مهدی کرباسیان ابعاد مختلف جدایی بخش درمان از سازمان تامین اجتماعی را بررسی می‌کند
درمان اصل است و بحثساختار فرع
این بحثحتی اگر یک بحثمبنایی باشد در زمانی این اتفاق باید بیفتد که سرویس خدمات درمانی دولتی به حدی مناسب باشد که یک فرد بیمه‌شده تامین اجتماعی میان اینکه از کدام سیستم استفاده کند - یعنی از خدمات دولتی استفاده کند یا تامین اجتماعی - تفاوتی حس نکند.
مهدی کرباسیان از سال 70 تا 76 رئیس سازمان تامین اجتماعی بوده است. سال‌هایی که مثل اکنون بحث جدایی بخش درمان از تامین اجتماعی باز هم مطرح بوده است. بحث بی‌پایانی که هرازگاهی عنوان می‌شود و بعد فراموش می‌شود. اکنون باز هم به واسطه اظهارات اخیر وزیر بهداشت بحث جدایی بخش درمان از سازمان تامین اجتماعی مطرح است. اما کرباسیان، رئیس اسبق این سازمان معتقد است نه اکنون زمان جدایی است و نه این جدایی در هر زمانی گرهی از مشکلات بخش درمان باز می‌کند. می‌گوید اگر هدف، مردم و سلامت آنهاست باید اول بررسی کنیم که در کجا می‌توانیم با حداقل هزینه بهترین خدمات درمانی را ارائه دهیم. چون بحث اصلی ارائه خدمات درمانی بهتر است و بحث‌هایی مانند تغییر ساختار و جابه‌جایی فرع است. تاکید می‌کند که با جابه‌جایی سازمان و تغییر متولی، خدمات و کیفیت آن که تغییر نمی‌کند. چون اشکالات ساختاری که در حوزه درمان و سلامت و بازنشستگی وجود دارد فراتر از این جابه‌جایی‌های ساختاری است. مخلص کلامش آن است که مساله الان این نیست که بخش درمان تحت نظر کدام سازمان باشد مساله این است که چه کنیم خدمات درمانی بهتر و ارزان‌تری به مردم بدهیم.
مساله جدایی بخش درمان از تامین اجتماعی سابقه دیرینه‌ای دارد و هر چند سال یک بار این موضوع مطرح می‌شود که بخش درمان را از تامین اجتماعی جدا کرده و آن را به بخش دیگر و وزارتخانه دیگری بسپارند. اکنون هم مدتی است که مجدداً موضوع جدایی بخش درمان و واگذاری آن به وزارت بهداشت مطرح شده است. فلسفه طرح چنین مساله‌ای چیست و این طرح در کل بر چه اساسی مطرح شده است؟
قبل از انقلاب اسلامی خدمات درمانی وجود داشت که در حقیقت همه اقشار را تحت پوشش داشت و تحت نظر سازمان خدمات درمانی که تحت نظر وزارت بهداری سابق بود به همه سرویس می‌داد. در آن زمان وزارت بهداری از وزارت علوم در حوزه پزشکی جدا بود. وزارت علوم آموزش پزشکی را بر عهده داشت و تعدادی از بیمارستان‌های آموزشی تحت نظر این وزارتخانه بود. حوزه خدمات درمانی هم زیر نظر وزارت بهداری بود که خدمات دولتی درمانی ارائه می‌داد. بعد از آنکه سازمان تامین اجتماعی ایجاد شد، قسمت درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی به این سازمان واگذار شد و در اکچوئری یا محاسبات بیمه‌ای از 30 درصد نرخ حق بیمه 9 درصد برای درمان در نظر گرفته شده بود و 21 درصد برای بازنشستگی و از
کارافتادگی افراد و دیگر خدماتی تعلق داشت که سازمان تامین اجتماعی برای یک بیمه‌شده در نظر گرفته بود. از 9درصدی که برای درمان در نظر گرفته شده است، هفت درصد برای درمان دوران اشتغال هر بیمه‌شده و افراد تحت تکفل وی در نظر گرفته شده و دو درصد هم اکچوئری پیش‌بینی شده که مربوط به زمان بازنشستگی افراد و خانواده تحت تکفل آنهاست.
