لزوم کاهش رابطه مالی میان پزشک و بیمار

در نظام فکری ما عمر دست خداست، پزشک واسطه بهبود. با این همه اگر بیمار فوت کند، تقصیر پزشک است و اگر بهبود یابد لطف خداوند. حال فرض کنید در چنین بستر فکری بیماران به عده‌ای پزشک‌نما هم بر بخورند که هم پول خون مریض را می‌گیرند و سرآخر کاری هم برایش نمی‌کنند. اینجاست که درآمد پزشکان بیش از پیش اهمیت می‌یابد. درباره اینکه آیا واقعاً درآمد پزشکان بالاست یا نه، با دکتر «امین‌الله نیک‌اقبالی»، مسوول کمیته امور صنفی انجمن چشم‌پزشکی ایران گفت‌وگو کردیم. او معتقد است باید شرایطی را که یک فرد تخصص می‌گیرد در نظر گرفت و از آن مهم‌تر نظام بیمه‌ای کشور باید به‌گونه‌ای عمل کند که رابطه مالی پزشک و بیمار تا حد ممکن کم شود. آن زمان شاید از فشار این نگاه منفی به درآمد پزشکان کم شود.



هر شغلی ممکن است درآمدهای آنچنانی داشته باشد. مانند مهندسان، مدیران بخش‌های مختلف یا صاحبان مشاغل خصوصی. اما از میان این همه مشاغل درآمدزا، همه از درآمدهای بالای پزشکان صحبت می‌کنند. واقعاً درآمد پزشکان بالاست؟
برای من هم این سوال پیش آمده که چرا نسبت به پزشکان و درآمد آنها چنین حساسیتی ایجاد شده است. آیا در مجموع درآمد پزشکان از درآمد بازاریان، طلافروشان، مهندسان، وکلا و... بیشتر است؟ اگر درآمد این گروه بیشتر است که نیست سوال بعدی‌ام این است که آیا مدت زمانی که پزشکان صرف تحصیل و گذراندن دوره‌های مختلف می‌کنند با مدت زمان تحصیل هر کدام از این گروه‌های درآمدی و شغلی یکی است؟ زمان تحصیل پزشکان حداقل 17 و حداکثر بیش از 27 سال است. پزشکان هر سال یا هر پنج سال یک‌بار باید دوره‌های آموزشی مختلفی را بگذرانند. تمام این مدت را باید در نظر گرفت. برای دانشجوی پزشکی شهریه‌های آنچنانی، هزینه مسکن اجاره‌ای در نزدیکی دانشگاه، هزینه جابه‌جایی طی سال‌های تحصیل و سپس گذراندن طرح‌های نیروی انسانی و خارج از مرکز را باید در نظر گرفت. دانشجو باید از خانواده‌اش جدا شود و در نقاط محروم خدمات 24‌ساعته ارائه دهد. تازه در سن 35 تا 40‌سالگی از تحصیل فارغ می‌شود. اگر پزشک متخصصی مثل من چشم‌پزشک باشد، باید آپارتمان چندصدمیلیونی اجاره کند و چندصد میلیون هم کنار بگذارد برای خرید تجهیزات تخصصی. حال آیا شاید مراجعه‌کننده‌ای بیاید یا نیاید. انصاف دهید که با هزینه اولیه و مخارج آپارتمان و تجهیزات آن باید حدود دو میلیارد تومان کنار بگذارد. این فرد باید ماهی چه مقدار درآمد داشته باشد که سرمایه اولیه‌ای را که هزینه کرده بازگرداند؟ سوال دیگری هم دارم. اگر فردی همین دو میلیارد اولیه را در بانک بگذارد آیا حدود 30 تا 40 میلیون تومان سود ماهانه نمی‌تواند بگیرد؟ آن هم بدون ارائه خدمت، طعنه، شارژ و سرزنش. ما پزشکی نداریم که از مطبش چنین درآمدی کسب کند. در زمان دانشجویی و تخصص، پزشکان نه خواب درستی دارند، نه خوراک مناسبی و پیوسته سروکارشان با دردمندان است. اگر حال بیمار بدتر شود، پزشک را مقصر می‌دانند، اگر خوب شود نقش پزشک فراموش می‌شود. اگر بیمار فوت کند معمولاً در این بین نقش تقدیر و سرنوشت و ملک‌الموت را در نظر نمی‌گیرند و احتمالاً پرونده قضایی برای دکتر درست می‌کنند. اما اگر بیمار بهبود یابد نقش پزشک کاملاً فراموش می‌شود و همه چیز محصول یک معجزه تلقی می‌شود.
ممکن است پزشکان در مراکز خصوصی بیش از مراکز دولتی درآمد داشته باشند که این تفاوت دستمزد هم مربوط به سرمایه‌گذاری پزشکان در مطب، تجهیزات و هزینه ایجاد بیمارستان و کلینیک است که معمولاً از دیدگاه تجاری پرسود نیست و بیشتر عشق به کار و تنها انتخاب پیش روی پزشکان است. پزشکان در سن 45 سالگی متوجه آن می‌شوند و راه گریزی ندارند. بنابراین پزشکان نسبت به مشاغل دیگر با توجه به میزان تحصیلات و تحمیل هزینه و سرمایه‌گذاری‌ای که انجام می‌دهند، دستمزد و درآمد کمی دارند.

