انتظار کشنده

در اقتصاد نئوکلاسیک فرض می‌شود، آدم‌ها، اسپاک‌هایی‌اند بی‌نیاز از مداخله. آنها بر اساس مفاهیم جاافتاده‌ای چون خودمنفعتی، فرصت، هزینه و فایده، دست به انتخاب می‌زنند. در این اقتصاد، ترجیحات آدم‌ها ربطی به اوضاع و احوال کلی آنها ندارد. اثر قاب‌بندی در آن بی‌مفهوم است. لنگر ذهنی وجود ندارد. کالاهای وبلنی با باورهای اخلاقی به تضاد نمی‌رسند. تاثیر از بستر پیرامونی بی‌معنی است. سنجه‌های انتخابی افراد مورد قبول است. «دست نامرئی» اسمیت و «اصل بهینگی» پارِتو تنها راهکار کارایی برای آنهاست؛ و تا جان کسی در خطر نباشد یا بازار به شکست نرسد، دخالتی در انتخاب‌هایشان نمی‌شود. اما در مقابل، در اقتصاد رفتاری، آدم‌ها، روبات یا ماشین‌هایی محاسبه‌گر نیستند. افرادی هستند با عقلانیت محدود و متوسل به میانبرهای ذهنیِ ایجاد‌کننده بایاس‌های پرخطا. ترکیب احساسات، شهود و تجربه‌های قبلی، نقش زیادی در تصمیم‌گیری آنها دارد. زیان‌گریز و نیازمند به تقویت مثبت و پیشنهادهایی غیرمستقیم برای انتخاب و تصمیم‌گیری‌های فردی-گروهی‌اند. «موقعیت نسبی، درآمد و جایگاه اجتماعی»،‌ سه‌گانه‌های اثرگذاری بر سطح رضایتمندی و ترجیحات انتخابی آنهاست. هزینه-فرصت با همراهی عوامل سایکولوژیک، زمان ‌و انرژی برای آنها قابلیت تحلیل می‌یابد. انتخاب و رقابت برایشان گاه ماحصل پیروی از قواعد تصمیم است و گاه شکل‌گرفته از هویت، خودانگاره‌ها و پارامترهای وابسته به هیجان. باورها و ادراک‌های آنها تابعی است از باورهای اولیه، ادراک‌ها و اطلاعات جدید؛ این اطلاعات به بازنگری و به‌روزرسانی سریع بیزین1 نیاز دارد و عدم به‌روزرسانی، تفسیر افراد را به اختلال و شکست می‌کشاند. یک شبکه بیزی می‌تواند نشان‌دهنده ارتباط بین رویداد و علائم آن باشد؛ پس با داشتن علائم باید بتوان احتمال چرایی وقوع آن اتفاق را تشخیص داد، اما وقتی این شبکه مختل شود، تشخیص و استدلال، راه اشتباه را انتخاب می‌کنند.

 همان‌گونه که «شادمانی غیرمنطقی» می‌تواند حباب‌های پرمخاطره را بسازد و رفتار گله‌ای و فرااعتمادی یا فرواعتمادی را به وجود آورد. رفتار گله‌ای، توده‌ای یا گروهی در این اقتصاد، همان برآیند پذیرش ریسک زیاد بدون اطلاعات کافی یا تورش رفتاری متکی بر همسویی افکار یا رفتار گروهی افراد است. این رفتار، ارتباط تنگاتنگی با دو تئوری «لنگر» و «اطلاعات در دسترس» دارد که می‌تواند به تثبیت عوامل روانی منجر شود. به طور خیلی ساده، مغز انسان بر اساس اولین اطلاعات یا اعدادی که دریافت می‌کند، بقیه اطلاعات را سنجش می‌کند (لنگر). سپس بر اساس آخرین اطلاعات دریافتی، قضاوت‌هایش را انجام می‌دهد (اطلاعات در دسترس) و در انتها در پی قضاوت‌های دیگران تصمیم‌گیری می‌کند (رفتار توده‌ای). از این‌رو، رویکرد در این رفتار، بنا بر نظر هاستی و کامدا2‌ (2009)، به مکانیسم‌های انتقال افکار، رفتار و الگوهای ارتباطی بین عوامل و در سطحی جزئی‌تر، سرایت خودکار و مشورت منطقی تکیه دارد و می‌تواند با شورش، وحشت، هیستریک‌های جمعی، حباب‌های اقتصادی و... در سطح اجتماعی و واکنش‌های زنجیره‌ای در مقیاس بزرگ‌تر بروز یابد. واکنش‌هایی چون بحران مالی سال 2008 در آمریکا، فراکتال رمزارزها در پاندمی کووید، گسترش قیام‌های مدنی در خاورمیانه یا شورش‌های 2002 گجرات علیه مسلمانان هند. ولی آیا این رفتار، می‌تواند در زمینه پزشکی هم با دخیل کردن عوامل مختلف همین ماهیت را داشته باشد؟

