نصب برچسب قیمت روی زندگی
مدافعان و مخالفان بازار اعضای بدن چه می‌گویند؟
دو دهه پیش، کمبود اعضای قابل پیوند و مرگ بسیاری از بیماران کلیوی توجه اندیشمندان را به سمت راه‌حل پولی برای رفع این معضل معطوف کرد. نیویورک‌تایمز و ژورنال موسسه اخلاق کندی، پیشگامان انتشار پیاپی یک پیام بودند: زمان روی آوردن به رویکرد بازار فرا رسیده است. منبع این پیام‌ها البته کسانی بودند که مسوولیت مستقیم درمان بیماران پیوندی یا اهداکنندگان را به عهده نداشتند. تمرکز اصلی آنها پیشنهاد مشوق‌های مالی برای اهدای اعضای افراد متوفی بود و البته، خرید کلیه از اهداکنندگان زنده را توصیه نمی‌کردند. اندکی بعد پای تحلیل‌های اقتصادی به میان آمد که از صرفه‌جویی چشمگیر در هزینه‌های پیوند موفق خبر می‌دادند و بر نیاز فزاینده جوامع به اعضای بدن تاکید داشتند. با ظهور این تحلیل‌ها، توجه به مشوق‌های مالی شدت گرفت؛ و این‌بار محدود به اعضای مردگان نبود.
در نظر گرفتن پرداخت پول برای فروشندگان زنده، جامعه پیوند اعضا را بر سر یک دوراهی اخلاقی و حرفه‌ای قرار داد که از استاندارد 50ساله خود بسیار دور بود. و در نهایت خرید و فروش اعضا برای نجات جان بیماران به بحث پرمجادله‌ای بین مخالفان و موافقان تبدیل شد. موافقان از ارزش اقتصادی این بازار سخن می‌گفتند و منتقدان نگران پیامدهایی بودند که باید مستقل از افزایش عرضه اعضا در جامعه اندازه‌گیری می‌شد. آنها می‌گفتند باید دید آیا مقرون‌به‌صرفه بودن از نظر اقتصادی، خرید و فروش اعضای بدن در جامعه را از نظر اخلاقی قابل قبول می‌کند؟ آیا چنین بازاری، برای برنامه‌ریزان دولت‌ها یک سیاست سلامتی قابل قبول خواهد بود؟ و البته برای این سوالات پاسخ مثبتی نداشتند.
مدافعان بازار اعضای بدن
گری بکر، معتقد است از آنجا که تمامی ما دارای دو کلیه هستیم که بدون یکی از آنها نیز می‌توانیم زندگی کنیم، عملاً یک «مازاد عرضه کلیه» در جهان وجود دارد. از سوی دیگر، مشکل اصلی در بازار کلیه این است که قیمت آن بسیار پایین است. به اعتقاد وی، در صورتی که خرید و فروش کلیه مجاز شود و یک بازار برای کلیه شکل بگیرد، قیمت تعادلی آن (در آمریکا و در سال 2007) حدود 15 هزار دلار خواهد بود و مشکل کمبود کلیه حل خواهد شد. پیشنهادی که فقط و فقط در ایران عملی شد و هیچ کشور دیگری در جهان خرید و فروش کلیه را مجاز نکرد.
الوین راث هم دیگر اقتصاددانی است که به دلیل حمایت از بازار کلیه مورد تمجید مدافعان قرار گرفته است. آنها می‌گویند به لطف اندیشه‌های این اقتصاددان، شانس هر بیمار نیازمند به پیوند کلیه برای زندگی، به‌طور چشمگیری افزایش پیدا کرده است. راث با همکاری تایفون سونمِز و اوتکو اونوِر، نظریه اقتصادی «مبادله کلیه» را مطرح کرد که سبب تحول اهدای کلیه در سراسر جهان شد. آنها هم معتقدند اهدای کلیه با سایر اعضای بدن متفاوت است زیرا انسان دو عضو از آن دارد و برای زنده ماندن تنها به یکی وابسته است. پس اهدای عضو از فرد زنده امکان‌پذیر است.