ولی باز هم حساسیت بیشتری نسبت به پزشکان وجود دارد و مردم از اشتباه‌ها و بدخلقی‌های برخی پزشکان خیلی شاکی‌اند.
البته عده‌ای «پزشک‌نما» در شغل ما حضور دارند که باعث بدنامی دیگر پزشکان می‌شوند. در هر شغلی می‌توان از این‌طور افراد سراغ گرفت. جامعه پزشکی به دلیل وجدان کاری‌اش معمولاً سعی می‌کند این پزشک‌نماها را شناسایی کند و گاهی خودشان این را به زبان می‌آورند و می‌گویند فلان همکار این خطا را مرتکب شده. در حالی که ممکن است در مشاغل دیگر معمولاً چنین جوی با این شدت حاکم نباشد. البته سیاست‌های جدید که به‌جای قدردانی به‌دنبال چند پزشک خاطی انگشت‌شمار می‌گردند، همه پزشکان را با یک چوب می‌راند. یادمان باشد شب که همه در خواب نازند، پزشکان در مراکز درمانی و پژوهشی در حال ارائه خدمت به دردمندان هستند. این پزشکان از خواب و خوراک و جوانی و رویاهای خود چشم پوشیده و به درمان مشغولند. این خدمت را چگونه و با چه معیاری می‌توان سنجید. از سپیده‌دم تا نیمه‌شب مشغول خدمت و آماده پاسخگویی به هر تلفن کمک‌طلبانه‌اند. من از پزشک‌نماها دفاع نمی‌کنم. باید حساب این افراد را از فرهیختگان و خدمتگزاران صدیق جدا کرد و آنها را نماینده جامعه صدیق پزشکان ندانیم.

کسی نمی‌تواند زحمات پزشکان را زیرسوال ببرد، ولی به نظر می‌رسد از قدیم این مشهور بوده که اگر می‌خواهی پولدار شوی برو دکتر شو. این است که برخی از آدم‌ها فقط به خاطر ثروتمند شدن سراغ حرفه پزشکی می‌آیند و آن علاقه‌ای که باید در وجودشان نیست.
من همیشه سر کلاس‌هایم به دانشجویان می‌گویم اگر به خاطر شهرت یا پول این لباس را به تن کرده‌اید، اشتباه آمده‌اید. این شغلی است که نیاز به فداکاری و علاقه و غمخواری بیمار دارد. اگر شما برای اینها آمده باشید خوب است؛ چون شما با انتخاب این رشته زندگی و جوانی خویش را از دست می‌دهید؛ چون مدام باید مطالعه کنید در کتابخانه یا اینکه بر بالین مریض باشید. ولی اگر عاشق این شغل باشید به مرور زمان هم شهرت برایتان می‌آورد و هم پول. به نظر من با توجه به فرهنگ ما در جامعه هیچ پزشکی درمانده نمی‌شود. اما در مقایسه با زحمتی که کشیده و کارهایی که می‌کند نسبت به شغل‌های دیگر درآمد کمتری دارد.

گو اینکه خیلی از پزشکان عمومی ما درآمد پایینی دارند.
دقیقاً! همسر و پسر من هر دو پزشک هستند، ولی مشغول به این کار نیستند. همسرم مدتی کار کرد ولی ترجیح داد که در خانه بچه‌ها را تربیت کند. پسرم هم با اینکه از رتبه‌های برتر کنکور بود و از دانشگاه تهران فارغ‌التحصیل شد، ولی اکنون کار پزشکی انجام نمی‌دهد.