رفتار گله‌ای با نتایج مبهم

حمید صبوریان که یک چهره آکادمیک برجسته در حوزه تئوری اقتصاد و نظریه بازی در سطح جهان است، پاسخ به این سوال را ممکن و نتایج حاصل از آن را اگر مشروط به لحاظ‌سازی برخی عوامل باشد، قابل تامل می‌داند: «اگرچه ادبیاتِ حرکت و رفتار توده‌ای پس از انتشار مقالات متعارف در بسیاری از زمینه‌ها، توسعه یافت، اما تاکنون هیچ آزمونی برای ناکارآمدی اطلاعاتی که در قلب تحلیل‌ها نهفته، انجام نگرفته است. به همین دلیل پاسخ به این سوال بدون بحث کارآمدی نمی‌تواند نتایج درستی به همراه داشته باشد.» او که با داگلاس گیل در «‌NYU‌» و کالیان کترجی در «‌Penn State» اقتصاددانان مطرح در تئوری اقتصاد، سطح فکری نزدیک‌تری دارد، برای توضیح بیشتر، می‌پرسد: «وقتی ما سوار دوچرخه می‌شویم به چه چیزی نیاز داریم تا زمین نخوریم؟» بر اساس قانون نیوتن، حفظ تعادل، یک مساله ریاضی است که باید حل شود. اما آیا واقعاً تمام افرادی که دوچرخه‌سواری می‌کنند ریاضی بلدند؟«خیر، کاری که ما می‌کنیم این است که از کودکی آن را فرا می‌گیریم. پس از چند بار زمین خوردن سرانجام موفق می‌شویم تعادل خودمان را روی دوچرخه حفظ کنیم. در بخش‌های دیگر هم به نظرم قضیه به همین شکل است، ممکن است ما دیدگاهی اقتصادی یا آکادمیک نداشته باشیم ولی با آزمون، خطا و آزمایش به نتیجه‌ای تقریباً مشابه می‌توانیم برسیم. اینکه گاهی باید برای رسیدن به نتیجه، افراد، گروه‌های ارتباطی با آنها و عوامل اثرگذار را به طور دقیق آنالیز کنیم. کاری که در بررسی رفتار توده‌ای انجام می‌شود، رفتاری که از نظر علمی، به دو صورت شکل می‌گیرد.» ما نوعی حرکت توده‌وار احساسی داریم که بر اساس عقلانیت فردی نیست. در چنین حالتی افراد وقتی می‌بینند عده زیادی یک‌جور رفتار می‌کنند تحت تاثیر قرار گرفته و همانند آنها رفتار می‌کنند. اما در نوع دوم، حرکت توده‌وار عقلانی است که حدود 30 سال مقالاتی برای آن نوشته شده است. بر مبنای این دیدگاه، حتی اگر همه افراد از عقلانیت برخوردار باشند و انگیزه مختص خودشان را داشته باشند، باز هم ممکن است حرکت توده‌واری رخ بدهد و چه بسا نتیجه بدی برای همه ایجاد شود. «اجازه دهید با یک مثال این مبحث را بیشتر