن و مکتب اتریش، رهیافت قدرتمندتری نسبت به سایر رهیافت‌هاست. به عبارت ساده، رکود تورمی محصول سیاستگذاری‌های اشتباه پولی و ناهماهنگی زمانی در اجرایی کردن آنهاست و یکسره به نوع نگاه دولت‌ها در سیاستگذاری‌های اقتصادی بازمی‌گردد.

گرچه تورم به ویژه در 50 سال اخیر به عنوان یک پدیده مخرب در اقتصاد شناسایی شده است اما رکود تورمی، وضعیتی را در مقابل عاملان اقتصادی و خانوارها قرار می‌دهد، بسان شرایطی که یک شخص از دو طرف با دو نیروی در جهت مخالف، کشیده شود؛ در چنین شرایطی، فشاری سخت طاقت‌فرسا بر کلیه جوانب زیست اجتماعی به ویژه بر گروه‌های کم‌درآمد وارد می‌شود. اما با توجه به اینکه خانوارهای طبقه متوسط و پایین‌تر از متوسط به طور معمول به درآمد ناشی از کار وابسته هستند، افزایش تورم از یک‌سو قدرت خرید درآمد آنها را کاهش می‌دهد و از طرف دیگر، همزمان شدن آن با بیکاری و از دست دادن منبع درآمد، فشار را مضاعف می‌کند. در نتیجه، خانوارها ناگزیر به تخصیص مجدد درآمد و تعریفی جدید از سبد هزینه‌ای هستند که بسته به سبک زندگی و تعاریف خانوارهای مختلف از سبد کالا و خدمات مصرفی و اینکه کالاها را ضروری یا لوکس طبقه‌بندی کنند، برخی را به نفع برخی دیگر، تعدیل کرده یا حتی ممکن است حذف کنند.

به عبارتی، در شرایط کاهش درآمد، به ویژه هنگامی که چشم‌انداز روشنی در خصوص وضعیت آتی پیش روی خانوارها وجود نداشته باشد، که به نوعی همان ترجمان مدل مصرف دائمی فریدمن است، خانوارها ناگزیر می‌شوند تعریف جدیدی از سبد مصرفی خود تدوین کنند، کالاها و خدمات مختلف را پالایش کنند؛ هرجا ضروریات غیرقابل حذف است، تا جای ممکن تعدیل کنند و ناگزیر برخی را نیز حذف کرده یا به تعویق اندازند.

در این میان، بررسی وضعیتی که هزینه‌های بهداشتی و درمانی خانوار، با وجود آنکه سهم چندان بزرگی از سبد مصرفی را تشکیل نمی‌دهند (متوسط 5 /4 تا 6 درصد سبد بودجه معمول خانوار) پس از رکود با آن مواجه می‌شود، بسیار حائز اهمیت است.

گرچه سهم هزینه‌های بهداشت و درمان در سبد هزینه خانوار کوچک است، اما بسیاری از مطالعات تجربی نشان داده است که یک رابطه علیت دوطرفه میان تولید ناخالص داخلی و هزینه‌های بهداشتی و درمانی وجود دارد. در این خصوص که هزینه‌های بهداشتی و درمانی باید به عنوان مخارج سرمایه‌گذاری لحاظ شود یا هزینه، میان نظریه‌پردازان اختلاف نظر وجود دارد. بر این اساس، مخارج بهداشتی و درمانی، تابعی از منابع موجود در دسترس (درآمد یا ثروت) است و نیز، درآمد نیز به مخارج بهداشتی وابسته است.