الوین راث در گفت‌وگویی با بی‌بی‌سی می‌گوید: من فکر می‌کنم، قوانین و مقررات بوروکراتیک کلیه‌ها هرازچندگاهی باید مانند هر بازاری، با توجه به پیشرفت‌های جدید مورد بازنگری قرار گیرد، مدرن‌سازی شود و با قابلیت‌های فعلی سازگاری پیدا کند. راث این روند را با جنگ ویتنام مقایسه می‌کند (زمانی که خدمت یا سربازی اجباری به ارتش داوطلبانه تبدیل شد) و می‌گوید در آینده افرادی که می‌خواهند در ازای پرداخت پول کلیه خود را اهدا کنند می‌توانند از سوی دولت «قهرمان» تلقی شوند. دولت هم می‌تواند این کلیه‌ها را جمع‌آوری کند و به همین شیوه‌ای که اکنون توزیع می‌شود در اختیار بیماران قرار دهد. بنابراین توزیع کلیه‌ها نه بر مبنای ثروت که بر اساس نیازهای اهداکنندگان عضو صورت می‌گیرد.1
محمد اکبرپور اقتصاددان و پژوهشگر دانشگاه استنفورد هم به عنوان یکی از مدافعان بازار کلیه در یادداشتی برای تجارت فردا می‌نویسد: مخالفان این بازار از این حقیقت غافل‌اند که سالانه هزاران انسان به دلیل نداشتن کلیه جان خود را از دست می‌دهند در حالی که تمامی ما انسان‌ها دارای دو کلیه هستیم که بدون یکی از آنها با احتمال بسیار خوبی می‌توانیم بدون مشکل زندگی کنیم. اینکه برنده این منازعه در آینده کیست، مشخص نیست. اما مادامی که مخالفان یک بازار پولی برای کلیه پیروز این مناظره باشند، دانشمندان اقتصاد و علوم کامپیوتر می‌توانند با بهینه‌سازی شرایط موجود در بازار کلیه و یافتن چرخه‌ها یا زنجیره‌های بهینه، مبادلات را به شکلی پیش ببرند که تعداد بیشتری از بیماران زنده بمانند.
با این حال ارائه مشوق‌های مالی برای اهدای عضو یکی از نقاط اختلاف موافقان و مخالفان بازار اعضای بدن است. مایکل سندل و دبرا سات، که از شناخته‌شده‌ترین منتقدان تشکیل یک بازار برای کلیه هستند معتقدند شکل‌گیری چنین بازاری اول از همه به معنی استثمار فقرا توسط ثروتمندان است چرا که اصلی‌ترین گروهی که حاضر به فروش کلیه خود خواهند بود، فقرا هستند. به اعتقاد آنها، این ادعا که در چنین بازاری یک شخص به شکل «اختیاری» کلیه خود را به فروش می‌رساند درست نیست چرا که این اشخاص تنها به دلیل مشکلات مالی حاضر به فروش اعضای بدن خود می‌شوند. دلیل دیگری که مایکل سندل برای مخالفت خود طرح می‌کند این است که خرید و فروش کلیه، عمل اهدای کلیه را از یک عمل انسان‌دوستانه اخلاقی به یک عمل تجاری تقلیل می‌دهد و زیبایی آن را نابود می‌کند.