باز کنم. فرض کنید می‌خواهیم در مورد مساله‌ای تعداد زیادی از افراد تصمیم‌گیری کنند، تصمیمی که آینده آن مشخص نیست ولی همه افراد نسبت به آن موضوع اندکی اطلاعات شخصی دارند و بر اساس این اطلاعات تصمیم می‌گیرند. نفر اول با توجه به اطلاعات خودش تصمیم می‌گیرد که آن کار را انجام دهد یا ندهد، نفر دوم با توجه به اطلاعات خودش می‌خواهد تصمیم بگیرد که این کار را انجام دهد یا ندهد، با این تفاوت که اطلاعات جدیدی دارد و می‌داند که نفر اول چه تصمیمی گرفته است، در چنین حالتی وقتی نفر اول تصمیم گرفته و انتخاب کرده باشد، نشان می‌دهد که این کار خوب است، پس دو نفر با دو نظر خوب (یکی اطلاعات خودش و یکی تصمیم نفر اول) می‌توانند تصمیم‌گیری کنند؛ در واقع اگر نفر اول در این مثال به انتخاب و تصمیم قطعی رسیده و آن کار را انجام داده باشد، احتمال انجام کار از سوی نفر دوم بیشتر خواهد بود و این احتمال برای نفرات بعدی به صورت تصاعدی بالا می‌رود. حال نوبت تصمیم‌گیری نفر سوم است، اگر دو نفر اول آن کار را انجام داده باشند، نفر سوم حتی اگر اطلاعاتی که در اختیار دارد و نظر شخصی‌اش نیز مخالف با آن است، باز هم از نظر عقلانی چون دو نفر اول انجام داده‌اند، مجاب به انجام کار می‌شود. به همین صورت نفر چهارم هم.» پس فقط کافی است که دو نفر اول یک تصمیم مشترک گرفته باشند تا نفرات بعدی به صورت عقلانی همان تصمیم را بگیرند. چنین حرکتی به حرکت توده‌وار عقلانی معروف است، حرکتی که حتی ممکن است نتیجه آن بسیار مبهم یا بد باشد. به این دلیل که اگر دو نفر اول اطلاعات اشتباهی داشته باشند و با این اطلاعات اشتباه تصمیم‌گیری کنند همه در دام این تصمیم اشتباه می‌افتند. این موضوع در مورد مسائل پزشکی هم می‌تواند مصداق داشته باشد. موضوعی که من و سه همکارم را در پژوهش «حرکت توده‌ای با توانایی ناهمگن: کاربرد رفتار توده‌ای در پیوند اعضا» به طور شگفت‌انگیزی به نتایج جالبی رساند. در این پژوهش، آزمایش‌هایی برای تشخیص رفتار توده‌ای مبتنی بر اطلاعات، همراه با روشی برای تعیین کمیت پیامدهای آن، در روند تصمیم‌گیری پیوند عضو در بریتانیا انجام شد و بُعد جدیدی را به مدل حرکت و رفتار توده‌ای متعارف اضافه کرد.

