اخلاق در بازار اعضای بدن
محمد اکبرپور و مهدی فیضی درباره نقدهای اخلاقی بازار اعضای بدن می‌گویند
آیسان تنها: ایران تنها کشوری است که اجازه شکل‌گیری بازار اعضای بدن را داده است. شکل‌گیری چنین بازارهایی چه به صورت قانونی و چه به صورت غیرقانونی همواره بحث‌برانگیز بوده و ابعاد گوناگون آن مورد توجه جامعه‌شناسان و فیلسوفان اخلاق قرار گرفته است. به ویژه آنکه فروشندگان این بازار معمولاً فقیرند و خریداران آن غنی. اما نکته مهم این است که اهدای اعضای بدن یا فروش آن برای افراد مخاطرات جانی به همراه دارد و همین، مساله را پیچیده‌تر کرده و زمینه را برای شکل‌گیری مباحث گسترده پیرامون احتمال «غیراخلاقی بودن» این بازار فراهم آورده است. اما آیا واقعاً خرید و فروش اعضای بدن جزو «معاملات قبیحه» است و دولت‌ها نباید اجازه شکل‌گیری این بازار را بدهند؟ این موضوع دستمایه گپوگفت محمد اکبرپور از دانشگاه استنفورد و مهدی فیضی از دانشگاه فردوسی مشهد قرار گرفته که در ادامه مشروح آن را می‌خوانید.
♦♦♦
آقای دکتر فیضی از شما شروع می‌کنیم؛ چون در زمینه ریشه‌های فقر در ایران پژوهش دارید. به نظر می‌رسد همزمان با تشدید فقر در جامعه، بازار فروش اعضای بدن در میان شهروندان ایرانی افزایش یافته و تعداد کانال‌های تلگرامی و صفحات اینستاگرامی که بستری برای این مبادلات فراهم کرده‌اند روز‌به‌روز بیشتر می‌شود. اکثر افرادی که آگهی فروش اعضای بدن خود را در این کانال‌ها منتشر می‌کنند، مشکلات مالی دارند و نگاهی به زمان راه‌اندازی کانال‌ها و صفحات ایجاد‌شده در فضای مجازی این واقعیت را آشکار می‌کند که بازار خرید و فروش اعضای بدن، در چند سال گذشته که اقتصاد ایران گرفتار رکود و تورم شده، اوج گرفته است. به نظر شما چه رابطه‌ای میان فقر و فروش اعضای بدن وجود دارد؟
مهدی فیضی: جامعه ایران در در دهه اخیر با سرعت به سمت فقر بیشتر حرکت کرده است. بنابراین در زمانه‌ای که سفره‌های مردم سال به سال در حال کوچک شدن است و درآمد سرانه روند کاهشی دارد، طبیعتاً افراد بیشتری در مقایسه با سال‌های پیش از روی ناچاری به فروش اعضای بدن خود رو می‌آورند. باید در نظر داشته باشیم که عضو بدن احتمالاً آخرین چیزی باشد که یک فرد ممکن است به فروش آن فکر کند؛ بنابراین فروشندگان در چنین بازاری افراد فقیر هستند. شواهد و داده‌های موجود از بازار کلیه در ایران نیز تایید می‌کنند که بیشتر فروشندگان اعضای بدن، افراد فقیر هستند. این مساله به طور قطع ناراحت‌کننده است و به همین دلیل یکی از ایرادها و اشکالاتی که به بازار اعضای بدن، از جمله کلیه، گرفته می‌شود، این است که این بازار می‌تواند محملی باشد برای افراد درمانده‌ای که از بد حادثه چنان گرفتار مشکلات مالی شده‌اند که احتمالاً چاره‌ای جز فروش عضوی از بدن خود نمی‌بینند. نکته‌ای که می‌خواهم اضافه کنم این است که درست است که ما در سمت فروشندگان با افراد بسیار فقیر روبه‌رو هستیم اما این‌طور نیست که بازار فروش اعضای بدن، بازاری سیاه و سفید باشد؛ به این معنا که در سمت مقابل یعنی خریداران اعضای بدن صرفاً افراد ثروتمند جامعه قرار داشته باشند. در بازار کلیه نیز خریدارانی از همه طبقات درآمدی و اجتماعی هستند که در بین آنها نیز به طور خاص افراد فقیر وجود دارد چراکه یکی از دلایل دچار شدن افراد به بیماری‌های کلیوی سوءتغذیه و فقر است.
از آقای دکتر اکبرپور این پرسش را مطرح می‌کنم که شکل‌گیری و رونق بازار اعضای بدن در یک کشور نشانه چیست؟ آیا به طور مشخص نشانه گستردگی فقر در یک جامعه است؟
محمد اکبرپور: لازم می‌دانم به آنچه مهدی مطرح کرد، نکته‌ای را اضافه کنم. اصولاً خیلی از بازارها دو‌سویه هستند و یک سمت بازار خدمتی را به سوی دیگر بازار ارائه می‌دهد مثل اسنپ و تپسی. افرادی که برای تمیز کردن به منازل افراد می‌آیند، یا پیک موتوری هم از همین دست هستند. در این بازارها، نابرابری اجتماعی قابل ملاحظه است و یک طرف از نظر متوسط درآمد وضعیت بهتری نسبت به طرف دیگر دارد. این بازارها معمولاً در کشورهایی بیشتر رشد می‌کنند که نابرابری اجتماعی بیشتر است. نمونه واضح آن شرکتی مثل اوبر است که برای رشد در کشورهای اسکاندیناوی راه سخت‌تری را پیموده؛ به این دلیل که در آن کشورها درآمدی که افراد به عنوان راننده می‌پذیرند، بسیار بالاتر از کشوری مانند آمریکاست. در کشورهایی که افراد فقیر زیادی زندگی می‌کنند، چنین بازارهایی بیشتر شکل می‌گیرند و این خود از نظر اخلاقی مساله‌ای پیچیده است که جای بحث دارد. بازار کلیه هم از این قاعده مستثنی نیست. اگر در کشوری تعداد زیادی فقیر وجود دارد که به نان شب محتاج هستند، احتمال شکل‌گیری بازار کلیه در این کشور بیشتر است؛ چه به صورت قانونی و چه به صورت غیرقانونی. در حال حاضر اگر وضعیت هند یا کاستاریکا را بررسی کنید متوجه می‌شوید که در این کشورها بازار بزرگ کلیه غیرقانونی وجود دارد. علت آن هم فقر است. بنابراین به وضوح بین فقر و شکل‌گیری چنین بازاری رابطه وجود دارد.