وسیله؛ مهم‌تر از هدف
منتقدان معتقدند بحث در مورد «اخلاق فروش اعضای بدن» باید بر تحلیل ارزش اقتصادی یا عملی آن مقدم باشد. ملاحظات اخلاقی را نمی‌توان برای ارزیابی بعدی، در پرانتز قرار داد. هدف افزایش عرضه اعضا نمی‌تواند استفاده از هر وسیله در دسترس را توجیه کند؛ اینجا وسیله مهم است. برخی پیشتر رفته‌اند و می‌گویند پروژه‌های نمایشی که شواهدی مبنی بر جواب دادن پول (در ازای عضو) ارائه می‌دهند ممکن است مسائل اخلاقی مهم مورد استفاده برای رسیدن به هدف را عامدانه نادیده بگیرند. در حالی که پیامدهای اجتماعی، اخلاقی و حرفه‌ای اتخاذ رویکرد بازار بسیار عمیق‌اند. بنابراین قانونگذاران، سیاستمداران و جامعه پیوند باید در ترویج فرهنگ پول در برابر عضو عواقب آن را هم در نظر بگیرند. مطالعات بسیاری نشان داده فروش اعضای بدن به خانواده‌های فروشندگان و جوامع آنها آسیب می‌رساند. تجربیات سوریه، هند، سریلانکا، برزیل، مصر، فیلیپین، ترکیه و... شواهدی بر این ادعاست. «کلیه» برای این خانواده‌ها، گذار ایمن -و البته به واقع ناامنی- برای رهایی از فقر است. در برخی از این کشورها (از جمله مانیل) تعهد به فروش کلیه به خاطر مشکلات مالی خانواده از پدر به همسر یا حتی دختران و پسران زیر سن قانونی منتقل می‌شود. بدن این افراد در عمل، یک «قلک خانوادگی» است!
از این منظر به‌رغم آنچه طرفداران بازار عضو ادعا می‌کنند، کلیه اندام «یدکی» نیست. شواهد حاکی از آن است که فروشندگان حتی سال‌ها بعد از پیوند از اثرات منفی آن بر عملکرد بدن، ذهن و زندگی‌شان رنج می‌برند. برخی از این افراد درد مزمن، افسردگی و میل به خودکشی، نفرت از خود، تصویر مخدوش از بدن و احساس پوچی را گزارش کرده‌اند و در سایرین احساس خشم، پشیمانی، انزوا و حتی آزار فیزیکی و تبعید اجباری از جوامع بومی هم مشاهده شده است.
یافته‌های سایر مطالعات نشان می‌دهد از نظر اقتصادی، فروشندگان کلیه یک سال پس از فروش عضو خود، وضعیت بدتری دارند. از آنجا که اکثر آنها کارگرانی با تحصیلات اندک و غیرماهر هستند که به قدرت بدنی خود متکی‌اند، از کار خود اخراج می‌شوند زیرا دیگر نمی‌توانند اجسام سنگین را بلند کنند، بدوند یا نگران تاثیر کار سخت بر بدن خود نباشند. در بنگلادش و پاکستان فروشندگان از برداشتن کلیه با عنوان «روز مرگ من» (the day of my death) یاد می‌کنند که کنایه‌ای از زوال اقتصادی، روانی و اجتماعی آنهاست.2
بازارهای سیاه که توسط «دلالان اعضای بدن» و «شکارچیان کلیه» اداره می‌شود هم از ناامیدی خریداران و فروشندگان سوءاستفاده فراوان می‌کنند. حتی سیستم‌های مقررات‌گذاری‌شده مانند آنچه در فیلیپین یا ایران به اجرا درآمده، به دلالان یا واسطه‌های مستقل وابسته‌اند. نتیجه همکاری جراحان با شکارچیان کلیه به وجود آمدن فضایی است که مقرراتی ندارد و تجارت خود را بر اساس فریب و استثمار پیش می‌برد. بیمارستان‌ها و تیم‌های پیوند نمی‌توانند مسوولیت نظارت بر اهدای اعضا در برابر پول را بر عهده بگیرند.