چرا؟
می‌گوید از نظر من پزشکی شغل جالبی نیست و ترجیح می‌دهم کارهای دیگری کنم. همچنین هریک از دوستان پزشک من که اکنون فعال هم هستند، می‌گویند چه پسر عاقلی بود. ولی من به‌شخصه با اینکه از اول این رشته را دوست نداشتم ولی بعد از ورود به آن عاشقش شدم.

حتی برخی از پزشکان بساز‌بفروشی را به طبابت ترجیح داده‌اند.
بله،‌ درست است.

با وجود آنچه شما در مورد درآمد پایین پزشکان یا زحمت بسیار زیاد آنها می‌گویید اما مردم چنین نگاهی به این شغل ندارند. دلیل این موضوع چیست که مردم نسبت به پزشکان و درآمد آنها حساس شده‌اند. می‌توان دلیل این حساسیت را نارضایتی عمومی از ساختار نظام سلامت کشور دانست. به این معنا که مردم از نظام سلامت ناراضی‌اند اما دیواری کوتاه‌تر از دیوار پزشکان پیدا نمی‌کنند. اینجاست که اعتراض‌ها بیشتر به سمت پزشکان می‌رود.
رفتار بیمه‌ها با پزشکان یکی از مهم‌ترین و تاثیرگذارترین سیاست‌ها در دستمزد پزشکان است. کدام شغل است که دستمزد خدمات خود را یک سال و گاهی دو سال بعد آن هم با نرخ دولتی دریافت کند و به خدمت ادامه دهد. تازه این مبلغ بدون ارزش‌افزوده است و با کسری حدود 20 تا 30 درصد از مبلغ مصوب است. این همان رفتاری است که بیمه‌ها با پزشکان دارند؛ یعنی خدماتی که همکاران با تعرفه مصوب ارائه می‌دهند، ماه‌ها طول می‌کشد تا پس از کسورات مورد نظر بیمه به پزشک پرداخت شود. پزشکان با وجود همه مشکلات بیمه، فقط به دلیل همراهی و کمک به بیماران حاضرند بیمار بیمه‌ای را قبول کنند. کدام یک از مشاغل دیگر حاضر به چنین رفتار و ایثاری هستند؟ پزشکان نسیه می‌فروشند و سال بعد زیر قیمت تعرفه دریافت می‌کنند. این نسیه‌فروشی و کسورات را چگونه باید جبران کرد؟ شایسته است که مسوولان به وضعیت بیمه‌ها سروسامانی بدهند تا ارتباط مالی بیمار و پزشک از بین برود. در وضعیت فعلی بیمه‌ها، بیماران ناراضی و پزشکان شاکی‌اند. رفتار بیمه‌ها کاملاً غیر‌منطقی است. اولین اقدامات وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه در طرح سلامت باید حل مشکل بیمه‌ها می‌بود. اگر بیمه به درستی کارش را انجام دهد، رابطه مالی میان بیمار و پزشک حذف می‌شود و اگر چنین شود جامعه به تعالی نزدیک می‌شود. در این شرایط هم بیمار ناراحت است و هم پزشک و تنها کسی که سود می‌برد شرکت‌های بیمه است.

از طرف دیگر اقشاری چون پزشکان، معلمان، روحانیون، قاضی‌ها و کسانی که برساخته‌ای مثبت در ذهن مردم دارند، اگر اشتباهی کنند این اشتباه بیشتر به چشم می‌آید؛ چرا مثلاً از قشر دلال کسی توقع صداقت کامل ندارد، ولی اگر یک معلم یا پزشک بخواهد حرفه خودش را با برخی از لغزش‌ها همراه کند به ناگهان همه پزشکان یا معلمان با یک چوب رانده می‌شوند.
کاملاً درست است. نمی‌توان وجود قاضی‌نماها و معلم‌نماها و... را انکار کرد. با وجود این هیچ‌گاه همه اعضای یک قشر را متهم نمی‌کنند. ولی برخی از مسوولان وزارت بهداشت به جای اینکه دنبال آرامش باشند، به‌دنبال مقصر می‌گردند. مثلاً در حالی که هیچ شکایتی مطرح نمی‌شود، پرونده‌هایی را بیرون کشیده‌اند و به بیمار زنگ زده و از او درباره پول گرفتن یا نحوه رفتار پزشک معالج پرسیده‌اند. پزشک با دیگر انسان‌ها فرقی ندارد. با همان توقعات و خواسته‌ها و همان امیال و آرزوها. ولی در دانشکده پزشکی، ما دانشجویان را برای ایثار، فداکاری و کمک به بیماران و مردم آماده می‌کنیم. در حقیقت اگر پزشکان چنین‌اند و استادان خود را الگو قرار می‌دهند و به هویت بیمار توجهی ندارند، آیا چنین انسان فداکاری برای خود و خانواده‌اش نیاز به امکانات رفاهی ندارد؟ در مقابل در شغل‌های دیگر، به‌ویژه مشاغل آزاد، به افراد می‌آموزند که باید زرنگ باشی تا گلیم خود را از آب بیرون بکشی. این زرنگی چه معنی دارد؟ در طب زرنگی وجود ندارد! دارو توسط پزشک داروساز به قیمت عادلانه فروخته می‌شود، در حالی که غیرپزشکان همین دارو را در ناصرخسرو تهران چندین برابر می‌فروشند. چرا؟ چرا پزشکان به قیمت عادلانه راضی‌اند ولی دیگران به عدل و قانون اعتقادی ندارند؟ به پاس این قانونمداری چگونه باید پزشکان تشویق عملی شوند؟ با ترمیم حق ویزیت آنان!