دو رویکرد عمده در موضوع بازار اعضای بدن وجود دارد؛ برخی اقتصاددانان از جمله «الوین راث» معتقدند، باید اجازه داد تا بازار اعضای بدن شکل بگیرد و نگرانی‌های اخلاقی را باید کنار گذاشت تا افراد بتوانند از طریق فروش اعضای بدن خود به منابع مورد نیازشان دست پیدا کنند. «گری بکر» هم معتقد بود از آنجا که ما دارای دو کلیه هستیم که بدون یکی از آنها نیز می‌توانیم زندگی کنیم، عملاً «مازاد عرضه کلیه» در جهان وجود دارد و در صورتی که خرید و فروش کلیه مجاز شود و بازاری برای کلیه ایجاد شود، قیمت تعادلی آن شکل می‌گیرد. در مقابل، برخی آن را جزو «معاملات قبیحه» می‌شمارند و معتقدند اعضای بدن را نباید خرید و فروش کرد. به طور مشخص «مایکل سندل» و «دبرا ساتز» که از اصلی‌ترین منتقدان بازار اعضای بدن هستند معتقدند شکل‌گیری چنین بازاری اول از همه به معنی استثمار فقرا توسط ثروتمندان است چراکه اصلی‌ترین گروهی که حاضر به فروش کلیه خود خواهند بود، فقرا هستند. به اعتقاد آنها، این ادعا که در چنین بازاری یک شخص به شکل «اختیاری» کلیه خود را به فروش می‌رساند درست نیست چراکه این شخص تنها به دلیل محدودیت‌های مالی‌اش حاضر به فروش اعضای بدن خود شده است. دلیل دیگری که مایکل سندل برای مخالفت خود طرح می‌کند این است که خرید و فروش کلیه، عمل اهدای کلیه را از یک عمل انسان‌دوستانه اخلاقی به یک عمل تجاری تقلیل می‌دهد و زیبایی آن را نابود می‌کند. با معیارهای اخلاقی در ایران، آیا بازار اعضای بدن یک بازار غیراخلاقی است؟
فیضی: این سوالی مهم و در عین حال چالش‌برانگیز بوده و به سختی می‌شود به آن پاسخ مشخص داد. البته در گذشته به تفصیل به چنین سوال‌هایی پرداخته شده و افراد بسیاری از دو منظر جامعه‌شناسی و اخلاق به این موضوع پرداخته‌اند اما در نهایت، دست‌کم تا جایی‌که من می‌دانم، نتیجه‌گیری شفافی در این موضوع وجود ندارد. بازار اعضای بدن، جزو بازارهای مشمئزکننده (repugnant markets) محسوب می‌شود. بازار مشمئزکننده به بازار کالا و خدماتی اطلاق می‌شود که خرید و فروش در آنها مبتنی بر هنجارهای اجتماعی پذیرفته‌شده نیستند. البته این ناهنجاری طبیعتاً وابسته به فرهنگ جوامع است و از کشوری به کشور دیگر می‌تواند متفاوت باشد. مثلاً مصرف برخی غذاها در سایر کشورها برای ما در ایران می‌تواند مشمئزکننده باشد و در مقابل، بعضی غذاهایی که ما در کشور داریم برای برخی دیگر از کشورها می‌تواند مشمئزکننده باشد. خرید و فروش اعضای بدن هم در عموم کشورها مشمئزکننده قلمداد می‌شود. بنابراین از این منظر یک پیش‌فرض منفی وجود دارد و افراد دوست ندارند حتی درباره چنین بازاری فکر کنند. چون در ذهنیت آنها احساس ناخوشایندی ایجاد می‌کند. از منظر جامعه‌شناسی، وقتی روی اعضای بدن ارزش مادی (value) می‌گذاریم، گویی آن را بی‌ارزش (devalue) کرده‌ایم. به بیان دیگر، با رویکرد بازارمحور به اعضای بدن در واقع گویی داریم به آنها به عنوان کالا می‌نگریم و اعضای بدن را تبدیل به کالا (commodity) می‌کنیم. از این منظر، ما اقتصاددانان به نوعی متهم هستیم که علاقه داریم هر کجا که عرضه و تقاضای بالقوه‌ای وجود دارد، به‌سرعت دست نامرئی آدام اسمیتی را به میان بکشیم، بازاری ترسیم کنیم و از تعادل سخن بگوییم. در حالی‌که گاه توجه نمی‌کنیم که با کالایی کردن هرآنچه نباید کالا قلمداد شود، مرزهای اخلاقی را زیر پا می‌گذاریم. پاسخ کوتاهی که می‌شود به این انتقاد، دست‌کم در مورد بازار اعضای بدن داد این است که همین حالا هم برای تک‌تک اعضای بدن قیمت مشخصی در محاکم قضایی وجود دارد. بنابراین اگر ارزش‌گذاری اعضای بدن آن را بی‌ارزش می‌کند، ما عملاً و حتی پیش از شکل‌گیری بازار اعضای بدن چنین کاری کرده‌ایم.