حتی دولت‌هایی که تلاش کرده‌اند بازار فروش کلیه را تنظیم کنند راه‌های استثماری پیشنهاد داده‌اند؛ مانند اعطای ویزا به کارگران روزمزد غیرقانونی یا وعده کار به پناهندگان اقتصادی یا سیاسی در ازای دریافت کلیه. در سال 2015 مقامات ترکیه یک دلال اسرائیلی را دستگیر کردند که گفته شد سوری‌های ناامید از اردوگاه‌های پناهندگان را در ازای حمایت قانونی به فروش کلیه وامی‌داشته است!
مخالفان نگرانی‌های دیگری هم دارند. آنها می‌گویند در بازار فروش اعضا ممکن است تعارضی جدی در رابطه بین پزشک و بیمار ایجاد شود. در یک رابطه حرفه‌ای، بیماران مشتری، مصرف‌کننده یا کالا نیستند. وقتی این رابطه تغییر می‌کند که بیماران به «فروشنده» تبدیل می‌شوند و تصمیم پزشکی و تمایل به انجام یک روش خاص ممکن است نه بر اساس «بهترین مراقبت از بیمار» که بر اساس «خواسته‌های مالی فرد گیرنده» به پزشک تحمیل شود. از این منظر، هرگونه تلاش برای اعطای ارزش پولی به بدن انسان یا اعضای آن -حتی به امید افزایش عرضه- از کرامت انسانی می‌کاهد و ارزش زندگی‌ای را کم می‌کند که پزشکان شرافتمندانه خود را وقف حفظ آن کرده‌اند. این رویکرد به کالایی کردن اعضای بدن، ارزش‌های اصلی حرفه پزشکی را تهدید و پزشکان را به «ارائه‌دهندگان بازار» برای «مصرف‌کنندگان و مشتریان» تبدیل می‌کند.
البته حامیان فروش اعضای بدن می‌گویند دولت باید به عنوان تنها خریدار اعضای بدن، کنترل نظارتی جدی بر این بازار اعمال کند. با این حال بسیار بعید است قانونگذاری در این زمینه بتواند از شکل‌گیری بازارهای سیاه در کنار بازار کنترل‌شده جلوگیری کند. به علاوه، مجوز قانونی می‌تواند تاثیر گسترده‌ای بر سیاست‌های بین‌المللی اهدای عضو داشته باشد و در واقع، دری را به روی بازار گسترده‌تری نسبت به آنچه انتظار می‌رود باز کند!
از سوی دیگر، برخی حامیان مقررات دولتی فرض می‌کنند که دولت می‌تواند بازار اعضای بدن را به شدت کنترل کند. اگر توجیه بازار اعضای بدن رفع کمبودهاست، چرا فروشندگان باید به یک بازار تنظیم‌شده دولتی محدود شوند؟ و اگر قیمت بهتری از طریق مبادله اینترنتی در دسترس باشد چرا نباید یک معامله سودآورتر خارج از مقررات دولتی را ترجیح دهند؟
آغاز یک جنگ طبقاتی
دو دهه قبل، رادکلیف-ریچارد در مقاله‌ای با عنوان «فروش کلیه و استدلال‌های اخلاقی» استفاده از فروش اعضای بدن را به عنوان راه‌حلی برای فقرا پیشنهاد داد تا بدین وسیله بتوانند حداقل به‌طور موقت، خود را از فقر نجات دهند.3 رابرت ویچ هم از این استدلال حمایت کرد و نوشت: اگر ما جامعه‌ای هستیم که عمداً و به‌طور سیستماتیک به فقرا پشت می‌کنیم، باید به بی‌تفاوتی خود نسبت به آنان اعتراف کنیم و ممنوعیتی را که باعث می‌شود خودشان نتوانند به داد مشکلاتشان برسند برداریم.
اما در مقابل، دیدگاه منتقدان این است که سیاست‌هایی که فروش اعضای بدن را مجاز می‌کنند خود یک شکست به شمار می‌روند. آنها محیط سیاسی‌ای را نشان می‌دهند که بهره‌برداری از بدترین مسائل را به یک قاعده تاییدشده توسط جامعه تبدیل می‌کند و نه استثنایی که باید از آن جلوگیری شود. به علاوه محدودیت‌های دولتی برای فروش اعضای بدن هم به نوبه خود نشان‌دهنده تضعیف پایه اخلاقی جامعه است؛ جامعه‌ای که دولت را مسوول تامین نیازهای فقرا می‌داند.
