بحران افیون

مصرف مواد مخدر یکی از اساسی‌ترین و طولانی‌ترین بحران‌های بهداشت عمومی است که ایالات متحده با آن مواجه است. این بحران که از اواسط دهه 1990 شروع شد و تا زمان نگارش این مقاله ادامه دارد، باعث روزانه 136 مرگ به واسطه مصرف بیش از حد شده و هر سال حداقل 596 میلیارد دلار برای ایالات متحده هزینه دارد. این اعداد، اگرچه فوق‌العاده بزرگ هستند، اما احتمالاً تلفات کامل بحران را در جامعه آمریکا نشان نمی‌دهند. در این مطالعه، ما مطالعات شبه‌تجربی را بررسی می‌کنیم که رابطه بین مواد مخدر و بهداشت و مراقبت‌های بهداشتی و نتایج جرم و جنایت را در ایالات متحده بررسی می‌کنند. بر ایالات متحده تمرکز می‌کنیم، کشوری که به‌شدت از این بحران آسیب دیده و طیف وسیعی از سیاست‌ها را با هدف مهار آن اتخاذ کرده است.

یافته‌های ما با این درک عمومی که بحران مواد مخدر تاثیر منفی بر طیفی از پیامدهای سلامتی و افزایش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی داشته است، با شواهد مبنی بر اینکه مواد مخدر (که برای کاهش درد مزمن طراحی شده‌اند) ظرفیت کاری یا سایر معیارهایی را که ممکن است مزایای مورد نظر را دریافت کنند، افزایش داده است، مطابقت دارد. از مصرف مناسب این داروها در حالی که مواد مخدر بسیاری از پیامدهای سلامتی را بدتر کرده‌اند، سیستم مراقبت‌های بهداشتی در پیدایش اپیدمی و تداوم آن نقش داشته است. علاوه بر این، مطالعات نشان می‌دهد که مواد مخدر باعث افزایش جرم و جنایت می‌شوند، اگرچه این ارتباط به اندازه اپیدمی‌های قبلی مواد مخدر قوی نیست. این یافته با تفاوت فارماکولوژیک بین مواد مخدر و مواد محرک (مانند کوکائین) که در دوره‌های اپیدمی مواد مخدر قبلی با سطوح بالاتر جرم و جنایت مشخص می‌شد، مطابقت دارد. از طریق ارائه درمان برای رسیدگی به اعتیاد اساسی و توسعه راهبردهایی برای محدود کردن موثر دسترسی به مواد مخدر، سیستم مراقبت‌های بهداشتی به طور بالقوه نقش مهمی در تلاش برای پایان دادن به بحران دارد.

هر روز 136 اوردوز کشنده در ایالات متحده به عنوان مواد مخدر ثبت می‌شود که به مرگ بیش از 49 هزار نفر در سال منجر می‌شود. بین سال‌های 1999 تا 2019، بحران مواد مخدر جان بیش از 500 هزار آمریکایی را گرفته است. البته این آمار کم‌ارزیابی دارد زیرا دخالت مواد مخدر گاهی اوقات به طور کامل در گواهی مرگ گزارش نمی‌شود. مقیاس این بحران بسیار زیاد و تعیین کمیت تاثیر آن بر جامعه آمریکا چالش‌برانگیز است. برای مقایسه، 58220 آمریکایی در جنگ ویتنام جان باختند و در سال 2019، 37,595 تلفات به خاطر وسایل نقلیه موتوری رخ داد. بحران مواد مخدر که از اواسط دهه 1990 شروع شد، وارد دهه سوم خود شده است و هیچ نشانه‌ای از کاهش دیده نمی‌شود. شکل زیر که مصرف بیش از حد مواد مخدر کشنده را از سال 1999 تا 2020 گزارش می‌کند، نشان می‌دهد که میزان مرگ‌و‌میر تقریباً هر سال افزایش یافته است. هزینه‌های اقتصادی بحران زیاد است: شورای مشاوران اقتصادی تخمین می‌زند که بحران هر سال 596 میلیارد دلار برای ایالات متحده هزینه دارد اما برخی محاسبات نشان می‌دهند که هزینه‌ها به طور قابل توجهی بالاتر از این مقدار است.

