کلسترول اندونزیایی
آیا کلسترول میان زنان و مردان و میان کشورهای مختلف اثرگذاری متفاوت دارد؟
مرگ‌ومیر جهانی ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی با نرخ نگران‌کننده‌ای رو به افزایش است. بخشی از این موضوع به تشدید خطرات مربوط به چاقی بیش از حد در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط برمی‌گردد. در سال‌های اخیر، افزایش خطرات و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی در میان کشورهای آسیایی به‌خصوص جنوب آسیا نگرانی‌های جدی در سطح جهانی ایجاد کرده است.
در حالی که درون کشورها، الگوهای متفاوتی از بیماری‌های قلبی-عروقی به چشم می‌خورد، اما هنوز فهم درستی از سازوکارهای زمینه‌ساز چنین تفاوت‌هایی وجود ندارد. بنابر برخی الگوها که خبر از تفاوت ابتلا به بیماری میان مردان و زنان می‌دهند اما شواهد کافی از اثرگذاری متفاوت جنسیتی بیماری به دست نیامده است. در این رابطه از آنجا که بسیاری از کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط انجام اصلاحات اقتصادی-اجتماعی را در پیش گرفته‌اند، فرصت خوبی برای انجام آزمایش‌های مطالعاتی فراهم شده تا سازوکارهای بیولوژیک، رفتاری، اقتصادی-اجتماعی و... اثرگذار روی بیماری‌های قلبی-عروقی مورد ارزیابی قرار گیرند. رابطه میان معیارهای فیزیکی بدن با بیماری‌های قلبی-عروقی به‌طور فراوان در ادبیات علمی حوزه‌های مختلف مورد مطالعه قرار گرفته است. نتایج برخی از این مطالعات حکایت از متفاوت بودن این رابطه در میان زنان و مردان دارد. در این‌باره بررسی نمونه جمعیتی که الگوهای متفاوتی با کشورهای با درآمد بالا (معطوف به مطالعات مذکور) دارند می‌تواند از لحاظ علمی، اطلاعات ارزشمندی از بیماری‌های قلبی-عروقی در اختیار دهد و به فهم، تشخیص و درمان بهتر این بیماری کمک کند.
شش دانشمند علوم اقتصادی، اجتماعی و پزشکی به نام‌های رالف لاوتون از دانشگاه هاروارد، الیزابت فرانکنبرگ از دانشگاه کاپل هیل کارولینای شمالی، تِرسا سیمن و آرون کارلامانگلا از دانشگاه کالیفرنیا-لس‌آنجلس، دونکان توماس از دانشگاه دوک آمریکا و سیسپ سومانتری از مرکز نظرسنجی «سِروی‌متر» اندونزی در مقاله‌ای که به تازگی (می 2024) در تارنمای انجمن ملی تحقیقات اقتصادی آمریکا منتشر شده است، سطح کلسترول خوب و بد دو کشور اندونزی و آمریکا را مورد قیاس و مطالعه قرار داده‌اند. کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا یا به اختصار اچ‌دی‌ال (HDL) را در علم پزشکی کلسترول خوب و کلسترول غیر-اچ‌دی‌ال (non-HDL) را بد می‌نامند. این دو به عنوان مهم‌ترین نشانگرهای بیماری‌های قلبی-عروقی به حساب می‌آیند.
لازم به توضیح است که به‌طور شناخته‌شده دو مولفه اصلی چربی در بدن عبارت‌اند از: کلسترول و تری‌گلیسیرید. از کنار هم قرار گرفتن این دو، ماده‌ای به نام لیپوپروتئین تشکیل می‌شود. این ماده نیز خود به دو دسته تقسیم می‌شود: لیپوپروتئین با چگالی بالا و با چگالی پایین. لیپوپروتئین با چگالی بالا یا HDL، کلسترول خوب در بدن به حساب می‌آید، در حالی که لیپوپروتئین با چگالی پایین یا LDL در شریان‌ها رسوب کرده و زمینه را برای بروز ناراحتی‌های قلبی و مغزی فراهم می‌کند. لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) کلسترول اضافی را در بدن جمع‌آوری کرده و آنها را به سمت کبد هدایت می‌کند. چربی‌ها در کبد پردازش شده و با تبدیل به صفرا از بدن دفع می‌شود. سطح کلسترول بد (non-HDL) ممکن است به دلایل مختلفی افزایش یابد. یکی از این دلایل، افزایش سن است (هرچند در سال‌های پایانی زندگی روندی معکوس می‌یابد). در عمده کشورها، افزایش سنیِ سطح کلسترول بد برای مردان سریع‌تر از زنان اتفاق می‌افتد. عامل دیگر استروژن است که به بهبود سطح کلسترول زنان نسبت به مردان کمک می‌کند. چاقی و چربی نیز روی سطح کلسترول اثر منفی دارد. طیف گوناگونی از عوامل سبک زندگی نیز در سطح کلسترول خوب و بد نقش دارد، عواملی از قبیل رژیم غذایی، فعالیت بدنی، استعمال دخانیات و... .