خب شاید می‌خواهند بازرسی و نظارت کنند.
بله، موافقم با این کار، ولی وقتی شاکی و شکایت‌نامه‌ای وجود ندارد، چه نیازی به این کار است؟ بله، اگر شکایتی وجود داشت باید حتماً به این شکایت عادلانه رسیدگی شود. ولی افراد را نباید تحریک به شکایت کنیم. بین پزشک و بیمار رابطه عاطفی و معنوی حاکم است. دلخوشی من این است که مریض وقتی از مطب من بیرون می‌رود لبخند به لب داشته باشد. نباید این تصور به وجود آید که منِ پزشک می‌خواهم جیب بیمار را خالی کنم، بیمار هم باید حواسش باشد و مچ مرا بگیرد. القای چنین نگاهی جو مناسبی بین بیمار و پزشک ایجاد نمی‌کند.

برخی از بیماران می‌گویند پزشک متخصص وقت چندانی برای معاینه نمی‌گذارد و انگار که می‌خواهد زودتر از دست او خلاص شود تا بیماران بیشتری را معاینه کند و درآمدش بیشتر شود. رفتارهای این‌چنینی سبب می‌شود بیمار این تصور را داشته باشد که درآمد پزشکان با خدماتی که ارائه می‌دهند، تناسب ندارد. مثلاً 50 هزار تومان ویزیت برای ملاقات کمتر از پنج‌دقیقه‌ای با پزشک.
ممکن است پزشکی چنان مهارتی داشته باشد که به محض مشاهده بیمار تشخیص نهایی و دقیق را ارائه دهد، ولی گاهی لازم است برای تشخیص مناسب چندین بار در یک جلسه یا چندین جلسه بیمار را بررسی و معاینه کند. نرخ دستمزد پزشک نباید وابسته به زمان معاینه باشد، بلکه باید وابسته به دانش، مهارت و کاردانی طبیب باشد. شهرت پزشکان حاصل دانش و مهارت آنان است. علاوه بر این، بیمار آزاد است که به پزشکی مراجعه کند که وقت بیشتری برای او می‌گذارد. به قول سعدی: «چو به گشتی، طبیب از خود میازار /چراغ از بهر تاریکی نگه دار»
سرمایه‌گذاری و تجربه زیادی لازم است تا فردی پزشکی متخصص شود و بتواند کارش را به بهترین نحو انجام دهد. صاحبان فن و هنر و دانش را ناراضی نگه‌داشتن نوعی کفران نعمت است چون ممکن است سرآخر باعث فرار مغزها شود. باید به فرهیختگان کشورمان احترام بگذاریم. چنین ایرانیان نخبه‌ای در هر جای دنیا با استقبال مواجه می‌شوند و می‌توانند با آسایش بیشتری به کار تحقیق و آزمایش خویش ادامه دهند. خوشبختانه چون در 30 سال اخیر در زمینه خدمات پزشکی به خودکفایی نسبی رسیده‌ایم، صلاح نیست با سیاست‌های عجولانه به این قشر خدمتگزار حمله کرده و آبرو و شخصیت آنها را به بازی گرفته و موجب بی‌اعتمادی میان بیمار و پزشک شویم. حساب برخی پزشک‌نماها از سایر پزشکان متعهد جداست. بنابراین به خاطر اندک افراد بی‌تعهد شایسته نیست به کل جامعه پزشکی حمله شود.