در اینجا بحران مواد مخدر را از منظر اقتصادی می‌بینیم و ادعا می‌کنیم که ناشی از تعامل بین عوامل طرف عرضه و تقاضا و بازخورد بین این دو است. به طور خاص، عوامل سمت عرضه، شرایطی را برای استفاده بیش از حد از داروهای بسیار اعتیادآور ایجاد کردند. در دهه‌های 1980 و 1990، مقررات تجویز در ایالات‌متحده محدود شد، تامین‌کنندگان دارویی (اعم از تولیدکنندگان و توزیع‌کنندگان) با درگیر شدن در یک استراتژی بازاریابی فوق‌العاده خوب، تهاجمی و پیچیده با هدف تغییر هنجارهای اجتماعی و هدف‌گیری استراتژی‌های بازاریابی، به این محیط نظارتی مجاز پاسخ دادند. این نیروها با عوامل سمت تقاضا تعامل داشتند که تعیین می‌کرد کدام گروه‌ها در مراحل اولیه بیشتر مستعد بحران هستند: تغییرات اساسی در بازار کار ایالات متحده (مانند رقابت خارجی، اتوماسیون وظایف معمول، کاهش قدرت اتحادیه‌های کارگری) اقتصاد را تضعیف کرد. گروه‌های خاصی از آمریکایی‌ها، به ویژه مردان سفیدپوست با سطوح تحصیلات پایین‌تر، به طور نامتناسب و منفی در مراحل اولیه بحران تحت‌تاثیر قرار گرفتند. با گذشت زمان، تعامل بین عوامل عرضه و تقاضا، سیاست‌های عمومی طراحی‌شده برای محدود کردن مصرف مواد مخدر و تغییرات در انواع مواد مخدر موجود در بازارهای مواد مخدر باعث شد تا بحران ادامه یافته، دامنه گسترش یابد و بر بازارهای بزرگ‌تر و متنوع‌تر تاثیر بگذارد.

در این مقاله، ما از مدل مفهومی توسعه‌یافته قبلی خود استفاده می‌کنیم و روابط بین مواد مخدر، نتایج سلامت، مراقبت‌های بهداشتی و جرم را بررسی می‌کنیم. این بررسی بر مطالعات اقتصادی ایالات متحده با استفاده از روش‌های شبه‌تجربی (به عنوان مثال، مدل‌های تفاوت در تفاوت) که برای استخراج استنتاج علّی از داده‌های مشاهده‌ای با استفاده از تغییرات ناشی از سیاست در متغیرهای مربوطه طراحی شده‌اند، متمرکز است. مطالعات را با جست‌وجو در منابع آنلاین و از طریق گفت‌وگو با اقتصاددانان و محققانی که با استفاده از روش‌های شبه‌تجربی برای تخمین تاثیر سیاست‌های عمومی بر پیامدهای مواد مخدر، تحقیقاتی انجام می‌دهند، پیدا کردیم. در این زمینه بر ایالات متحده تمرکز می‌کنیم زیرا این کشور تا به امروز بیشترین ضربه را از بحران مواد مخدر که به طور کلی منشأ آن در این کشور است، دیده است. علاوه بر این، ایالات متحده طیف وسیعی از سیاست‌ها را اتخاذ کرده که هم عوامل عرضه و هم عوامل تقاضا را هدف قرار داده و در سطوح محلی، ایالتی و فدرال برای کاهش بحران طراحی شده‌اند. در مجموع، این ویژگی‌ها نشان می‌دهند که ایالات متحده یک «آزمایشگاه» جالب و مهم برای درک بحران جهانی مواد مخدر است. تمرکز بر روش‌های شبه‌تجربی که از تغییرات سیاست‌ها استفاده می‌کنند، به دلیل علاقه به درک نقش سیاست‌های عمومی در مهار استفاده از این مواد است. هم مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی و هم جرم را در نظر می‌گیریم، زیرا پیامدهای جرم مستقیماً توسط تقاضا برای مواد مخدر تعیین می‌شود، که نوعی مراقبت بهداشتی و نیز ناشی از اعتیاد است.