جمعیت اندونزی برخی ویژگی‌های متمایز دارد که آن را برای مقایسه با جمعیت آمریکا موردی جذاب می‌کند. برخی از مهم‌ترین معیارهای اثرگذار روی سطح چربی بدن افراد عبارت‌اند از: سن، ویژگی‌های جسمانی مانند شاخص حجم بدن (نسبت وزن به قد) و اندازه دور کمر. در این رابطه گرچه جمعیت اندونزی جوان‌تر است و تناسب‌اندام بهتری نسبت به آمریکایی‌ها دارند، اما سابقه کلسترول آنها خبر از بالا بودن خطر بیماری‌های قلبی-عروقی بیشتر مردم این کشور نسبت به آمریکا می‌دهد. بر این اساس باید دید که دلیل این واقعیات معکوس چیست؟
سطح پایین کلسترول HDL (کلسترول خوب) و سطح بالای کلسترول non-HDL (کلسترول بد) هر دو نشانی از خطر بیماری‌های قلبی-عروقی هستند: مردم اندونزی به‌طور میانگین در هر دو معیار وضعیت بدتری نسبت به آمریکایی‌ها دارند. تفاوت معیارهای مذکور در میان دو کشور بسیار بالاست. به عنوان مثال سطح کلسترول HDL مردم اندونزی حدود شش میلی‌گرم بر دسی‌لیتر -توضیح اینکه یک میلی‌گرم معادل یک‌هزارم گرم و یک دسی‌لیتر معادل یک‌دهم لیتر است- کمتر از نمونه آمریکاست، مقداری که بنا بر برآورد مطالعات پیشین خطر مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی را 14درصد افزایش می‌دهد. در مقایسه با آمریکایی‌ها، 13 درصد از زنان و 25درصد از مردان اندونزیایی بیشتر در پایین‌تر از آستانه مجاز سلامت سطح کلسترول HDL (حدود 40 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر) قرار دارند. البته یافته‌هایی که از اندونزی به دست آمده در تضاد با نتایج سایر کشورهای آسیایی است؛ کشورهایی که نسبت به آمریکا سطح هر دو کلسترول HDL و non-HDL برایشان پایین‌تر است. به‌علاوه، الگوها به تفکیک مردان و زنان در میان کشورهای مختلف کاملاً متفاوت است. در این زمینه وضعیت اندونزی کاملاً عکس آمریکاست، جایی که در آمریکا زنان نسبت به مردان با مخاطرات کمتری مواجه هستند، در حالی که در اندونزی خطرات بیشتر، متوجه زنان است.
این الگوهای متفاوت کشورهای مختلف خود یک معماست. در این‌باره رابطه برخی عوامل توضیح‌دهنده از قبیل سن، جنسیت، ترکیب بدن و مولفه‌های اقتصادی-اجتماعی با بیماری‌های قبلی-عروقی اندونزی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته تا با نمونه آمریکا مورد قیاس قرار گیرد. به منظور ارزیابی بیشتر تفاوت‌های جنسیتی در معیار کلسترول non-HDL، مردان و زنانی که در زمان آزمایش در یک خانواده زندگی می‌کردند نیز مورد مقایسه انجام می‌گیرند. اثرگذاری منابع و ساختار خانوار، عوامل محیطی و سایر عوامل غیرقابل مشاهده‌ای که معمولاً درون خانوار مشترک است و اندازه‌گیری آنها دشوار است، از برآوردها کسر می‌شود. بر این اساس نشان داده می‌شود که این عوامل غیرقابل مشاهده روی الگوهای متفاوت جنسیتی دو کشور اثرگذار هستند.
در مقاله از آمارهای مربوط به جمعیت دو کشور آمریکا و اندونزی استفاده شده است. در اندونزی اطلاعات مربوط به پنج هزار و 577 نفر از جمعیت استان آسه جمع‌آوری شده و با چهار هزار و 937 نفر از جمعیت بزرگسال آمریکا که در نظرسنجی ملی ارزیابی سلامت و تغذیه این کشور مشارکت کردند مقایسه شده است.