جهانِ نیازمند به کلیه و کبد اهدایی

برنامه و فعالیت‌های پیوند در بریتانیا بر مبنای نیاز به هر یک از انواع پیوند «اعضا، بافت‌ها و سلول‌ها» در قالب یک شبکه ملی و با ساختاری هدفمند تدوین و تبیین شده‌اند. در این شبکه، همه مراکز خدمات اهدای عضو، بیمارستان‌های ارجاع‌دهنده و ارگان‌های درگیر با موضوع، با نقش‌ها، وظایف مشخص و ارتباطات کاری بدون ابهام، سازماندهی شده و با یکدیگر در ارتباط هستند. استراتژی و سیاست‌های اجرایی آنها نیز توسط کمیته‌های تخصصی «NHSBT» تعیین می‌شود و سیاست‌ها، مبنای عمل است. بر این اساس، هنگامی که یک عضو از اهداکننده در دسترس قرار می‌گیرد، به همه بیماران متقاضی در شبکه ملی پیوند، یک رتبه و اولویت بر اساس الگوریتم از پیش تعیین‌شده اختصاص داده می‌شود. البته نوع عضو اهدایی (از فرد زنده یا فوت‌شده) نیز در این اولویت‌دهی لحاظ می‌شود. طبق قانون قدیم انگلیس، افراد برای اهدای اعضای بدن خود باید پیش از مرگ، رضایت خود را اعلام می‌کردند. اما نمایندگان مجلس بریتانیا، مصوب کردند که قانون از «تمایل برای اهدای عضو» به «انصراف از اهدای عضو» تغییر کند. بر همین مبنا، از 20 می سال 2020، تمام افراد متوفی مشمول اهدای عضو شدند، مگر آنکه در دوران حیاتشان انصراف داده باشند. در واقع، اکنون وزارت بهداشت انگلیس اجازه دارد اعضای بدن افراد متوفی را برای نجات جان بیماران خارج کرده و پیوند بزند. از این‌رو، اهدای اعضای بدن به فرد دیگری در زمان حیات یا پس از مرگ او، از هر حیث (زنده یا مرده) به عنوان یکی از ویژگی‌های عضو اهدایی عاملی اثرگذار است. با لحاظ این موضوع و با استناد به داده‌های پورتال آماری «‌Statista»، در سال 2021-2020 نزدیک به 9 /2 هزار پیوند عضو در بریتانیا انجام شده که از اهداکنندگان فوت‌شده بوده است. بیشتر پیوندهای انجام‌گرفته در این سال، پیوند کلیه با عدد 8 /1 هزار مورد بوده و پس از آن پیوند کبد و قلب با 739 و 159 مورد، رتبه‌های بعدی را داشته‌اند. تا مارس سال 2021 هم 3537 بیمار در فهرست انتظار پیوند کلیه بوده‌اند که نسبت به 312 فرد متقاضیِ در انتظار پیوند قلب و 260 متقاضیِ در انتظار پیوند ریه، بیشترین عضو درخواستی از سوی بیماران کلیوی بوده است. کمااینکه بریتانیا حتی نسبت به اکثر کشورهای اتحادیه اروپا هم نرخ نسبتاً بالایی در پیوند کلیه دارد. با نرخ 5 /54 پیوند کلیه به ازای هر میلیون نفر جمعیت در سال 2019، بریتانیا بعد از هلند، فرانسه و اسپانیا، رتبه چهارم پیوند کلیه در اتحادیه اروپا را داشته است. اسپانیا در سال 2020، حدود 7 /2 هزار عمل پیوند کلیه داشته و پزشکان این کشور در مجموع حدود یک هزار پیوند کبد، 278 پیوند قلب، 336 پیوند ریه، 73 پیوند پانکراس و چهار پیوند روده انجام داده‌اند. این کشور، در سال 2019، بالاترین میزان اهداکنندگان فوت‌شده را در اروپا داشته و میزان اهدای عضو، شامل اهدای پس از مرگ مغزی (DBD) و پس از مرگ قلبی (DCD) (35 کشور اروپایی دارای برنامه (‌DCD) هستند) در آن 6 /49 به ازای هر میلیون جمعیت بوده است. 

این کشور با نرخ 8 /73 به ازای هر میلیون جمعیت در سال 2019 هم در صدر فهرست پیوند کلیه در اروپا بوده و از نظر پیوند کبد، با نرخ 4 /26 عمل در هر میلیون نفر، رتبه دوم را به خود اختصاص داده و از کرواسی پیشی گرفته است. این در حالی است که طبق گزارش شرکت داده‌ای و اطلاع‌رسانی «‌NOS‌»‌، از جولای 2021، تعداد افرادی که با اهدای عضو به‌خصوص کلیه و کبد در هلند موافقت کرده‌اند هم در مقایسه با سال 2020، 8 /4 میلیون نفر افزایش داشته و شامل 75 درصد از جمعیت هلندی 18 سال به بالا بوده و این افزایش به‌طور متناقضی با افزایش تعداد افرادی که در این کشور به صراحت مخالف اهدای عضو هستند، با جهش از 3 /2 میلیون نفر به 3 /4 میلیون نفر طی سال‌های 2020 تا 2021 رسیده است. در صورتی که در همین سال‌ها دو میلیون نفر در سراسر جهان از نارسایی کلیه رنج برده‌اند. 

