پیر آلپ

یکی از مباحث داغ جهان امروز، به ویژه اقتصادهای پیشرفته و توسعه‌یافته، رسیدگی و مراقبت از جمعیت سالخورده است. یکی از نمونه‌ها، ایتالیاست. در دهه‌های اخیر این کشور شاهد افزایش قابل ‌توجه سهم جمعیت بالای 65 سال، به‌خصوص جمعیت بالای 80 سال بوده است. طبق آمارهای پایگاه اطلاعاتی استاتیستا، در حال حاضر ایتالیا سومین کشور پیر دنیا (بعد از ژاپن و موناکو) است. این به معنی افزایش سهم جمعیتی است که نیاز به مراقبت بیشتر دارند. از طرفی، نظام بهداشت و مراقبت بلندمدت این کشور به شدت وابسته به حمایت‌های غیررسمی خانواده‌ها (به‌خصوص زنان) است و بخش عمده آن را اقتصاد زیرزمینی و بهیاران غیرحرفه‌ای تشکیل می‌دهد. نظام مراقبت رسمی-دولتی این کشور غیرمتمرکز در سطح مناطق است، بنابراین هر دو زمینه تامین مالی و احراز صلاحیت استفاده از خدمات بین مناطق مختلف، تفاوت بسیاری وجود دارد. این در حالی است که بخش خصوصی این کشور هنوز در زمینه بیمه خدمات مراقبتی محدود و عقب‌مانده است.

در شکل 1 تحولات جمعیتی ایتالیا به تصویر کشیده است. بر اساس این شکل، روند جمعیتی افراد بالای 65 سال این کشور از کمتر از 10 درصد دهه 1950 میلادی به بیش از 20 درصد در سال 2019 (و طبق آخرین آمارها به بیش از 24 درصد در 2022) رسید. طبق پیش‌بینی‌ها انتظار می‌رود این روند تا سال 2060 میلادی به نزدیک 35 درصد برسد. همچنین بر اساس آمارهای تفکیک جنسیتی، تا آن سال این مقدار برای مردان حداقل به 30 درصد و برای زنان به 36 درصد خواهد رسید. چنین تحولاتی برای جمعیت سالخورده‌تر این کشور نیز مشهود است، جایی که پیش‌بینی می‌شود سهم جمعیت بالای 85 سال (به عنوان درصدی از جمعیت بالای 65 سال) از حدود 13 درصد کنونی مردان به 24 درصد تا سال 2060 و برای زنان از 19 به 32 درصد برسد.

برخی مطالعات تلاش کرده‌اند به این نتیجه برسند که افراد چه تعداد از سال‌های عمر خود را در صحت و سلامت به سر می‌برند. طبق نتایج در اقتصادهای پیشرفته که با چالش سالخورده شدن جمعیت مواجه هستند، سال‌هایی که افراد دچار ناتوانی و از دست دادن استقلال خود می‌شوند در حال کاهش است، در حالی که سال‌های با بیماری‌های مزمن رو به افزایش است. آنچه انگیزه نوشتن این مقاله شد، اوضاع نگران‌کننده‌تر کشور ایتالیاست. به تازگی مطالعات نشان داده‌اند ایتالیا در هر دو زمینه ناتوانی و از دست دادن استقلال و همچنین بیماری‌های مزمن وضعیتی رو به وخامت دارد. البته با توجه به اینکه مسیر آینده بیماری‌ها همچنین بستگی به طراحی و اجرای سیاست‌های پیری جمعیت دارد، باید گفت که برآوردهای مذکور احتمالاً بخشی از چشم‌انداز آینده را روایت کرده‌اند.

روند سالخورده شدن جمعیت و به دنبال آن افزایش بیماری‌ها و محدودیت عملکردی در فعالیت‌های روزانه به معنی آن است که تقاضا برای خدمات مراقبت بلندمدت در ایتالیا افزایش خواهد یافت. یکی از موضوعات چالش‌برانگیز این است که آیا عرضه خدمات مراقبتی بلندمدت پاسخگوی این افزایش تقاضا خواهد بود؟ همان‌طور که در بالا اشاره شد، نظام خدمات مراقبتی ایتالیا بسیار غیرمتمرکز است، چرا که مدیریت آن به‌طور جدا در سطح مناطق انجام می‌گیرد. افراد سالخورده‌تر معمولاً به مراقبان و پرستاران حرفه‌ای‌تر آن هم در محیط خانه خود نیاز دارند و اغلب هزینه آن به صورت فرانشیزی پرداخت می‌شود. با این حال یک بخش غیررسمی بزرگ نیز در این حوزه حضور دارد. اغلب موارد این‌طور است که افراد سالخورده‌تر علاوه بر اینکه همزمان از ترکیبی از خدمات دولتی و خصوصی استفاده می‌کنند، از مراقبت غیررسمی بستگان خود نیز برای رفع نیازهای خود بهره می‌برند. در این‌باره گفتمان‌ها پیرامون کارایی و پایداری نظام خدمات مراقبتی بلندمدت ایتالیا به‌تازگی به تصویب قانون توانمندسازی جدیدی منجر شده است که احتمالاً باعث اصلاح و بازسازی کامل این نظام خدماتی خواهد شد.