وابستگی دوطرفه میان درآمد و مخارج بهداشتی، از دو طریق سرمایه انسانی و افزایش عرضه نیروی کار و نیز افزایش بهره‌وری نیروی کار، ممکن است. چنانچه مخارج بهداشتی و درمانی را به عنوان سرمایه‌گذاری در انباشت سرمایه انسانی تلقی کنیم، با در نظر گرفتن سرمایه انسانی به عنوان موتور رشد اقتصادی، هر افزایشی در مخارج بهداشتی از طریق بهبود در موجودی سرمایه انسانی، به افزایش درآمد منجر خواهد شد. همچنین، افزایش مخارج بهداشتی و درمانی از طریق افزایش امید به زندگی، موجب افزایش عرضه نیروی کار می‌شود که به این ترتیب، هر افزایشی در مخارج بهداشتی و درمانی، به افزایش در تولید ناخالص داخلی و به‌تبع، درآمد ملی منتهی می‌شود. البته از منظر مطالعات تجربی، اثرات افزایش مخارج بهداشتی و درمانی بر تولید ناخالص داخلی، چندان قطعی نیست و به عوامل متعدد دیگری وابسته است. این مطالعات، نتایج متفاوت و گاه متضادی را نشان داده‌اند و بسته به فروض، مدل و کشورهای مختلف، نتایج متفاوت بوده‌اند. بنابراین، در این نوشتار، عمدتاً روی رابطه درآمد بر مخارج بهداشتی و درمانی تاکید خواهد شد که محل مناقشه چندانی نیست گرچه برخی مطالعات تاکید می‌کنند که رابطه دوطرفه به وضعیت کلی اقتصاد کشورهای مختلف وابسته است بدین صورت که در کشورهای با درآمد بالا، رابطه دوسویه و در کشورهای با درآمد متوسط (شامل ایران) و پایین‌تر از متوسط، رابطه تنها یک‌سویه و از سمت درآمد بر مخارج بهداشتی و درمانی است.

اما در بررسی تاثیر رکود بر هزینه‌های بهداشتی و درمانی، یک نکته بسیار حائز اهمیت، تشخیص یا تعیین ضروری یا لوکس بودن هزینه‌های بهداشتی و درمانی است. اگر هزینه‌های بهداشتی و درمانی را لوکس تلقی کنیم، قاعدتاً بر اساس مبانی تئوریک، باید در دوره‌های رکود شاهد کاهش مقدار مطلق و به احتمال زیاد، سهم آن در سبد بودجه خانوار به نسبتی بیش از کاهش کل هزینه خانوار باشیم و اگر ضروری تلقی شود، قاعده فوق صادق نیست و نسبت کاهش هزینه‌های بهداشتی و درمانی، با نسبت کاهش کل هزینه‌ها روند مشابهی را دنبال خواهد کرد. از این منظر، مطالعات چندی نشان داده است که اولاً درآمد مهم‌ترین عامل تعیین‌کننده مخارج بهداشتی و درمانی است و ثانیاً سایر متغیرهای موثر بر هزینه‌های بهداشتی و درمانی، تاثیری بر کشش درآمدی مخارج بهداشتی و درمانی ندارند.

آزمون‌ها و روش‌های اقتصادی-آماری لازم برای تشخیص ضروری یا لوکس بودن یک کالا یا حوزه کالایی، فراتر از مبحث این نوشتار است و نیازمند اجرای روش‌های دقیق آماری است اما به صورت بررسی‌های نموداری، می‌توان تا حدودی با بررسی شرایط پیش‌آمده از دوره‌ای که آمار رسمی بر حسب دهک‌های هزینه‌ای منتشر شده است؛ به نتایج قابل استنادی دست یافت. ارقام همه نمودارها از نشریه هزینه-درآمد خانوار و نیز نشریه شاخص قیمت‌های سالانه بانک مرکزی استخراج شده است. به منظور امکان مقایسه بهتر، دو حوزه هزینه‌ای؛ یعنی هزینه کل خانوار و هزینه گروه بهداشت و درمان، با شاخص تورم هر گروه، تورم‌زدایی شده است. یعنی هزینه کل با شاخص کل قیمت‌ها و هزینه‌های بهداشتی و درمانی با شاخص قیمت گروه خود.

نمودارهای 1 تا 3 نشان می‌دهند که در پی بروز رکود تورمی پس از سال 1391، که عمدتاً ناشی از دور اول تحریم‌ها بود، هزینه بهداشتی و درمانی در کلیه دهک‌های هزینه‌ای، به شکل محسوسی کاهش یافته است. در نمودار 4، این نرخ کاهشی برای هر دهک محاسبه شده است که بیشترین رقم کاهش آن؛ به دهک‌های پایین درآمدی یک تا سه و کمترین آن به دهک 10 مربوط است. در حالی که هزینه سبد مصرفی همه دهک‌ها با رشد منفی مواجه بوده است که در نمودار 5، در متوسط هزینه خانوار هم قابل مشاهده است، نرخ کاهش هزینه بهداشت و درمان، با کاهش بیشتر و عمیق‌تری مواجه شده است به طوری که از دهک یک تا پنج، تفاوت معنی‌داری است اما از دهک شش به بعد، تفاوت چندان معنی‌دار نیست. اگر بخواهیم به شیوه مرسوم در اقتصاد خرد، و با فرض جایگزینی هزینه به جای درآمد، کشش درآمدی را برآورد کنیم، نتیجه، لوکس بودن هزینه بهداشت و درمان از دهک یکم تا پنجم را ادعا می‌کند. با تکیه بر این نتیجه نسبتاً قابل قبول، می‌توان این فرضیه را مطرح کرد که با احتمال بسیار زیاد، بخش دیگری از سبد هزینه بهداشت و درمان قربانی رکود تورمی اخیر خواهد شد و خانوارها، به ویژه خانوارهای دهک‌های پایین درآمدی، به دلیل کاهش قدرت خرید درآمدهای خود، ناچارند به نفع سایر گروه‌های هزینه‌ای، هزینه بهداشتی و درمانی خود را نسبت به همین وضعیت نامناسب نیز، کوچک‌تر کنند.