به‌طور خلاصه یافته‌های مقاله حاکی از آن است که ترکیب فیزیکی بدن و عوامل رفتاری نقشی مهم در تفاوت‌های کلسترولی دو کشور اندونزی و آمریکا دارند. به‌رغم تغییرات اقتصادی چشمگیر در چند دهه اخیر در اندونزی، اما شواهد کافی اثرگذاری معنادار عوامل اقتصادی-اجتماعی در این زمینه به دست نیامده است. طبق نتایج، اهمیت دارد که میان دو معیار کلسترول خوب (HDL) و بد (non-HDL) تفاوت قائل شد. بر این اساس تفاوت کلسترول خوب جمعیت دو کشور آمریکا و اندونزی را نمی‌توان چندان با عوامل قابل مشاهده توضیح داد. همچنین بخش عمده تفاوت‌های جنسیتی دو کشور در ابتلا به بیماری چندان قابل توضیح نیست؛ جایی که احتمال می‌رود ویژگی‌های مشترک سطح خانوار در اندونزی نقش داشته باشند.
الگوی مقاله
همان‌طور که اشاره شد جمعیت اندونزی نسبت به آمریکا جوان‌تر است و مردمان آن حجم چربی کمتری دارند، عواملی که طبق شواهد، کلسترول بدن را در سطح مطلوب‌تری قرار می‌دهند. با وجود این سطح کلسترول خوب (HDL) و بد (non-HDL) اندونزیایی‌ها نسبت به آمریکایی‌ها به‌طور میانگین نامطلوب‌تر است. به علاوه در حالی که در آمریکا مردان وضعیت کلسترول بدتری دارند، اما در اندونزی وضعیت کاملاً متفاوت است و این زنان هستند که سطح کلسترول بد بیشتری دارند. این واقعیات انگیزه‌ای شد تا در این مقاله عوامل اثرگذار در تفاوت دو کشور مورد ارزیابی قرار گیرد.
در الگوی این ارزیابی، فرض کنید افراد منابع (از قبیل زمان) خود را در راستای حداکثرسازی رفاه طول دوره زندگی به کار می‌گیرند. یکی از مصداق‌های رفاه، سلامت جسمانی است، که می‌توان برای آن یک الگو یا تابع در نظر گرفت؛ تابعی که ویژگی‌ها و محدودیت‌هایی دارد. به عنوان مثال، از جمله ورودی‌های این تابع عبارت‌اند از: تغذیه، کیفیت رژیم غذایی، رفتارهای اثرگذار روی سلامت مانند ورزش و... . در این الگو، معیارهای سلامت همچنین ممکن است وابسته به ویژگی‌های فردی و محیط اجتماعی و اقتصادی باشند: ویژگی‌های فردی نظیر سن، جنسیت، تحصیلات، ژنتیک، زمینه خانوادگی؛ و عوامل محیطی نظیر کیفیت محیط زیست، دسترسی به خدمات سلامت، هزینه خدمات سلامت، هزینه سایر کالا و خدمات.
حل این مسئله حداکثری پویا به یک تابع تقاضا برای معیار سلامت منجر می‌شود که محدودیت‌هایی از قبیل بودجه و اطلاعات دارد. هدف اصلی مقاله، فهم بهتر رابطه میان بیماری‌های قلبی-عروقی (که از کلسترول به عنوان نماینده آن استفاده می‌شود) و ویژگی‌های فردی در دو کشور اندونزی و آمریکاست. طبق شواهد، تفاوت اساسی در ورودی تابع سلامت دو کشور وجود دارد. به عنوان مثال، جمعیت اندونزی شاخص حجم بدن 25 کیلوگرم بر مترمربع دارد، در حالی که در آمریکا این شاخص 30 است. ناتوانی در مدنظر قرار دادن این تفاوت‌ها می‌تواند تجزیه و تحلیل پیرامون سطح کلسترول را به انحراف بکشاند.
بنابراین در این مقاله برای توابع سلامت، تقاضای شرطی که این تفاوت‌ها در آن لحاظ شده است مدنظر قرار می‌گیرد. در این تابع یا معادله، معیارهای سلامت شامل کلسترول خوب و بد افراد در طرف چپ به عنوان متغیر وابسته، و در طرف راست متغیرهایی از قبیل شاخص حجمی بدن (BMI)، استعمال دخانیات، استفاده از مراقبت‌های پزشکی، فعالیت بدنی و همچنین ویژگی‌های فردی و محیطی به عنوان متغیر مستقل یا توضیح‌دهنده یا اثرگذار قرار دارند. با توجه به برخی شواهد مبنی بر اینکه روابط مذکور به تفکیک زنان و مردان متفاوت است، هر یک از الگوهای تجربی به تفکیک زنان و مردان برآورد می‌شود. آمارهای اندونزی این امکان را فراهم می‌کند تا برآوردها برای هر یک از اعضای خانوار (زنان و مردان) انجام گیرد. مزیت این کار این است که می‌توان میان عوامل قابل مشاهده و غیرقابل مشاهده مشترک میان خانوار و همچنین عوامل محیطی که روی سطح کلسترول اثرگذار هستند تمییز قائل شد. به عنوان مثال، از جمله عوامل غیر‌مشاهده (در آمارهای جمع‌آوری‌شده) می‌توان به این موارد اشاره کرد: رژیم غذایی، قیمت‌های محلی، دسترسی به خدمات سلامت.