در این مقاله، نظام مراقبت بلندمدت ایتالیا به روش جدیدی مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌گیرد. به این منظور از داده‌های بخش ایتالیایی «نظرسنجی سلامت، سالخوردگی و بازنشستگی در اروپا» و همچنین مجموعه آمارهایی از سازمان ملل متحد، یورواستات و اداره آمار ملی ایتالیا استفاده شده است. به‌طور خلاصه نتایج مقاله را می‌توان به سه دسته اصلی تقسیم کرد. نخست، سالخوردگان ناتوان و ضعیف، توان مالی اندکی برای پرداخت هزینه مراقبت‌ها دارند. با توجه به روند رو به افزایش تقاضا برای مراقبت در آینده، این موضوع نگران‌کننده است. دوم، نشان داده می‌شود با وجود تفاوت‌های اساسی مناطق در زمینه سطح پوشش و شیوه‌های پرداختی، نظام خدمات مراقبتی ایتالیا تا چه حد بخش‌بخش است. سوم، بخش عمده خدمات مراقبتی این کشور بر دوش بخش غیررسمی است (چه از لحاظ مقدار و چه از لحاظ هزینه خدمات ارائه‌شده). یافته‌های این مقاله درس‌های ارزنده‌ای از جامعه سالخورده ایتالیا برای سیاستگذاران و صاحب‌نظران حوزه سلامت عمومی در هر دو کشورهای پیشرفته و در حال‌ توسعه دارد.

آمار و اطلاعات

منبع آماری اصلی مقاله، «نظرسنجی سلامت، سالخوردگی و بازنشستگی در اروپا»ست. این نظرسنجی یک پژوهش زیرساختی برای مطالعه آثار سیاستگذاری‌های حوزه اقتصادی-اجتماعی و سلامت شهروندان اروپاست که در مقام مقایسه با نمونه آمریکایی «مطالعه سلامت و بازنشستگی» و نمونه انگلیسی «مطالعه جغرافیایی سالخوردگی انگلیس» طراحی شده است. «نظرسنجی سلامت، سالخوردگی و بازنشستگی در اروپا»، به‌طور مخفف «SHARE»، دربردارنده اطلاعاتی از ویژگی‌های جمعیتی، ساختار خانوادگی، فعالیت‌ها، درآمد و ثروت، سلامت و نیازهای مراقبتی بلندمدت است. نخستین نسخه این نظرسنجی در سال 2004 انتشار یافت؛ جایی که 530 هزار مصاحبه تحلیلی از حدود 140 هزار نفر جمعیت بالای 50 سال در 28 کشور اروپایی انجام شد. در این مقاله از آمارهای نسخه 6 (که در ایتالیا در سال 2015 انجام گرفت) و نسخه 7 (اجراشده در سال 2017) بهره گرفته می‌شود. تمرکز اصلی هم روی جمعیت بالای 65 سال جامعه ایتالیاست. در مجموع نمونه آماری پایه مقاله شامل سه هزار و 102 نفر می‌شود.

معیارهای اصلی که بر ارزیابی وضعیت سلامت افراد مورد استفاده قرار می‌گیرد عمدتاً بر مبنای گزارشی‌های شخصی است که افراد در خصوص ناتوانی در انجام فعالیت‌های روزانه خود ارائه کرده‌اند. این فعالیت‌ها در دو دسته تقسیم‌بندی می‌شوند: فعالیت بدون تجهیزات شامل راه رفتن در خانه، خوردن، خوابیدن، لباس پوشیدن، حمام کردن و توالت رفتن؛ و کار با تجهیزات شامل خرید مایحتاج، پخت‌وپز، برقراری تماس، خوردن دارو، مدیریت پول، شست‌وشو و نظافت و... . در این رابطه مشارکت‌کنندگان در نظرسنجی می‌توانند دشواری در انجام هر یک از فعالیت‌های فوق را به دلیل مشکلات جسمی، روحی و حافظه که برای بیش از سه ماه ماندگار است گزارش کنند. گرچه در نظرسنجی از سطح دقیق ناتوانی افراد پرسش نمی‌شود، اما به نظر می‌رسد افرادی که ناتوانی در انجام فعالیت‌ها را گزارش می‌کنند با چالش‌های جدی در انجام آنها مواجه هستند. طبق آمارها، در مجموع 7 /18 درصد نمونه حداقل یک محدودیت در فعالیت‌های بدون تجهیزات دارند. در میان جمعیت بالای 85 سال، 2 /36 درصد هیچ محدودیتی را گزارش نکردند، 1 /14 درصد تنها دشواری در انجام فعالیت با تجهیزات را گزارش کردند، و در نهایت حدود 50 درصد هم حداقل با یکی از فعالیت‌های بدون تجهیزات با چالش مواجه هستند. شایع‌ترین محدودیت در انجام فعالیت‌های بدون تجهیزات به توانایی حمام رفتن و پوشیدن لباس مربوط می‌شود. در زمینه فعالیت با تجهیزات هم، در گروه سنی بالای 65 سال بیشترین مورد گزارش‌شده مربوط به رفتن به خرید است، در حالی که برای گروه سنی بالای 85 سال آماده کردن غذا و مدیریت دخل‌وخرج زندگی گزارش شده است.