پنج یافته اصلی در این بررسی به دست می‌آیند. اول، محققان تلاش‌های قابل توجهی را صرف مطالعه روابط بین مواد مخدر، بهداشت، مراقبت‌های پزشکی و جرم کرده‌اند. دوم، استفاده بیشتر از مواد مخدر تاثیر منفی بر سلامت و پیامدهای مراقبت‌های بهداشتی در ایالات متحده داشته و مجموعه‌ای از معیارهای سلامت را بدتر کرده است و استفاده از خدمات پزشکی را افزایش می‌دهد. علاوه بر این، در بهترین حالت تنها شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه مواد مخدر کیفیت زندگی یا ظرفیت کاری را با امکان مدیریت بهتر درد مزمن (یعنی استفاده مشخص‌شده از این داروها) بهبود می‌بخشد. بحران مواد مخدر نمونه‌ای غیرعادی از مراقبت‌های بهداشتی اضافی است که به بدتر شدن پیامدهای سلامتی منجر می‌شود، که چالشی غیرمتعارف برای سنجش اقتصادی ایجاد می‌کند. سوم، بخش مراقبت‌های بهداشتی در ایالات متحده نقش مهمی در ظهور و گسترش بحران مواد مخدر ایفا کرده است. چهارم، مواد مخدر مرتبط با جرم و جنایت هستند، اگرچه این پیوندها مانند آنچه در اپیدمی‌های قبلی مواد مخدر غیرقانونی شناسایی شده بود، قوی نیست. پنجم، در حالی که دولت فدرال و ایالت‌ها طیف وسیعی از سیاست‌ها را اتخاذ کرده‌اند و هم عرضه مواد مخدر و هم تقاضا برای این داروها را هدف قرار می‌دهند، تحقیقات نشان می‌دهد که سیاست‌ها به‌طور یکجانبه موفق نبوده‌اند. علاوه بر این، در برخی موارد (به عنوان مثال، سیاست‌هایی که بر محدود کردن عرضه مواد مخدر نسخه‌ای و همچنین فرمول‌بندی مجدد OxyContin تاکید می‌کنند) ادبیات نشان می‌دهد که سیاست‌ها ممکن است پیامدهای ناخواسته‌ای در سیر تحول بحران از داروهای تجویزی به داروهای غیرقانونی داشته باشند. ادبیات تاثیرات سیاست بر نیاز به مداخلات جامع تاکید می‌کند که دسترسی به مواد مخدر را با افزایش حمایت از درمان همراستا می‌کند. انگ و درک ناقصی در مورد اعتیاد در میان بسیاری از آمریکایی‌ها وجود دارد که به برداشت مشترکی منجر می‌شود که بر نقش انتخاب‌های شخصی و نارسایی‌های اخلاقی به‌عنوان منابع اعتیاد تاکید می‌کند، نه اینکه اعتیاد را به عنوان یک بیماری مزمن پزشکی درمان کند.

جمع‌بندی

ادبیات یک رابطه دوسویه بین بحران مواد مخدر و سیستم مراقبت بهداشتی را نشان می‌دهد: مواد مخدر تجویزی در ترکیب با تلاش‌های تهاجمی شرکت‌های داروسازی برای افزایش استفاده، مقررات محدود نسخه‌ها، و متخصصان مراقبت‌های بهداشتی که مواد مخدر را برای ایجاد بحران تجویز می‌کنند، قرار دارند. بحران مواد مخدر موجب اعتیاد، مرگ‌و‌میر و استفاده از مراقبت‌های بهداشتی می‌شود. از سوی دیگر، سیستم مراقبت‌های بهداشتی، از طریق ارائه درمان اعتیاد، محدود کردن عرضه مواد مخدر، و ارائه رویکردهای جایگزین برای درمان دردهای مزمن، در کاهش بحران نقش دارد.

در حالی‌که این رابطه ممکن است به اندازه اپیدمی‌های قبلی مواد مخدر مشاهده نشده باشد، بحران مواد مخدر با افزایش جرم و جنایت، چه جنایات خشونت‌آمیز و چه جرائم غیرخشونت‌آمیز مرتبط است. با این حال، و شاید به روشی قطعی‌تر از مراقبت‌های بهداشتی یا پزشکی، به نظر می‌رسد سیاست‌های کاهش دسترسی به مواد مخدر تجویزی باعث کاهش جرم و جنایت می‌شود. علاوه بر این، بهبود در دسترس بودن درمان، از طریق افتتاح مستقیم مراکز درمانی یا ارائه پوشش بیمه‌ای که شامل ترک اعتیاد و ترک وابستگی می‌شود، می‌تواند نرخ جرم و جنایت را کاهش دهد.