ممنون. آقای دکتر اکبرپور لطفاً شما توضیح دهید. بازار اعضای بدن را می‌توان یک بازار غیراخلاقی دانست؟
اکبرپور: همان‌طور که مهدی توضیح داد، پاسخ دادن به این پرسش بسیار سخت است. بیش از یک دهه است که دانشمندان اقتصاد، علوم اجتماعی، مردم‌شناسی، اخلاق پزشکی و فلاسفه درباره این موضوع بحث می‌کنند که آیا فروش اعضای بدن اخلاقی است یا خیر؟ به همین دلیل نباید انتظار داشت که این مساله در این گپوگفت به نتیجه برسد. اینکه چه چیزی اخلاقی و چه چیزی غیراخلاقی است، چه چیزی قبیح و مشمئزکننده است و چه چیزی نیست، بستگی زیادی به شرایط تاریخی، اجتماعی، فرهنگی و جغرافیایی افراد دارد. بسیاری از مبادله‌هایی که امروز قبیح شناخته نمی‌شود، در تاریخ دیگر و سرزمین‌های دیگر قبیح محسوب می‌شود. به عنوان مثال ازدواج دخترخاله و پسرخاله یا دختر‌عمو و پسرعمو در کشور ما بسیار رایج است و حتی در مواردی توصیه هم می‌شود. در حالی‌که این نوع ازدواج در آمریکا قبیح محسوب شده و آن را در برخی ایالت‌ها ممنوع کرده‌اند. همین‌طور مصرف گوشت خوک که در بعضی کشورها مصرف می‌شود در حالی‌که در کشوری دیگر به دلیل شرایط فرهنگی و مذهبی، قبیح است. نکته این است که اگر دو نفر با اطلاعات کافی و آزادانه وارد مبادله‌ای شوند که ضرری برای شخص سوم ندارد، سخت است که بتوان آن را غیراخلاقی شمرد. اما اگر کودکی ۱۲ساله مجاب شود کلیه‌اش را بفروشد، احتمالاً این شخص به شکل دلخواهانه وارد این معامله نشده است. به همین دلیل برای بسیاری از معاملاتی که در جامعه انجام می‌شود، یک حداقل سنی در نظر گرفته می‌شود. این امر به این دلیل است که افراد بتوانند خود برای خود تصمیم بگیرند، نه اینکه دیگران به جایشان تصمیم بگیرند. اگر در جامعه‌ای زنان نسبت به مردان در شرایط ضعیف‌تری قرار گیرند و مردان آنها را مجبور کنند کلیه خود را بفروشند، در این صورت هم شرط دلخواهانه بودن این معامله زیر سوال می‌رود. موضوع مهم دیگر داشتن اطلاعات کافی است. ممکن است کسی بخواهد کبد خود را بفروشد ولی این را نداند که احتمال مردن در اثر فروش یک‌سوم کبد، یک نفر از ۱۰۰ نفر است. این هم مصداق عدم اطلاعات کافی بوده و خود عامل غیراخلاقی بودن معامله محسوب می‌شود. نکته سوم هم ضرر رساندن به دیگران است. شما می‌توانید معامله‌ای کنید که آلودگی زیادی در منطقه‌ای تولید کند و به افراد دیگر ضرر برساند. این را هم می‌توان جزو مصادیق معامله غیراخلاقی دانست و می‌توانیم بگوییم که باید جلوی چنین معامله‌ای گرفته شود.
سوال این است که آیا لزوماً افرادی که به عنوان فروشنده در بازار کلیه حاضر می‌شوند مثلاً اطلاعات کافی دارند؟
اکبرپور: افرادی که معتقدند بازار فروش کلیه غیراخلاقی است، مانند مایکل سندل، فیلسوف دانشگاه هاروارد، به یکی از همین فروض اشاره دارند. یکی از اصلی‌ترین ایرادهایی که این افراد می‌گیرند، این است که افراد فقیر ممکن است این معاملات را با اطلاعات کافی صورت ندهند. مثلاً بسیاری از افرادی که اکنون می‌بینیم در ایران می‌خواهند از طریق کانال تلگرام کلیه خود را بفروشند، گرفتار مشکلات مالی هستند و به پول نیاز دارند. احتمالاً بسیاری از این افراد اصلاً تحقیق نکرده‌اند که زیان اهدای کلیه و کبد دقیقاً چیست. با این حال این افراد برای فروش کلیه و کبد خود اقدام می‌کنند و بعدها متوجه می‌شوند که چه تبعاتی به همراه داشته و بعضاً حتی جانشان هم به خطر می‌افتد. به همین دلیل است که بسیاری از فلاسفه این نوع مبادلات را غیراخلاقی دانسته و معتقدند دولت باید به میدان بیاید و چنین بازارهایی را غیرقانونی کند. پاسخی که می‌توان به این اشکال وارد کرد این است که می‌توانیم نهادهایی طراحی کنیم تا وقتی فردی می‌خواهد کلیه خود را اهدا کند، اطلاعات کافی به او داده شود. این کار سختی نیست. می‌توان آخرین یافته‌های پزشکی درباره خطرات احتمالی پیوند کلیه و کبد را در یکی دو ساعت برای فرد تشریح کرد.