برای فهم بهتر سازوکار نظام مراقبت بلندمدت افراد سالخورده در ایتالیا، مهم است که وضعیت رفاه اقتصادی سالمندان مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد. رابطه میان سلامت و رفاه اقتصادی، یکی از حوزه‌های مهم مطالعاتی در علم اقتصاد است. این رابطه به‌خصوص در مطالعه جمعیت سالخورده اهمیت می‌یابد، چرا که وضعیت اقتصادی، یکی از وجوه تمایز اصلی گروه‌های مختلف در دسترسی به خدمات مراقبتی است. بر این اساس در نمونه مورد بررسی در مجموع 17 درصد از جمعیت سالمند درآمدی کمتر از خط فقر دارند، در حالی که 5 /20 درصد جمعیتی که حداقل سه دشواری را در انجام فعالیت‌ها گزارش کردند، فقیر به حساب می‌آیند. نمودار توزیع درآمد و ثروت نیز حاکی از آن است که توزیع این معیارها همانند کل جامعه ایتالیا قدری متمایل است. به عنوان مثال، درآمد متوسط جمعیت بالای 65 سال 13 هزار و 164 یورو است که نسبت به درآمد متوسط 11 هزار و 936یورویی قدری بالاتر است.

نظام مراقبت بلندمدت در ایتالیا

همان‌طور که اشاره شد، ایتالیا در مواجهه با افزایش روزافزون جمعیت سالخورده خود با چالش‌های قابل‌توجهی در زمینه ارائه خدمات مراقبتی بلندمدت مواجه است. بر این اساس در این بخش مهم‌ترین ارکان‌ حمایت اجتماعی از افراد سالمند در ایتالیا -از مداخلات دولتی گرفته تا حمایت‌های برجسته خانوادگی و بخش خصوصی محدود- مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.

با استفاده از آمارهای «نظرسنجی سلامت، سالخوردگی و بازنشستگی در اروپا» می‌توان بهره‌گیری از کمک‌ها و مراقبت‌های رسمی و غیررسمی را مقایسه کرد. از جمله کمک‌ها و مراقبت‌های رسمی می‌توان به این موارد اشاره کرد: خدمات مراقبتی شخصی (مانند خوابیدن و برخاستن از بستر، پوشیدن لباس و حمام کردن)، کمک به انجام وظایف داخل خانه (نظیر نظافت و پخت‌وپز)، غذاهای نذری (غذاهای آماده‌ای که به‌وسیله شهرداری یا خیرین تهیه می‌شود) 

و... . کمک‌ها و مراقبت‌های غیررسمی نیز به‌طور مشابه خدمات مراقبتی شخصی و کمک به انجام وظایف داخل منزل را دربر دارد. طبق آمارها، عدد میانه ساعاتی که افراد مشارکت‌کننده هر هفته خدمات مراقبتی دریافت می‌کنند، هشت ساعت است. با این حال میانگین این معیار 19 است و 25 درصد از جمعیت مورد بررسی حداقل 40 ساعت در هفته خدمات مراقبتی دریافت می‌کنند. طبق شواهد، نیازهای مراقبتی افراد سالخورده‌تر، بیشتر است: عدد میانه ساعات مراقبتی هفته این گروه از افراد 24 ساعت و میانگین 28 ساعت است و پنج درصد از آنها هم بیش از 64 ساعت خدمات مراقبتی در هفته دریافت می‌کنند.