اما چند مشکل در مسیر فعالیت این سازمان ایجاد شد. اول اینکه آنچه سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان حق بیمه دریافت می‌کند تنها هزینه‌های درمان و مستمری بازنشستگی و از کارافتادگی را شامل می‌شود. اما بعد از انقلاب و در سال‌های 66 و 67 به دلیل اینکه دولت در تنگنای مالی قرار داشت در مجلس سوم طرح‌هایی تصویب و قرار شد این سازمان اقدام به ساخت سه هزار تخت بیمارستانی کند. این در حقیقت تصمیمی بود که در آن زمان گرفته شد. اگر قرار باشد چنین تصمیمی صادقانه نقد شود باید گفت این در حقیقت باری است که بر تامین اجتماعی تحمیل شد. چون این سازمان موظف شده بود در مکان‌هایی بیمارستان تاسیس کند که تامین اجتماعی در آن مناطق هیچ بیمه‌شده‌ای نداشت. این طرح در حقیقت کمک تامین اجتماعی به دولت و وزارت بهداری آن زمان بود.
چرا مجلس چنین درخواستی از سازمان تامین اجتماعی داشت؟
دلیل این امر این بود که در آن زمان میزان ورودی حق بیمه سازمان تامین اجتماعی نسبت به هزینه‌های این سازمان تفاوت چشمگیری داشت. چون در آن زمان این سازمان یک سازمان نوپا بود، بیمه‌شدگان همه جوان بودند و نهایتاً درآمدی که از حق بیمه افراد به سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌شد نسبت به هزینه‌ها بسیار بیشتر بود. ورود به دوران جنگ با توجه به وضعیت گرفتاری مالی دولت و پولدار بودن این سازمان هم مزید بر علت شد. البته این مساله مخصوص سازمان تامین اجتماعی ایران نیست. این مساله در مورد همه بیمه‌ها و صندوق‌ها وجود دارد. در ابتدا درآمدها بسیار بیشتر از هزینه‌هاست و باید این درآمدها در جایی سرمایه‌گذاری شود تا در دورانی که هزینه‌ها افزایش پیدا می‌کند و افراد به سن بازنشستگی می‌رسند بتوان از این منابع استفاده کرد.
با این احتساب تامین اجتماعی از نقش اولیه خود که درمان بود وارد نقش جدیدی شد که زیرساخت‌های درمانی را هم تکمیل کند. کاری که اصولاً بر عهده دولت است.
دلیلی که دولت در آن زمان برای ورود تامین اجتماعی به توسعه زیرساخت‌ها عنوان می‌کرد -و اکنون هم ممکن است وزارت بهداشت یا برخی از افراد چنین انتظاری از تامین اجتماعی داشته باشند- این بود که سازمان تامین اجتماعی چون از بیمارستان‌های دولتی خدمات می‌گیرد در نتیجه باید در توسعه زیرساخت‌ها هم نقش داشته باشد. این در حالی است که در نظام‌های بیمه‌ای تامین اجتماعی دنیا ساخت‌وساز بیمارستان مانند ساخت جاده‌ها یا تامین برق بر عهده دولت است. در برخی ازکشورهای پیشرفته خیریه‌ها، کلیساها و خیرین یا شرکت‌ها به دلیل معافیت مالیاتی که از دولت می‌گیرند، وارد این حوزه می‌شوند. اما در ایران دولت تامین اجتماعی را وارد این حوزه کرد و به نظر من این یکی از اولین تصمیماتی بود که سازمان را دچار مشکل کرد. این مساله از همان زمان به یک روال معمول تبدیل شد و همچنان هم ادامه دارد.