آقای دکتر فیضی برای افرادی که در شرایط استیصال قرار دارند می‌توان آن شرایط سه‌گانه را کافی دانست؟ اگر افراد اهدا‌کننده از مخاطرات اهدای کلیه هم باخبر باشند آیا لزوماً می‌توانند تصمیم دیگری بگیرند؟
فیضی: اقتصاددانان معتقدند هرجا مبادله‌ای آزادانه رخ دهد، بر رفاه دو طرف مبادله افزوده می‌شود. اگر این مبادله اثر خارجی منفی نیز بر دیگران نداشته باشد، نه‌تنها رفاه دو طرف مبادله، بلکه رفاه اجتماعی نیز به دلیل مبادله بیشتر می‌شود. حتی در صورت وجود اثر خارجی منفی نیز همچنان می‌توان با تنظیم‌گری، رفاه اجتماعی جامعه را در نهایت افزایش داد. اما در ادامه بحث بسیار خوبی که محمد مطرح کرد؛ می‌توانیم این پرسش را طرح کنیم که آیا در این شرایط سه‌گانه، وضع فقرا را هم در نظر گرفته‌ایم؟ «سندهیل مولاینیتن» و «الدار شفیر» در کتاب «کمیابی» مطرح می‌کنند که فقرا به دلیل شرایط بد اقتصادی، پهنای باند ذهنی باریک‌تر و توان پردازش شناختی کمتری نسبت به افراد برخوردار دارند. اگر این را در نظر بگیریم حتی اگر شرایط آزادانه، داوطلبانه، آگاهی کامل و عدم وجود اثرات خارجی هم وجود داشته باشد، باز هم کسی که آنقدر از نظر اقتصادی در استیصال است که به فکر فروش عضوی از بدن خود می‌افتد، آنقدر پهنای باند ذهنی کمی دارد که لزوماً نمی‌تواند تصمیم آگاهانه، منطقی و دقیقی بگیرد. از این منظر شرایط استیصال شرایط تصمیم‌گیری مناسبی نیست و دادن حق انتخاب به افراد در چنین شرایطی شاید کاری اخلاقی نباشد. در پاسخ به این چالش باید توجه داشت که این شرایط فقط در بازار کلیه مشاهده نمی‌شود. در خیلی از بازارها، در یک طرف افراد فقیر وجود دارند که به دلیل شرایط اضطراری و فشار و تنش شدید اقتصادی امکانی برای تصمیم‌گیری درست با پردازش دقیق اطلاعات ندارند و کمتر کسی تاکنون حساسیتی در این موارد به خرج داده یا اخلاقی بودن این بازارها را به چالش کشیده است.
انتقادی وجود دارد که می‌گوید در بازار اعضای بدن مبادله به ظاهر آزادانه در حال رخ دادن است، در حالی‌که چنین نیست و جبر زمانه منجر به آن شده است، چه نظری دارید؟
فیضی: اگرچه در این نقد سویه‌هایی از حقیقت وجود دارد اما مساله این است که چنین موضوعی فقط مختص این بازار نیست. در بازارهای مختلفی جبر اقتصادی را تجربه می‌کنیم و لزوماً همه‌جا هم، این حالت ایده‌آل وجود ندارد که همه مبادله‌ها با طیب خاطر و آزادی کامل در انتخاب صورت گیرد. ضمن اینکه واقعاً تشخیص اینکه درجه آزادی افراد در انتخاب‌هایشان چقدر است، پیچیده و گاه شاید حتی ناممکن باشد. باید دقت کرد که وجود بازاری مانند بازار اعضای بدن، علت فقر فروشندگان عضو نیست بلکه این افراد از پیش فقیر بوده‌اند و تنها شکل‌گیری و وجود چنین بازاری این افراد را به ما نشان می‌دهد و در واقع سازوکاری برای بروز آنها فراهم می‌کند. به این ترتیب، دلیل کمتری برای ملامت بازار خواهیم داشت چراکه علت فقر فروشندگان کلیه، وجود بازار کلیه نیست بلکه بازار اعضای بدن، این امکان را فراهم می‌آورد که افراد بسیار فقیری در معرض دید ما قرار بگیرند که شاید کمتر فرصتی برای دیده شدن آنها در مجاری رسمی وجود داشته باشد. این نکته از این جهت اهمیت دارد که توجه کنیم با حذف بازار اعضای بدن عملاً صورت مساله را به شکلی از بین برده‌ایم و افرادی را که به دنبال آخرین گزینه قانونی بوده‌اند به سوی سایر گزینه‌ها سوق داده‌ایم که احتمالاً غیر‌اخلاقی‌تر، غیرقانونی‌تر و نارواتر باشند. کاش در شرایطی بودیم که افراد از سر استیصال اعضای بدن خود را نمی‌فروختند. با این حال واقعیت‌ها را نمی‌شود انکار کرد؛ نکوهش ابزارها و مبارزه با معلول‌ها بی‌نتیجه است. شاید پیش از اینکه بپرسیم چرا باید بازاری باشد که در آن افراد بسیار فقیر نقش عرضه‌کننده را ایفا کنند بهتر باشد به این پرسش بپردازیم که چرا باید شرایط اقتصادی کشور به شکلی باشد که افرادی حاضر باشند اعضای بدن خود را به فروش برسانند.