موضوع دیگر، هزینه‌های دولت در زمینه مراقبت‌های بلندمدت است. این هزینه‌ها در ایتالیا هم‌تراز با میانگین اروپاست. با این حال سطح پوشش خدمات مراقبتی که دولت به آنها یارانه می‌دهد محدود است، جایی که تفاوت‌های زیادی در سطح مناطق مختلف در زمینه دسترسی به خدمات مراقبتی رسمی وجود دارد. در واقع می‌توان گفت نظام خدمات مراقبتی سالمندان در ایتالیا به شدت وابسته به حمایت‌های غیررسمی خانواده‌ها و همچنین کارگران مراقبتی مهاجر است. طبق آمارها، هزینه دولت ایتالیا در زمینه خدمات مراقبتی در مجموع رقمی بین 5 /1 درصد تولید ناخالص ‌داخلی در سال 2004 تا 2 درصد در سال 2020 است. البته در زمان بحران‌های اقتصادی و مالی -نظیر رکود عظیم اواخر دهه 2010 میلادی- این مقدار افزایشی قابل ‌توجه یافته است.

خدمات مراقبتی بلندمدت شکلی از بیمه پوشش‌دهنده هزینه‌هاست که به‌طور بالقوه می‌تواند بسیار فراتر از منابع در دسترس خانواده‌های سالخورده باشد. در ایتالیا، افراد بسیار کمی پیدا می‌شوند که بیمه مراقبت بلندمدت خصوصی داشته باشند، چرا که عمده افراد وابسته به خدمات دولتی و کمک‌هزینه‌های درمانی هستند. آمارهای سال 2012 تا 2019 منابع تامین مالی این خدمات نشان می‌دهد سهمی از مخارج که به‌وسیله بیمه‌های خصوصی پوشش داده می‌شود بسیار ناچیز است. در مقابل بیش از 70 درصد از هزینه‌ها از سوی دولت پرداخت می‌شود، و مابقی هم از سوی خود افراد تامین می‌شود.

همان‌طور که اشاره شد بخش عمده مخارج مراقبت‌های بلندمدت در ایتالیا از سوی دولت پرداخت می‌شود. در سال 2015، مجموع مخارج خانه‌های پرستاری بالغ بر هفت میلیارد یورو بود، جایی که در مجموع 288 هزار نفر تحت مراقبت قرار گرفتند. در مقابل هزینه خدمات مراقبتی در خانه حدود 63 /4 میلیارد یورو بود؛ جایی که 5 /1 میلیون نفر از این خدمات بهره‌مند شدند. طبق این آمارها، مخارج خانه‌های پرستاری حدود 50 درصد بیشتر از موسسه‌های سلامت خانگی است که در خانه خدمات ارائه می‌کنند، در حالی که تعداد افراد تحت مراقبت مورد آخر پنج برابر بیشتر است. طبق برآوردهای مقاله، حدود 63 درصد از هزینه خدمات ارائه‌شده در خانه‌های پرستاری و 92 درصد از خدمات در خانه از سوی دولت تامین مالی می‌شود و مابقی از بیمه‌های خصوصی یا جیب افراد تامین می‌شود. در مقابل، تمام هزینه‌های مراقبت‌های غیررسمی به صورت شخصی پرداخت می‌شود. برآوردهای مقاله حاکی از آن است که مخارج خصوصی در کمترین حالت بالغ بر 8 /22 میلیارد یورو (رقمی معادل 36 /1 درصد تولید ناخالص ‌داخلی ایتالیا) و در بیشترین حالت بالغ بر 5 /34 میلیارد یورو است (دو درصد تولید ناخالص ‌داخلی).

سخن پایانی

در مرور علمی-اقتصادی این هفته مهم‌ترین ویژگی‌های عرضه و تقاضای خدمات مراقبتی بلندمدت ایتالیا مورد بررسی قرار گرفت. در این باره در طرف تقاضا نشان داده شد افراد سالمند نیازمند کمک، نسبت به افراد سالم‌تر یا جوان‌تر به‌طور معمول فقیرتر هستند. به‌علاوه بخش عمده جمعیت سالخورده ناتوان، خدمات مراقبتی قابل ‌توجهی دریافت می‌کنند، چه از مراجع رسمی و چه غیررسمی. این شواهد در کنار روند رو به پیری جامعه ایتالیا، باید زنگ خطر سیاستگذاران در این کشور را به صدا درآورد: در دهه‌های پیش‌رو ایتالیا با افزایش قابل ‌توجه تقاضا برای دریافت خدمات مراقبتی بلندمدت مواجه می‌شود.

در طرف عرضه، در ایتالیا یک نظام دووجهی وجود دارد: نخست، خدمات مراقبتی که دولت ارائه می‌کند و در بین مناطق مختلف این کشور بسیار متفاوت است، و دوم خدمات ارائه‌شده از سوی بخش غیررسمی. نکته دیگر این است که نقش بیمه‌های خصوصی در خدمات مراقبتی بلندمدت بسیار کمرنگ است.