در حالی که دولت‌های ایالتی و فدرال سیاست‌های متعددی را اتخاذ کرده‌اند که برای مهار سوء‌استفاده از مواد مخدر طراحی شده‌اند اما بحران زیاده مصرف و اعتیاد همچنان ادامه دارد. مطالعات متعددی اثرات اهرم‌های سیاستگذاری کلیدی مورد استفاده دولت را بررسی کرده‌اند، اما سوالات زیادی هنوز باقی مانده است. به عنوان مثال، سیاست‌های سمت تقاضا کمتر از سیاست‌های سمت عرضه مورد مطالعه قرار گرفته‌اند و فرصت‌هایی برای درک بهتر نحوه استفاده از سیاست‌ها برای مبارزه با بحران باقی می‌گذارند. موضوعی که از بررسی شواهد موجود به دست می‌آید این است که نشان داده شده است اهرم‌هایی که دسترسی به مواد مخدر را کاهش می‌دهند، بر پیامدهای ایجادشده برای نظام سلامت موثر هستند. علاوه بر این مصرف‌کنندگان (و تامین‌کنندگان) در نظام سلامت زیرک هستند و می‌توانند در صورت سیاستگذاری در حوزه‌ای خاص، مواد مخدر را جایگزین کرده، جذابیت نسبی آنها را تغییر دهند و در نهایت کاری کنند که افراد به بهترین درمان ممکن دسترسی پیدا کنند.

مروری بر تاریخچه اپیدمی مواد مخدر، که از دهه 1990 شروع شد و تا امروز ادامه دارد، نشان می‌دهد که این بحران ثابت نیست، بلکه در طول زمان در واکنش به عوامل اقتصادی و اجتماعی تغییر می‌کند. برای مثال، ماهیت مواد مخدر اولیه مصرفی از موج اول به موج سوم تغییر کرده است، از مواد مخدر ساده و سنتی به مواد مخدر کاملاً مصنوعی، و مصرف‌کننده معمول نیز از سفیدپوستان با تحصیلات نامتناسب در ابتدا به طیف وسیع‌تر و متنوع‌تری تغییر کرده است. اخیراً ادبیات نشان می‌دهد سیاست‌هایی که بر مصرف مواد مخدر در میان گروه‌های در معرض خطر نظارت می‌کنند، در بهبود نتایج سلامت موثرتر هستند.

به طور گسترده‌تر، در حالی‌که بحران مواد مخدر در گستره خود بی‌سابقه است، ایالات متحده قبلاً اپیدمی مواد مخدر را تجربه کرده است. این اپیدمی‌ها شامل اپیدمی هروئین در دهه 1970، اپیدمی کوکائین در دهه 1980، و بحران متامفتامین در دهه 1990 و اوایل دهه 2000 است. بررسی این اپیدمی‌های اولیه مواد مخدر و عوامل و سیاست‌هایی که به عنوان کاهش‌دهنده آنها در نظر گرفته می‌شود ممکن است برای سیاستگذاران مفید باشند. در حال حاضر مرگ‌و‌میر ناشی از مصرف کوکائین و مواد محرک در ایالات متحده به سرعت در حال افزایش است. تقریباً 16 هزار نفر در سال 2019 بر اثر مصرف بیش از حد کوکائین جان خود را از دست دادند که نسبت به سال 2018 هشت درصد افزایش داشته است. بین سال‌های 2012 و 2018 میزان مصرف بیش از حد کشنده مواد محرک تقریباً پنج برابر شد. این روندها نشان می‌دهند که نظام سلامت عمومی باید به مجموعه وسیعی از مواد اعتیادآور توجه کند. علاوه بر این، هر سال 93296 نفر در ایالات متحده بر اثر مصرف الکل می‌میرند. ادبیات بررسی‌شده نشان داده است که هم سیاست‌ها و هم زیرساخت‌های پزشکی در برخی موارد سوء‌مصرف مواد را کاهش داده و به طور موثر درمان می‌کنند. علاوه بر این، تغییر هنجارهای اجتماعی (به ویژه سرافکندگی در میان بیماران، ارائه‌دهندگان، و جامعه به طور کلی در مورد ماهیت اختلالات مصرف مواد) ممکن است یک استراتژی موثر برای کاهش اعتیاد اساسی در ایالات متحده باشد. با این حال، نتایج متفاوت تحقیقات موجود نشان می‌دهد که طراحی سیاست به احتمال زیاد نه تنها ساده یا ارزان نیست، بلکه مستلزم تلاش‌های صادقانه و پایدار توسط ذی‌نفعان مختلف است.