آقای دکتر فیضی این نقد هم وجود دارد که با شکل‌گیری بازار اعضای بدن، تعداد موارد اهدای اعضای بدن کاهش پیدا می‌کند. شما چه نظری دارید؟
فیضی: در ادبیات اقتصادی به این موضوع اثر ازدحام‌زدایی (crowding out effect) می‌گویند به این معنا که مداخله در بازار می‌تواند باعث افزایش ضخامت و ازدحام در بخشی از بازار و در مقابل کاهش ازدحام در بخش دیگر آن شود. در بازار اعضای بدن نیز انتظار می‌رود ایجاد شرایط خرید و فروش عضو بدن از سویی باعث افزایش عرضه پولی اعضای بدن و طبیعتاً از سوی مقابل باعث کاهش نرخ اهدای نوع‌دوستانه آنها شود. شواهد موجود نیز وجود اثر ازدحام‌زدایی را در بازار کلیه تایید می‌کنند که یکی از جنبه‌های منفی این بازار است. در نهایت اما وقتی می‌خواهیم بازار اعضای بدن و به طور خاص کلیه را بررسی کنیم، باید همه سویه‌های مثبت و منفی آن را با هم ببینیم.
آقای دکتر اکبرپور حتی برخی اقتصاددانان هم معتقد به اصالت «ارزش» بر «قیمت» هستند و معتقدند قیمت گذاشتن روی اعضای بدن، ارزش آن را از بین می‌برد.
اکبرپور: بله، چنین دیدگاه‌هایی هم وجود دارد و حتی اشکال دیگری که به این بازار گرفته می‌شود این است که اگر ما اجازه شکل‌گیری چنین بازاری را بدهیم، در این صورت کلیه و کبد را تبدیل به سرمایه کرده‌ایم در نتیجه تعادل عمومی اقتصاد به هم می‌خورد. به این معنی اگر شما به شخصی بدهی داشته باشید و نتوانید بدهی خود را پرداخت کنید برخورد با شما در جهانی که می‌توانید در آن کلیه خود را بفروشید بسیار متفاوت از جهان کنونی خواهد بود. در آن صورت طلبکار می‌تواند به شما بگوید که کلیه‌ات را بفروش و بدهی مرا بده و دادگاه هم ممکن است همین نظر را داشته باشد. بنابراین قیمت‌گذاری باعث بی‌ارزش شدن آن می‌شود یا اینکه گفته می‌شود تبدیل کلیه به سرمایه، غیراخلاقی است و نباید افرادی به دلایلی به جز انتخاب خودشان مجبور شوند اعضای بدن خود را بفروشند. گروهی هم هستند مانند کلیسای کاتولیک که معتقدند اصولاً فروختن کلیه عملی قبیح بوده و گناه محسوب می‌شود. همان‌گونه که دریافت پول در ازای ارائه دادن سرویس جنسی در خیلی از ادیان گناه محسوب می‌شود و به طور کلی عملی قبیح است و از دید بسیاری از نهادهای فرهنگی و دینی چنین بازاری برای چنین چیزی غیرقابل تصور است. فروش کلیه هم می‌تواند چنین وضعیتی داشته باشد. در چنین شرایطی چندان نمی‌توان استدلالی مخالف ارائه کرد چراکه این باور برخی افراد است.
من همچنان اصرار دارم روی وجوه اخلاقی این بازار تاکید کنم. با توجه به اینکه در نهایت فقرا فروشنده کلیه هستند و افرادی که اوضاع مالی بهتری دارند، متقاضیان در این بازار. بنابراین این تلقی وجود دارد که بازار کلیه بازاری است برای ارائه خدمات فقرا به ثروتمندان. چه تحلیلی دارید؟
اکبرپور: بله، به طور مشخص این نقدها از جانب افرادی نظیر «دبرا ستز» فیلسوف دانشگاه استنفورد به این بازار وارد می‌شود، اینکه فقرا در حال تبدیل شدن به کشتزار کلیه ثروتمندان هستند. طبق تحقیقی که شخصاً درباره بازار کلیه در ایران کردم، درست است که افرادی که کلیه می‌فروشند فقیر هستند ولی لزوماً افرادی که کلیه خریداری می‌کنند هم ثروتمند نیستند. به عبارت دیگر هر کس که کلیه نیاز دارد می‌تواند بیاید و بخرد. البته درست است که افرادی که وضع مالی بهتری دارند کلیه می‌خرند ولی در مواردی افرادی که درآمد میانه و پایین‌تر هم دارند کلیه می‌خرند.