یعنی هنوز هم دولت تصویب می‌کند که تامین اجتماعی با چه بودجه‌ای، در کجا، چه بیمارستانی را تاسیس کند. این موارد در دخل و خرج این سازمان عدم‌تعادل ایجاد می‌کند.
سازمان تامین اجتماعی منابع بسیار زیادی دارد. چنین هزینه‌هایی چه بخشی از این منابع را می‌گیرد و چقدر هزینه روی دست سازمان می‌گذارد؟
الان نمی‌توانم عدد دقیقی عنوان کنم اما این هزینه‌های زیرساختی که دولت به تامین اجتماعی تحمیل می‌کند عدد بسیار بزرگی است. در خاطرم هست که در برخی از مقاطع زمانی بودجه عمرانی که تامین اجتماعی صرف ساخت‌وساز بیمارستان‌ها می‌کرد از بودجه‌ای که دولت برای حوزه بیمارستان‌سازی در نظر می‌گرفت بسیار بیشتر بود.
برگردیم به مشکلاتی که در مسیر فعالیت سازمان ایجاد شد. اولین نکته‌ای که عنوان کردید الزام تامین اجتماعی برای ورود به توسعه زیرساخت‌های درمانی کشور بود.
اتفاق دومی که رخ داد قوانین و مصوبات مختلفی بود که طی این سال‌ها وضع شد و این مساله اکچوئری یا محاسبات بیمه‌ای را بر هم ریخت. بازنشستگی‌های پیش از موعد و تغییر زمان بازنشستگی افراد، گسترش افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی و از همه بدتر تحمیل بیمه کردن تعدادی از مشاغل به تامین اجتماعی که در دولت قبل رخ داد. در این زمان دولت تامین اجتماعی را مکلف کرد تعدادی از مشاغل را که خارج از حیطه این سازمان بود بیمه کند و قرار بود حق بیمه این افراد را دولت بپردازد. این مساله تعهدات بسیاری را بر عهده تامین اجتماعی گذاشت و دولت هم در قبال بیمه کردن این افراد پرداختی به سازمان تامین نداشت. این موجب شد سازمان تامین اجتماعی هزاران میلیارد تومان از دولت طلبکار شود. این تعهدات که از جانب دولت پرداخت نشد، در کنار افزایش هزینه‌های خود سازمان شرایط را تشدید کرد. شما مطلع هستید زمانی که بازی بر هم می‌خورد و محاسبات تغییر می‌کند، هزینه‌های تامین اجتماعی تشدید
می‌شود.
مساله سومی هم وجود داشت. در سازمان تامین اجتماعی در کنار خدمات مستمری‌بگیران و از کارافتادگان که شامل برخی از افراد می‌شود، آن خدمتی که کاملاً فراگیر است و همه از آن استفاده می‌کنند خدمات درمانی است. چه کسی بازنشسته باشد و چه شاغل باشد، همه از خدمات درمانی تامین اجتماعی استفاده می‌کنند. در حالی که حقوق بازنشستگی یا از کارافتادگی تنها شامل حال کسانی می‌شود که بازنشسته یا از کار افتاده‌شده باشند. اگر نیروی کار سرویس و خدمات مناسب درمانی دریافت نکند نارضایتی افزایش می‌یابد و این نارضایتی بر کار و اشتغال افراد تاثیر می‌گذارد. اکنون هم بخش عمده نارضایتی که از تامین اجتماعی مطرح می‌شود نارضایتی از خدمات درمانی است که این سازمان نتوانسته برخی از تعهدات خود را انجام دهد یا نتوانسته بدهی خود را به مراکز درمانی پرداخت کند یا مسائلی از این قبیل. همه این عوامل در کنار هم سبب شده که مشکلاتی برای این سازمان ایجاد شود و عده‌ای این مساله را طرح کنند که بهتر است بخش درمان از تامین اجتماعی جدا شود. این در حالی است که من به صورت تاریخی ریشه مشکلات این سازمان را برشمردم. عدم‌تعادل در هزینه‌ها و درآمدهای این سازمان پیشینه دارد
و برخی به دلیل تحمیل هزینه‌های زیرساختی به این سازمان است و برخی به دلیل قوانین و مصوبات مختلفی بود که طی سال‌ها وضع شده و محاسبات درمان را بر هم زده مانند همان بازنشستگی‌های پیش از موعد یا تحمیل بیمه کردن برخی از افراد و عدم‌پرداخت حق بیمه آنها توسط دولت که بدهی بالای دولتی به تامین اجتماعی را به بار آورده است. همه این موارد در کنار افزایش طبیعی هزینه‌های خود سازمان -به دلیل رسیدن افراد تحت پوشش به سن بازنشستگی- سبب شده که مشکلاتی ایجاد شود و برخی مساله جدایی بخش درمان از این سازمان را مطرح کنند.