سخن پایانی
در مرور مطالعاتی این هفته، مقاله‌ای مدنظر قرار گرفت که سعی داشت تفاوت سطح کلسترول (به عنوان اصلی‌ترین معیار چربی بدن و شاخصی از احتمال بیماری‌های قلبی-عروقی) میان زنان و مردان و همچنین میان دو کشور اندونزی و آمریکا را ارزیابی کند. در این باره از دو معیار کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا یا کلسترول خوب (HDL) و کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پایین یا کلسترول بد (LDL) بهره گرفته شد.
طبق شواهد ارائه‌شده مقاله، مردم اندونزی به‌طور میانگین چربی بدن نامطلوب‌تری نسبت به آمریکایی‌ها دارند: هر دو گروه مردان و زنان در اندونزی سطح کلسترول خوب پایین و سطح کلسترول بد بالاتر نسبت به مردان و زنان آمریکایی دارند. این واقعیت قدری تعجب‌برانگیز است چرا که مردم اندونزی نسبت به آمریکایی‌ها جوان‌تر هستند، شاخص حجم بدن پایین‌تر دارند و چربی بدنی آنها کمتر است؛ سه معیاری که با سطح کلسترول ارتباط نزدیک دارند. از دیگر شواهد مقاله، تفاوت کلسترول مردان و زنان دو کشور است: در آمریکا، زنان نسبت به مردان وضعیت کلسترول بهتری دارند، در حالی که این وضعیت در اندونزی عکس است؛ جایی که سطح کلسترول زنان نسبت به مردان نامطلوب‌تر است.
به اذعان نویسندگان مقاله، با مدنظر قرار دادن عواملی نظیر سن، ترکیب بدن، رفتارهای سلامت و عوامل اقتصادی-اجتماعی نمی‌توان توضیح کاملی از تفاوت سطح کلسترول میان دو کشور ارائه کرد. در مجموع نیز نتایج مقاله حاکی از آن است که توابع مختلفی برای دو معیار کلسترول خوب و بد (به عنوان اصلی‌ترین شاخص‌های بیماری‌های قلبی-عروقی) قابل ارائه است. بنابراین سطح نامطلوب کلسترول مردم اندونزی نسبت به آمریکایی‌ها با توجه به آمارهای جمع‌آوری‌شده مقاله عمدتاً قابل توضیح نیست. پیشنهاد هم این است که این تفاوت‌ها می‌تواند ناشی از عوامل ژنتیکی، رفتاری و محیطی باشد که اطلاعات آنها در آمارهای مقاله وجود ندارد. این ابهام، در مورد معکوس بودن تفاوت میان زنان و مردان دو کشور نیز برقرار است. البته در مورد معیار کلسترول بد (non-HDL)، زمانی که نقش داروهای کاهنده چربی نظیر استاتین مدنظر قرار می‌گیرد، می‌توان عمده تفاوت‌های میان دو کشور را توضیح داد. همچنین باید این نکته را نیز متذکر شد که در حالی که تجویز دارو برای کاهش سطح کلسترول بد خون در آمریکا متداول است، اما در اندونزی چندان رایج نیست. در نتیجه شاید نیاز باشد تجزیه و تحلیل‌های مقاله را با کنترل عواملی نظیر تجهیز داروهای بهبوددهنده کلسترول مجدد مدنظر قرار داد.
با توسعه تدریجی کشورهای ضعیف و کم‌درآمد و تحولات تغذیه‌ای در سراسر جهان، فهم پیامدهای تغییرات اقتصادی-اجتماعی روی بیماری‌های قلبی-عروقی اهمیت می‌یابد. اینجاست که قیاس‌های این مقاله معنا می‌یابند. اندونزی به تازگی رشد اقتصادی پرشتابی را تجربه کرده است. همزمان وضعیت ابتلا بیماری در این کشور نیز دستخوش تغییر شده است (در حال حاضر از هر سه مرگ‌ومیر این کشور، یک مورد مربوط به بیماری‌های قلبی-عروقی است). بنابراین جمعیت این کشور، مورد مطالعاتی ارزشمندی در این حوزه به حساب می‌آید. مقایسه‌های جزئی این‌چنینی میان کشورهای غنی و فقیر می‌تواند در زمینه فهم ارتباط عوامل جنسیتی، بیولوژیک، اجتماعی-اقتصادی و... با بیماری‌های قلبی-عروقی در سراسر جهان کمک‌کننده باشد.