فیضی: البته باید به آن سوی بازار هم توجه کنیم. در آن‌سوی بازار هم بیمارانی هستند که از فرآیند دیالیز رنجی عمیق را تجربه می‌کنند. نه‌تنها خود، بلکه خانواده‌های آنها نیز کیفیت زندگی بسیار پایینی دارند. همین‌طور فرآیند دیالیز هزینه‌های گزافی را به بودجه سلامت و درمان کشور تحمیل می‌کند زیرا کل این فرآیند از سوی دولت تامین مالی می‌شود. با تشکیل این بازار نه‌تنها درد و رنج این افراد کاهش می‌یابد بلکه جان بسیاری نیز از مرگ نجات می‌یابد. بنابراین لازم است تاکید کنم که تحلیل بازار اعضای بدن از منظر اخلاقی جزو مسائل غامضی است که به سختی می‌توان در آنها پاسخی مشخص ارائه داد. در نهایت اما می‌توان دست‌کم برای فهم بهتر مساله از رویکرد ریاضیدانان بهره برد. یکی از رویکردها این است که به جواب‌های گوشه‌ای و نقاط حدی می‌پردازند و مسائل را در حالت‌های خاص خود بررسی می‌کنند. بعد از این پاسخ‌ها برای فهم بهتر واقعیت‌های پیچیده بهره می‌گیرند. در همین موضوع بازار کلیه هم آزمایش ذهنی دیگری وجود دارد، که به مساله تراموا (trolley problem) معروف است. آزمایش ذهنی این است که در موقعیتی قرار دارید که می‌بینید از سویی پنج نفر روی خط ریل راه‌آهن قرار دارند بدون اینکه متوجه قطاری باشند که به سمت آنها می‌آید. از سوی دیگر، مرد چاقی بالای پل قرار دارد که اگر او را را هل دهید، روی ریل می‌افتد، قطار می‌ایستد و آن پنج نفر از مرگ نجات پیدا می‌کنند. پرسش این است که در چنین شرایطی از نظر اخلاقی چه وظیفه‌ای داریم؟ آیا وقتی اجازه بدهیم افرادی بمیرند از نظر اخلاقی متفاوت است با اینکه آنها را کشته باشیم؟ اگر از منظر اخلاق فایده گرایانه نگاه کنیم، پنج نفر از یک نفر بیشتر است و چون با کشتن یک نفر تعداد بیشتری از افراد زنده می‌مانند، وظیفه اخلاقی هل دادن مرد چاق است. اما اگر بخواهیم از منظر اخلاق وظیفه‌گرا نگاه کنیم، متوجه می‌شویم که فارغ از نتیجه، کشتن انسان کاری نادرست است، حتی اگر به نتیجه‌ای بهتر منجر شود. اگر بخواهیم این موضوع را به موضوع بازار کلیه تعمیم دهیم، حتی از این حالت حدی فاصله می‌گیریم. وقتی فردی کلیه‌اش را اهدا می‌کند، احتمال خیلی ضعیفی دارد که جانش به خطر بیفتد اما از آن‌سو، با اهدا کردن کلیه جان افرادی نجات پیدا می‌کند. اگر ما امکان نجات جان افرادی را داشته باشیم اما چنین نکنیم، در آن صورت از نظر اخلاقی آیا معادل این نیست که این افراد را به نوعی کشته‌ایم؟ این می‌تواند موضوع بحثی درازدامن باشد اما اگر بپذیریم که می‌توان این دو را معادل هم درنظر گرفت، در این صورت تلاش نکردن برای افزایش عرضه اعضای بدن و مشخصاً کلیه با طراحی بازاری برای آن، آیا خود عملی غیراخلاقی نیست چراکه گویی اجازه داده‌ایم بیماران بسیاری جان خود را از دست بدهند درحالی‌که امکان نجات جان آنها وجود داشته است؟ بنابراین تاکید دارم که باید کلیت ماجرا را با هم دید. اگر کلیت را ببینیم در این صورت می‌توانیم همدلی بیشتری با بازار اعضای بدن و همین‌طور بازار کلیه داشته باشیم. درست است که در بازار اعضای بدن، افراد فقیر از سر استیصال عضو بدن خود را به فروش می‌رسانند ولی در مقابل با نجات جان افرادی، سال‌هایی به زندگی افراد افزوده می‌شود و همین‌طور از هزینه‌های نظام سلامت هم کاسته می‌شود. با مبالغ حفظ‌شده در نظام درمان می‌توان باز هزینه‌های مورد نیاز برای درمان خانواده‌های فقیر را افزایش داد. البته تاکید می‌کنم که معتقدم نمی‌توان پاسخ مشخصی را با قطعیت مطرح کرد.
اکبرپور: استدلال بسیار ظریفی درباره بازار کلیه وجود دارد که در موافقت با این بازار سخن می‌گوید. استدلال این است که اهدای کلیه در نهایت عمل چندان پرریسکی نیست. احتمال مرگ در اثر اهدای کلیه یک در ۱۰ هزار است و اغلب افرادی هم که کلیه خود را اهدا کرده‌اند اغلب بدون مشکل تا پایان عمر زندگی می‌کنند. این استدلال اخلاقی می‌گوید وقتی فردی به خاطر کلیه در حال مرگ است، در حالی‌که افراد دو کلیه دارند و آن را اهدا نمی‌کنند، مرتکب عمل غیراخلاقی شده‌اند. با این استدلال می‌توان کاری را که دولت با سربازی انجام می‌دهد در پیش گرفت. در جریان جنگ ویتنام در آمریکا، قرعه‌کشی برگزار می‌شد و هرکس که نام او در می‌آمد باید به جنگ می‌رفت و ریسک مرگ را می‌پذیرفت. این استدلال می‌گوید که می‌شود با قرعه‌کشی، افراد را مجبور به اهدای کلیه کرد. البته من واقفم که این موضعی رادیکال است و لزوماً موافق آن نیستم. با این حال لازم است به استدلال ظریف آن توجه کنیم. با توجه به اینکه عمل اهدای کلیه ریسک بسیار کمی دارد و عده‌ای به خاطر کلیه جان خود را از دست می‌دهند، آیا وظیفه اخلاقی ما این نیست که با اهدای کلیه جان فردی را نجات دهیم؟
به هر حال شیوه‌های دیگری هم برای تامین تقاضای اعضای بدن وجود دارد. مثل مبادله که در کشورهای دیگر رایج است اما در ایران بحث خرید و فروش جدی‌تر اجرا می‌شود.