اما این اولین باری نیست که مساله جدایی بخش درمان از تامین اجتماعی و واگذاری آن به بخش دیگر مطرح می‌شود. بارها این موضوع مطرح شده و هر بار پیشنهاد شده که بخش درمان تامین اجتماعی به جایی واگذار شود.
بله، بحث جدایی درمان از تامین اجتماعی و واگذاری آن به دیگر سازمان‌ها هم بارها عنوان شده است. یک بار این بحث مطرح شده که بخش درمان از تامین اجتماعی جدا شود و به بیمه خدمات درمانی واگذار شود. قبل از آن حتی در مقطعی این موضوع مطرح بود که بخش درمان از تامین اجتماعی جدا شود و زیر نظر وزارت بهداشت و درمان قرار بگیرد. بنابراین بحث جدایی بحث جدیدی نیست و بحث تاریخی است و بارها به دلایل مختلف عنوان شده است.
دلیل تکرار این بحث‌ها چیست؟ چرا اکنون وزارت بهداشت مصر است که باید موضوع جدایی درمان از تامین اجتماعی را به جد پیگیری کند؟
اول اینکه ما باید سرویس و خدمات مساوی به همه کشور بدهیم. بدیهی است که برخی می‌گویند چون بخش درمان سازمان تامین اجتماعی حالت مستقل دارد از برخی دستورالعمل‌های وزارت بهداشت تبعیت نمی‌کنند و این موجب می‌شود بیمه‌شدگان تحت پوشش بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی از دو سرویس مختلف استفاده می‌کنند و بیمه‌شدگان تامین اجتماعی چون بعضاً در مقایسه با بیمه‌شدگان سلامت سرویس بهتر و کامل‌تری دریافت می‌کنند این تفاوت میان خدمات ممکن است به ایجاد نارضایتی در جامعه دامن بزند. از طرفی با شرایط فعلی وزارت بهداشت نمی‌تواند بر کل بخش درمان کشور و سیستم پزشکی کشور حاکمیت داشته باشد. در کنار دلایلی که وزارت بهداشت برای این جدایی عنوان می‌کند اما باید به موارد دیگری هم توجه کرد. نکته‌ای که وجود دارد این است که جامعه بیمه‌شده تامین اجتماعی به خصوص جامعه کارگری بیمه‌شده حساسیت ویژه دارد. در سال‌های گذشته هم که بحث جدایی بخش درمان از تامین اجتماعی بارها عنوان شد، پیش‌بینی می‌شد نارضایتی وسیعی ایجاد شود
و حتی اجتماعات وسیعی برای بیان این نارضایتی شکل بگیرد. بنابراین به نظر می‌رسد این بحث حتی اگر یک بحث مبنایی باشد -که مبنایی بودن این بحث باید بررسی شود- در زمانی این اتفاق باید بیفتد که سرویس خدمات درمانی دولتی در دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌های وابسته و درمانگاه‌ها و در یک کلام سیستم پزشکی دولتی به حدی مناسب باشد که یک فرد بیمه‌شده تامین اجتماعی میان اینکه از کدام سیستم استفاده کند -یعنی از خدمات دولتی استفاده کند یا تامین اجتماعی- تفاوتی حس نکند. در مقطع فعلی اینگونه نیست. البته تاکید کنم که قصد ندارم بگویم خدمات تامین اجتماعی بهتر از سایر خدمات دولتی است اما به صورت نسبی بیمه‌شدگان تامین اجتماعی تمایل بیشتری به استفاده از خدمات درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های تامین اجتماعی دارند و حس می‌کنند انتظاراتی که از بخش درمان دارند در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های وابسته به تامین اجتماعی بیشتر تامین می‌شود به خصوص که نمایندگان بیمه‌شدگان به ویژه جامعه کارگری بر سیستم کمیته‌های بیمه و درمان نظارت دارند و حس می‌کنند در بخش درمان تامین اجتماعی نظارت بیشتری بر خدمات واحدهای درمانی وجود دارد. اینها حس می‌کنند اگر