از منظر رادکلیف و ویچ، از آنجا که جامعه سایر فرصت‌های افراد ناامید از تامین نیازهای خود را از بین برده، حال باید از سر راهش کنار برود و اجازه بدهد که به بهترین نحو به مشکلش رسیدگی کند. اما این نتیجه‌گیری تنها به افزایش استثمار منجر می‌شود زیرا انگیزه جدیدی برای پرهیز از روش‌های جایگزین کمک به افراد کمتربرخوردار ایجاد می‌کند و به دنبال آن، انگیزه افراد ناامید را برای فروش اعضای بدن به بالاترین حد خود می‌رساند. در برابر بی‌تفاوتی دولت و جامعه نسبت به فقرا آیا قابل دفاع است که به‌طور کامل به آنان پشت کنیم و اجازه دهیم اعضای بدنشان را بفروشند؟ همین استدلال را درباره تن‌فروشی هم می‌توانیم به کار ببریم؟ فروش سایر چیزها هم قابل دفاع است؟
رویکرد اخلاقی به بازار اعضا، وجه دیگری هم دارد. اگر همه بیماران به عنوان یک انسان از ارزش برابری برخوردار هستند، باید دسترسی برابری هم به مراقبت‌های بهداشتی داشته باشند. اما زمانی که خرید و فروش اعضای بدن مجاز شمرده شود، این شرط اساسی از بین می‌رود. ارزش‌ها و اخلاقیات زیربنای جامعه و عملکرد پزشکی هستند، بنابراین ساختارهای مراقبت‌های بهداشتی که صرفاً بر اساس اقتصاد عمل کنند، نامناسب و نامطلوب خواهند بود.
در این دیدگاه، پرداخت پول در ازای اعضای بدن برابر است با نصب برچسب قیمت روی آنها. چه کسی قادر است بهای زندگی را تعیین کند؟ فروشندگان (که دیگر نمی‌توانیم آنها را اهداکننده بنامیم) زمانی که قیمت فروش را برای کلیه یا عضو دیگر خود تعیین می‌کنند در واقع برای زندگی قیمت‌گذاری کرده‌اند. بیماران هم وقتی برای خرید عضوی قیمتی تعیین می‌کنند برای زندگی قیمت قائل شده‌اند. وقتی دو بیمار برای یک کلیه یا کبد اهدا‌شده با هم رقابت می‌کنند جنگ مناقصه آغاز می‌شود. آیا قیمت مهم است؟ بی‌تردید بله. و در نهایت چه کسی برنده می‌شود؟ بیماری که ثروتمندتر است! آیا از نظر اخلاقی بهتر نیست که اجازه بدهیم هر دو بیمار از دیالیز یا نارسایی کبد رنج ببرند و در نهایت جان خود را از دست بدهند؟
منتقدان می‌گویند حتی یک سیستم تنظیم‌شده فروش اعضای بدن، مانع از حراج اجتناب‌ناپذیر اعضا، در پس پرده نخواهد شد. و مانند هر حراجی، در برخی موارد احساسات فراگیر می‌شود و تصمیم‌گیری آگاهانه (برای فروشندگان و خریداران) دشوار. هدف -یا در این مورد عضو بدن- به جایزه نهایی تبدیل می‌شود و بیماران فقیر یا با درآمد متوسط، به دلیل پیشنهاددهندگان ثروتمندتر از بازار بیرون می‌روند. حاصل این رویه خوشایند نیست. بیماران، نه به دلیل نوع‌دوستی دیگر انسان‌ها -فرض دیرینه اهدای عضو- بلکه به دلیل ثروت شخصی زنده می‌مانند. همزمان، گروهی جان خود را از دست می‌دهند چون نمی‌توانند بهای زندگی را بپردازند.