فیضی: وجود بازار اعضای بدن، اولین و ایده‌آل‌ترین گزینه‌ای نیست که از منظر اقتصادی به عنوان راه‌حل به خاطر مشکل مازاد تقاضا برای اعضای بدن مطرح می‌شود. در ادبیات موضوع، ایده‌ال این است که بتوانیم در حد ممکن با تبادل کلیه (kidney exchange)، کمبود عرضه را پوشش دهیم درحالی که برخلاف اکثر کشورهای دنیا چنین سازوکاری در ایران پیش‌بینی نشده است. بنابراین از منظر اقتصادی اولویت بر این است که تا جای ممکن از این مسیر کلیه را تامین کنیم، در وهله دوم هم باید بتوانیم از بیماران مرگ مغزی به تامین تقاضای موجود بپردازیم و درنهایت مازاد تقاضای باقی‌مانده را به بازار کلیه بسپاریم. شاید بد نباشد که توجه کنیم در ایران به دلیل آمار زیاد تصادفات رانندگی متاسفانه تعداد بسیار زیادی از بیماران مرگ مغزی داریم ولی در عین حال اعضای بدن تعداد کمی از آنها اهدا می‌شود. اگر همین نسبت افزایش می‌یافت بخش جدی از کمبود عرضه اعضای بدن مرتفع می‌شد اما می‌دانیم که به دلیل مشکلات حقوقی که وجود دارد به قدرکافی این اتفاق نمی‌افتد.
به هر حال بازار کلیه در جهان به دلیل طرح مسائل اخلاقی به صورت رسمی ایجاد نشده است. بسیاری به شکل‌گیری این بازار در ایران هم حمله می‌کنند. با توجه به اینکه با اهدای کلیه جان افرادی نجات پیدا می‌کند، چطور می‌توان منتقدان بازار کلیه را قانع کرد؟
اکبرپور: سوال این است که آیا نگرانی از فروش کلیه به این جهت است که افراد فقیر کلیه خود را به افراد غنی می‌فروشند و در نتیجه افراد ثروتمند می‌توانند بیشتر زندگی کنند؟ در این موضوع می‌توان یک آزمایش ذهنی مطرح کرد. فرض کنید در جامعه‌ای زندگی می‌کنید که همه درآمد برابری دارند یا درآمدها خیلی به هم نزدیک است. در این صورت آیا باز هم بازار کلیه بازار غیراخلاقی محسوب می‌شود؟ اگر جواب بله باشد یعنی مشکل دیگر این نیست که عده‌ای فقیر کلیه خود را به ثروتمندان بفروشند یا افراد فقیر نمی‌توانند کلیه بخرند ولی افراد ثروتمند می‌توانند. بلکه مشکل چیز دیگری است. با این حال اگر جواب خیر باشد یعنی در صورتی که ما موافق خرید و فروش کلیه باشیم در صورتی‌که جامعه برابر باشد، این یعنی «نابرابری اقتصادی» باعث شده خرید و فروش کلیه غیراخلاقی به نظر بیاید. آزمایش فکری یا پرسش دوم هم این است که آیا مخالفت با این بازار به خاطر خطرناک بودن آن است و ریسک به همراه دارد؟ در این صورت اگر کسی با زبان آمار و ریاضی نشان دهد که معدنچی و آتش‌نشان بودن ریسک بالاتری از فروش کلیه دارد، آیا بازار این مشاغل هم غیراخلاقی قلمداد می‌شود؟ پاسخ دادن به این سوالات آسان نیست. اما پاسخ دادن به این سوال که آیا فروش کلیه عملی اخلاقی است یا خیر، هم اصلاً کار ساده‌ای نیست. البته ممکن است شغل‌هایی وجود داشته باشند که ریسک‌های قابل مقایسه‌ای با مساله فروش کلیه داشته باشند. اما شرایط و پیامدهای تصمیم‌گیری اینجا مشابه نیست. یک تفاوت جدی این است که کسی که به فروش کلیه فکر می‌کند، در انتهای خط است و گزینه دیگری برایش وجود ندارد. اما افرادی که شغل آتش‌نشانی و کار در معدن را انتخاب کرده‌اند، طبیعتاً این شغل را از بین تعدادی گزینه‌های دیگر انتخاب کرده‌اند. انتخاب این شغل‌ها یک جریان درآمدی برای فرد ایجاد می‌کند و انتخاب آنها نیز در شرایط استیصال و اضطرار مالی صورت نگرفته است؛ در حالی‌که در موضوع فروش کلیه جریان درآمدی برای فرد شکل نمی‌گیرد، بلکه فرد تنها می‌خواهد نیاز مالی فوری خود را با دریافت درآمدی یک‌جا برطرف کند.