بخش درمان زیر نظر دولت و وزارت بهداشت برود ممکن است آنچه به عنوان حق بیمه می‌پردازند در بخش دولتی و در جای دیگری صرف شود و نه بخش درمان افراد، و حس می‌کنند نظارتی که پیش از این از طرف سازمان تامین اجتماعی بر بخش درمان اعمال می‌شد، از بین می‌رود. همین موارد قطعاً باعث بروز نارضایتی می‌شود. بر این اساس حتی اگر قرار است بخش درمان از تامین اجتماعی جدا شود، اکنون زمان مناسبی برای این کار نیست و دوم آنکه وضعیت تامین اجتماعی برای این جدایی مناسب نیست. چون با وجود عدم‌تعادل‌های مالی که در تامین اجتماعی وجود دارد -که در سوالات اول دلایل آن را عنوان کردم- این سازمان دچار مشکل می‌شود و سوم آنکه بیمه‌شدگان تمایلی به این جدایی ندارند و اگر این اتفاق رخ دهد حتماً نارضایتی‌هایی شکل می‌گیرد.
اجازه بدهید سوالی را مطرح کنم. شما به برخی از دلایل برای جدایی یا عدم‌جدایی بخش درمان از تامین اجتماعی اشاره کردید. اما سوال من این است که معتقدید در کل نباید بخش درمان از تامین اجتماعی جدا شود یا اینکه اکنون زمان مناسبی برای این جدایی نیست و اگر زمان مناسب آن برسد می‌توان به آن فکر کرد؟
این بحث یک بحث کارشناسی جدی است. در آستانه برنامه ششم قرار داریم. من مطلعم که یکی از محورهایی که سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی پیشنهاد کرده است بررسی وضعیت صندوق‌های بازنشستگی است. می‌دانید که اکثر صندوق‌های بازنشستگی دچار مشکلات جدی عدم‌تعادل هزینه و درآمد و نگرانی از بابت بدهی‌های این صندوق‌هاست. سازمان تامین اجتماعی هم از این صندوق‌ها جدا نیست. اگر این سازمان هم نتواند بدهی‌های خود را وصول کند و ساختار خود را اصلاح نکند و از آن مهم‌تر اگر نتواند از قوانین غیربیمه‌ای که بر این سازمان تحمیل شده، شانه خالی کند و نرخ بازنشستگی و زمان بازنشستگی را اصلاح نکند، تامین اجتماعی هم در آینده نزدیک به همان سرنوشت دیگر صندوق‌های بازنشستگی مبتلا خواهد شد. در نتیجه به نظر می‌رسد سازمان برنامه‌ریزی و مدیریت درصدد ارائه
طرحی برای حل مشکلات صندوق‌های بازنشستگی است. در نتیجه بهتر است حتی اگر قرار است مساله جدایی بخش درمان از تامین اجتماعی مطرح شود اولاً باید در بدنه دولت در این مورد اجماع صورت بگیرد، ثانیاً باید در قانون برنامه ششم توسعه حتماً به آن توجه شود و در کنار اصلاح ساختار صندوق‌های بازنشستگی مساله اصلاح ساختار تامین اجتماعی و بیمه‌های درمانی هم مطرح شود. در آن زمان وقتی ساختارها اصلاح شد و مشکلات فعلی حل شد، می‌توان تصمیم کارشناسی گرفت که آیا بخش درمان در دست سازمان تامین اجتماعی بماند یا نه؟ اما اکنون زمان مناسبی برای این تصمیم‌گیری و جدایی نیست.