نتیجه‌گیری فوق، بسیار محتمل است و نتیجه تبعی آن، در گام نخست، بروز اثرات منفی بر بهداشت جسمی و روانی خانوارها در حوزه مسائل بهداشتی و درمانی روزمره و در گام دوم و به ویژه برای گروه‌های متوسط و پایین‌تر، به تعویق انداختن هزینه‌های درمانی ضروری نظیر درمان بیماری‌های حاد یا عمل‌های جراحی است که بر عملکرد، بهداشت جسمی و روانی خانوارها و نیز، توانایی آنان در کسب درآمد ناشی از کار، به دلیل عدم توانایی در تامین هزینه‌های درمانی، تاثیر به شدت مخربی خواهد داشت.

در چنین شرایطی، علی‌الظاهر به نظر نمی‌رسد که دولت، که البته سیاستگذاری‌های هم اوست که مسبب این وضعیت بغرنج است، قادر به تامین منابع مالی به منظور اجرای سیاست‌های حمایتی از این گروه‌ها در حوزه بهداشت و درمان باشد چراکه آنچه از وضعیت دولت قابل رصد است، حتی در زمینه اجرای سیاست‌های حمایتی در حوزه کالاهای اساسی نیز چندان مجالی ندارد!

رکود تورمی، از یک طرف سبد مصرف خانوار را به شدت تحت تاثیر قرار داده است و از طرف دیگر، سلامت خانوار را از کانال عدم توانایی خانوار در تامین هزینه‌های بهداشتی و درمانی، تهدید می‌کند؛ وضعیتی که همزمان با افزایش بیکاری، درآمد خانوار کاهش یافته، سبد مصرفی و سفره خانوار را کوچک‌تر کرده و از سوی دیگر، سلامت خانوار را هدف قرار داده است! حتی با فرض سه عملگر فوق، می‌توان انتظار داشت که سطح رفاه و امنیت روانی خانوارها، با شدتی حتی بیشتر از دوره رکودی گذشته، تحت فشار قرار گیرد. در این میان، با توجه به کاهش شدید رشد اقتصادی و چشم‌انداز نامناسب برای برون‌رفت از رکود و پیش‌بینی‌های مبتنی بر ادامه رشد منفی، اگر در شرایط رونق می‌توان روی خیریه‌ها و مراکز درمانی خیریه حساب باز کرد، در شرایط فعلی، هم به لحاظ کاهش منابع در اختیار این خیریه‌ها و هم به دلیل افزایش تقاضا و گسترده‌تر شدن گروه‌های متقاضی پوشش‌های حمایتی موسسات خیریه، می‌توان انتظار داشت که فشار مضاعفی بر این موسسات نیز وارد آید. روابط میان متغیرهای اجتماعی بسیار پیچیده هستند اما در نگاه نخست، اغلب سهل و ممتنع به نظر می‌رسند؛ سهل از آن رو که ساده‌انگارانه می‌شود تصور کرد که می‌توان به آنها فرمان داد و ممتنع از آن رو که بر وقت درهم‌تنیده شدن آنها، مجالی برای فرمان راندن به هیچ‌کس نمی‌دهند. به نظر می‌رسد ساختار اجتماعی-اقتصادی کشور با شرایط به وجود آمده، در چنین وضعیتی قرار گرفته است؛ نه می‌توان به سیاق همیشه به این ساختار فرمان داد و نه او دیگر فرمان می‌پذیرد! شاید امروز، مجال همان درنگ سرنوشت‌ساز است!