به نظر شما برای بازار کلیه چه جایگزینی وجود دارد؟ به عبارت دیگر وقتی می‌گوییم بازار کلیه اخلاقی نیست، بدیل این بازار چه می‌تواند باشد؟ فردی که کلیه می‌فروشد چه جایگزینی دارد؟
فیضی: این بازار به شکل امروزی آن در ایران وجود نداشت و مانند سایر کشورهای دنیا غیرقانونی بود. در چنین شرایطی نیاز مالی اهداکنندگان کلیه به‌سرعت از مسیر قانونی برطرف نمی‌شد چراکه احتمالاً بازار کلیه آخرین بازار قانونی بوده است که آنها به آن دسترسی داشته‌اند. به این ترتیب یا آنها باید کلیه خود را در بازار سیاه غیرقانونی بفروشند یا دست به عمل مجرمانه‌ای بزنند که در هر دو حالت از نظر رفاه اجتماعی اتفاق بهتری نمی‌افتد. اگر این بازار را از بین ببریم تجربه‌ای خواهیم داشت مانند سایر بازارهای اعضای بدن که در آن تنظیم‌گیری اتفاق نیفتاده است و اتفاقاً فقرای عرضه‌کننده در آن بازار محافظت نمی‌شوند و بیشتر آسیب می‌بینند. بنابراین این پرسش مطرح می‌شود که آیا غیراخلاقی نیست که با از بین بردن بازار قانونی کلیه، اهداکنندگان فقیر را به سوی بازارهای غیرقانونی و مجرمانه‌ای سوق دهیم که در آنها اجحاف بیشتری به آنها می‌شود، آسیب‌های بیشتری می‌بینند و با ریسک بیشتر، عایدی کمتری نصیب آنها می‌شود؟
در این میان نقش دولت به عنوان سیاستگذار چه باید باشد؟ آیا دولت می‌تواند با مداخله شرایط بازار اعضای بدن را به نفع فقرا تغییر دهد؟
اکبرپور: پاسخ دادن به این سوال دشوار است. از طرفی با غیرقانونی کردن بازار کلیه هزینه‌های جانی و مالی بیشتری بر جامعه تحمیل خواهد شد در عین حال تعداد افرادی که می‌توانند کلیه پیدا کنند کمتر شده و تعداد بیمارانی که جان خود را از دست خواهند داد، بیشتر می‌شود. در حالی‌که یک بازار سیاه کلیه هم قطعاً شکل خواهد گرفت. همان‌طور که حتی در کشورهای پیشرفته هم شکل گرفته چه برسد به کشورهایی که در آنجا هنوز حاکمیت قانون شکل نگرفته است. این خود می‌تواند عاملی شود برای اینکه افرادی که کلیه خود را می‌فروشند مورد استثمار بیشتری قرار بگیرند. هرچند مطالعات نشان می‌دهد که در این صورت (غیرقانونی کردن بازار کلیه) افراد کمتری در مجموع کلیه خود را می‌فروشند. شکل‌گیری بازار قانونی عرضه را بیشتر خواهد کرد و افراد بیشتری کلیه خود را به خاطر پول از دست خواهند داد. اما با این حال حداقل‌هایی به آنها خواهد رسید و سهم دلال‌ها کمتر خواهد شد. از آن‌سو یک هزینه مالی هم به جامعه تحمیل می‌شود. به هر حال بیماران کلیوی که پیوند نداشته باشند باید دیالیز کنند و کمتر می‌توانند کار کنند. البته اهمیت این موضوع کمتر از سایر موارد است. از طرف دیگر اگر بازار قانونی باشد عرضه کلیه افزایش خواهد یافت و افرادی که حاضرند در ازای پول کم کلیه خود را بفروشند به تعداد بیشتری می‌رسد. به این ترتیب افراد فقیر جامعه بیشتر مرتکب این معامله خواهند شد. و ما اگر بخواهیم در جامعه‌ای زندگی کنیم که تعداد افرادی که کلیه خود را با پول معاوضه می‌کنند به حداقل برسانیم با غیرقانونی کردن بازار کلیه این امر میسر است. در نهایت باید بگویم که این تصمیمی دشوار است و من به عنوان شخصی که روی این موضوع کار کرده‌ام، هنوز به جمع‌بندی نرسیده‌ام. در حال حاضر در برخی کشورها درباره افرادی که مرگ مغزی می‌شوند، دولت تصمیم می‌گیرد که کلیه را چه کسانی دریافت کنند و این کلیه هم رایگان اهدا می‌شود. چنین سیاستی را می‌توان در بازار هم پیاده کرد. یعنی نظام سلامت کشور تصمیم بگیرد که کلیه چگونه عرضه شود و خریداران چگونه آن را دریافت کنند. البته شرط این است که پس از مدتی، دولت به فکر مداخله و قیمت‌گذاری در این بازار نیفتد و صرفاً بر آن نظارت داشته باشد.
فیضی: بازار کلیه جزو بازارهایی است که به طور خودبه خودی شکل نگرفته است و از این‌رو نیازمند طراحی و تنظیم‌گری از سوی دولت است. شاید قرار دادن دولت در جایگاه انحصار خرید، بسیاری از ایرادها و اشکالاتی را که از منظر اخلاقی بر بازار اعضای بدن وارد می‌شود مرتفع کند در عین حال که نکات مثبت آن را از منظر رفاه اجتماعی و نظام سلامت عمومی کشور حفظ می‌کند. چنین اصلاحات ساختاری می‌تواند تجربه بسیار ارزشمندی برای تنظیم‌گری سایر بازارهای اعضای بدن باشد. سازوکار قیمت‌گذاری در این بازار نیز مساله بسیار مهمی است که تاکنون کمتر به آن پرداخته شده است. شیوه قیمت‌گذاری دستوری کنونی که هر از چند سالی قیمت رسمی قبلی کمی افزایش می‌یابد، نمی‌تواند پاسخگوی مازاد تقاضایی باشد که بازار در وهله اول برای پوشش دادن آن شکل گرفته است.
آیا تجربه ایران به عنوان تنها کشوری که بازار کلیه در آن به صورت قانونی شکل گرفته درس‌هایی برای جهان دارد؟
اکبرپور: تجربه ایران برای جهان درس‌هایی به همراه دارد. شکل‌گیری یک بازار کلیه بسیار بحث داغی در محافل فلسفی و اقتصادی در کشورهاست. بیماری‌های کلیوی هزینه‌های بسیار زیادی به کشورها تحمیل می‌کند و افزایش عرضه کلیه می‌تواند سالانه ده‌ها میلیارد دلار برای کشوری مثل آمریکا ذخیره کند. هزینه دیالیز بیماران کلیوی برای دولت آمریکا معادل یک درصد بودجه کل کشور آمریکاست! این عدد در کشورهای مختلف دنیا خیلی متفاوت از این نیست. همان‌طور که اشاره کردید، اکنون تنها کشور دنیا که این بازار را شکل داده است ایران است و تجربه این بازار می‌تواند برای کشورهای مختلف آموزنده باشد.