آیا در نظام سلامت کشورهای پیشرفته نیز بیماران از پزشکان شاکی‌اند؟ یا اجازه دهید سوالم را این‌طور مطرح کنم که هزینه خدمات پزشکی در ایران در مقایسه با سایر کشورها چگونه است؟
خدمات پزشکی در ایران، از همه کشورهای اطراف، اروپا و آمریکا ارزان‌تر و مناسب‌تر است. حق ویزیت پزشکان خصوصی کمتر از یک‌پنجم ویزیت پزشکان اروپا و آمریکاست. امکان دسترسی به خدمات پزشکی در ایران آسان‌تر و فراوان‌تر از کشورهای خارجی است. به همین دلیل ما بیمارانی از آمریکا، کانادا، استرالیا، انگلستان و... داریم. البته در آن کشورها هم مانند ایران میزان درآمد پزشکان از برخی مشاغل بیشتر است. مشاغلی کم‌استرس‌تر که نیاز چندانی به تحصیل زیاد ندارند. به‌طور کلی دستمزد پزشکان ایرانی نسبت به همکاران مشابه آنها در کشورهای دیگر کمتر است. ولی گاهی کشورهای همسایه حاضرند بعضی از همکاران نخبه را با درآمدی بالاتر استخدام کنند. این یک تهدید است؛ چون ممکن است آن کشورها، استادان برجسته ما را به خدمت خود بگیرند.
اتفاقاً طرح بیمه نظام سلامت کشور که من هم از طرفداران آن هستم از کشوری مثل آمریکا الگوبرداری شده. بخش خصوصی جای خود، ولی آنچه اهمیت دارد نظم پیدا کردن بخش دولتی است. از نظر من زیرمیزی در بخش خصوصی معنی ندارد. اتفاقاً امروز بیماری داشتم که رفته بود پیش یکی دیگر از همکارانم و او برای عمل چشمش حدود 20 میلیون خواسته بود. من گفتم تا آنجا که می‌دانم طبق تعرفه این عمل حدود پنج میلیون هزینه بر‌می‌دارد. آن بیمار از همکار من خیلی شاکی شد. ولی من گفتم این یک عمل فوری نیست، بلکه عمل زیبایی محسوب می‌شود. در بخش خصوصی آن همکار قیمتش 20 میلیون تومان است، ولی وقتی وارد بخش دولتی می‌شوید تعرفه‌ای وجود دارد و قیمت مشخصی. قیمت آن پزشک که ممکن است استاد و مشهور هم باشد 20 میلیون است ولی قیمت یک پزشک دیگر ممکن است این نباشد...

پس تکلیف تعرفه چه می‌شود؟
تعرفه برای بخش دولتی است و کسانی که حاضرند با این قیمت در بخش دولتی مشغول به کار شوند. ممکن است پزشکی دلش بخواهد ماهی فقط یک عمل انجام دهد.

ولی در بخش دولتی که نمی‌تواند هر جوری خودش خواست از بیمار پول بگیرد.
همان‌طور که گفتم اصلاً زیرمیزی در بخش دولتی است که معنا دارد و نه خصوصی. طب خصوصی طبق فتوای امام یک قرارداد است. برخی می‌توانند از پس هزینه‌های بخش خصوصی بر‌بیایند. بنابراین مثلاً می‌روند پیش بهترین پزشک این مملکت. مسلم است که قیمت این پزشک هم‌تراز دیگر پزشکان نیست. ممکن است شاگردان همین استاد با یک‌دهم هزینه عملی را انجام دهند. ولی آن پزشک کارکشته و استاد را نباید تحت فشار گذاشت که شما چرا 10 برابر بقیه پول می‌گیرید.

از تعرفه‌های کنونی راضی هستید؟
ترمیم و بهتر از قبل شده. خیلی از مراکزی که در حال ورشکستگی بودند، وضعیت بهتری پیدا کرده‌اند و این افزایش تعرفه سبب بهبود روحیه پزشکان شده است. البته به شرطی که بیمه‌ها پول‌شان را به‌سرعت بپردازند. تا وقتی که این طلب‌ها وصول نشود یا اینکه با کسورات زیاد بعد از دو سال وصول شود، درنهایت پزشکان ممکن است از بخش دولتی فرار کنند.