فروشندگان نیز به احتمال قریب به یقین فقیرند. بعد از کلیه چه چیزی را می‌فروشند؟ هر سیستم فروش، اعضای بدن فقرا را به «گنجینه بالینی» ثروتمندان تبدیل می‌کند. همان‌گونه که پیشتر گفتیم ارزش‌ها و اخلاقیات زیربنای جامعه و پزشکی هستند. اگر این سیستم تنها بر مبنای قواعد اقتصادی عمل کند -که در آن به بیماران ثروتمند اجازه داده می‌شود به بهای جان فقرا برنده شوند- حرفی برای گفتن باقی نمی‌ماند.
سناریوی جایگزین هم البته خوشایند نیست. اگر اجازه فروش اعضای بدن را ندهیم آیا نتیجه این نیست که بیمارانی که برای دریافت پیوند در فهرست انتظار می‌مانند یا با هم رقابت می‌کنند، رنج می‌کشند و در نهایت بدون پیوند، جان خود را از دست می‌دهند؟ پاسخ به نظر مثبت است. اما به خاطر داشته باشیم برخی افراد می‌میرند زیرا در بسیاری جوامع، فرهنگ اهدای عضو به رسمیت شناخته نشده است. برخی دیگر به دلیل ناکارآمدی سیستم‌های درمانی که از نظر لجستیک بهینه نشده‌اند، خواهند مرد. رفع این مشکلات باید اولین گام برای حل کمبود اعضای بدن باشد. رویکرد بازار، از منظر منتقدان تنها به «جنگ طبقاتی اقتصادی» منجر می‌شود.
توصیه دیگر این گروه آن است که مشوق‌های غیرپولی که در معرض دستکاری مالی بازار نیستند -اما از اهدای عضو حمایت می‌کنند- باید ترویج شوند. یک مثال تهیه فهرست انتظار بر مبنای اولویت یا ترجیحات افراد اهداکننده است که ظاهراً در برخی کشورها -مانند اسرائیل- به خوبی جواب داده. این راه‌حل‌ها دست‌کم با زیربنای اخلاقی پزشکی انسان‌محور در تضاد نیست و از مبنای پذیرفته‌شده اهدای عضو حمایت می‌کند: مبنایی که نامش «نوع‌دوستی» است.
دشوار است که با مزایا و معایب برشمرده درباره بازار اعضای بدن، آن را رد یا کاملاًً تایید کنیم. اما اگر بر این باورید که با سیاستگذاری بر این آشفته‌بازار، می‌توان سلامت به منزل مقصود رسید باید کمی تامل کنید. مشکلات و پیچیدگی‌های مقررات‌گذاری دقیق و سخت‌گیرانه بر این بازار را تصور کنید. چه کسی بر آن نظارت خواهد کرد؟ چه کسی می‌تواند کنترل پیامدها را ضمانت کند؟
مساله، پرداخت پول در ازای عضو نیست. مساله بی‌مسوولیتی در قبال یک پدیده نابهنجار است؛ مساله ریختن قبح فقر و قیمت گذاشتن بر زندگی و بی‌تفاوتی در قبال فروشندگان عضو است. اهدا در ازای پول، ظاهر موجهی دارد؛ قرار است جان انسان دیگری را نجات دهد. اما در پس پرده ممکن است به جز اخلاق، جان‌ها و زندگی‌های بیشتری را به خطر بیندازد.
پی‌نوشت‌ها:
1- How an economist helped thousands get a new kidney. BBC News. 17 December 2019.
2- Resnick, Brian. Living Cadavers: How the Poor Are Tricked Into Selling Their Organs. The Atlantic. March 23, 2012.
3- Richards JR. Nephrarious goings on. Kidney sales and moral arguments. J Med Philos. 1996.