شما در بخشی از صحبت‌هایتان اشاره کردید که مساله جدایی بخش درمان از تامین اجتماعی بارها عنوان شده است. می‌خواهم بدانم چرا در آن زمان این تصمیمات عملی نشد و اگر قرار بود این جدایی رخ دهد بهترین زمان کی بود؟
در زمان‌های مختلف این موضوع مطرح شده است. همان زمانی که من در سال‌های 70 تا 76 در تامین اجتماعی بودم یک بار این موضوع مطرح شد. در دولت بعد باز این موضوع عنوان شد اما عملی نشد. اجرایی نشدن آن دلایل بسیاری دارد. بحث‌های بسیاری در شورای عالی تامین اجتماعی، در بین جامعه کارگری، در خود سازمان و دولت مطرح شد و در نهایت به دلایل متعدد قرار شد تغییری در این وضعیت ایجاد نشود. بهترین زمانی که می‌توان تصمیم به این جدایی گرفت -البته اگر اجماع دولتی و کارشناسی به این نتیجه برسد- زمانی است که خدمات درمانی به حدی مطلوب باشد که هر فرد بیمه‌شده یا بازنشسته تامین اجتماعی فکر کند سرویس درمانی خود را از هر واحدی خارج از تامین اجتماعی دریافت کند می‌تواند با هزینه کمتر سرویسی مشابه یا بهتر دریافت کند. الان در این وضعیت موجب نارضایتی می‌شود.
حالت بهینه چیست؟ شما می‌گویید بنا به شرایط فعلی اصلاً مصلحت نیست مساله جدایی مطرح شود. خب وزارت کار و تامین اجتماعی الان چه کنند که مشکلات فعلی برطرف شود.
من معتقدم اگر هدف، مردم و سلامت آنهاست باید اول بررسی کنیم که در کجا می‌توانیم با حداقل هزینه بهترین خدمات درمانی را ارائه دهیم. بحث اصلی ارائه خدمات بهتر است. بحث ساختار و جابه‌جایی فرع است. با جابه‌جایی سازمان و تغییر متولی خدمات و کیفیت آن که تغییر نمی‌کند. چون اشکالات ساختاری که در حوزه درمان و سلامت و بازنشستگی وجود دارد فراتر از این جابه‌جایی‌های ساختاری است. مساله الان این نیست که بخش درمان تحت نظر کدام سازمان باشد، مساله این است که چه کنیم خدمات درمانی بهتر و ارزان‌تری به مردم بدهیم.
شما بحث‌های کارشناسی را عنوان کردید و گفتید باید این جدایی و تصمیم‌گیری در مورد آن از این طریق انجام شود. وزارت بهداشت اعلام کرده بررسی‌های کارشناسی در این مورد انجام شده و در اختیار سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی قرار گرفته است.
من به عنوان یکی از اعضای هیات امنای تامین اجتماعی تا امروز حتی در یک جلسه که در مورد جدایی این سازمان از تامین اجتماعی بحث کارشناسی مطرح شود، شرکت نکرده‌ام پس اگر بحث کارشناسی هم مطرح شده باشد خارج از سازمان تامین اجتماعی بوده و در جای دیگری بحث شده است. از این رو من اطلاعی ندارم و نمی‌دانم بحث‌های کارشناسی که می‌گویند انجام شده در کجا صورت گرفته است.
دیدگاه تان را بنویسید