تعداد بیماران تشخیص داده‌شده با این بیماری پنج تا هفت درصد در سال افزایش یافته است. تایوان، ژاپن، مکزیک و بلژیک، بیشترین شیوع نارسایی کلیه را دارند. طبق آمار سازمان بهداشت پان‌آمریکا (PAHO) که یک آژانس بین‌المللی وابسته به سازمان ملل در آمریکاست، هر 9 دقیقه یک نفر دیگر به فهرست انتظار پیوند اضافه می‌شود. 43 هزار و 309 نفر با قومیت قفقازی،30 هزار و 807 نفر آفریقایی-آمریکایی، 22 هزار و 244 نفر اسپانیایی و 9 هزار و 93 آسیایی در فهرست انتظار پیوند عضو هستند و کلیه و کبد بیشترین عضو مورد نیاز برای پیوند در دنیاست.

از سیگنال‌های G و B تا شکست همگرایی

در حال حاضر آن‌گونه که پروفسور صبوریان و همکارانش در پژوهش خود قید کرده‌اند، کلیه و کبد، دو عضوی‌اند که بر فعالیت‌های پیوند اعضا در بریتانیا نیز غالب هستند. این در حالی است که آمار سازمان ملی بهداشت انگلیس (NHS‌) و سازمانی ملی بهداشت، خون و پیوند بریتانیا (NHSBT) نشان می‌دهد، پنج سال پس از ثبت‌نام افراد متقاضی عضو پیوندی، تقریباً 20 درصد از بیماران یا جان خود را از دست داده یا از فهرست انتظار حذف شده‌اند زیرا وضعیت آنها یا بدتر شده یا معیارهای دریافت عضو را از دست داده‌اند؛ در حالی‌که به طور همزمان، تقریباً 50 درصد از کبد و 30 درصد از کلیه‌های اهدایی هم دور ریخته شده‌اند و رفتار توده‌ای مراکز یا افراد در این بین نقش مهمی داشته است. صبوریان و همکارانش، درباره چرایی این رفتار و ناکارآمدی، استدلال می‌کنند: زمانی که عضو پیوندی به یک مرکز متقاضی می‌رود، آن مرکز می‌تواند عضو را بپذیرد یا رد کند. فرض کنید که عضو اهدایی دو ویژگی دارد. یا خوب است که ما به آن عضو «G» می‌گوییم و بایستی پذیرفته شود یا عضوی بد است که ما آن را «B» نام می‌دهیم و باید رد شود (سیگنال‌های اطلاعاتی دوگانه). از سویی هر مرکز ارائه‌دهنده خدمات پیوند و دریافت‌کننده عضو اهدایی، یک سیستم ارزیابی سازمانی کیفیت عضو دارد و قابلیت و کیفیت عضو را بر مبنای آنچه تعیین کرده و در دسترس است، می‌سنجد. طبیعتاً این بخش از ارزیابی چون جزئی از سنجه‌های داخلی آن مرکز است، به طور مستقیم توسط دیگر مراکز پیوند دیده نمی‌شود. حال مبنا را بر این بگذارید که سیگنال«G» غالب و معیار پذیرش و سیگنال «B» به معنای عدم پذیرش و رد کردن عضو اهدایی از سوی مراکز است. اولین مرکزی که سیگنال «B» را بگیرد، عضو را نمی‌پذیرد و فقط با سیگنال«G» نسبت به پذیرش عضو اقدام می‌کند. مرکز دوم در طول شبکه که از معیارهای سنجش کیفیت مرکز اول بی‌خبر است، قبول می‌کند که مرکز اول فقط اگر سیگنال «B» را دریافت کرده باشد، عضو را رد می‌کند. بنابراین ولو اینکه سیگنال «G» را بگیرد چون می‌داند با سیگنال مرکز اول هم‌تراز نیست، احتمال دارد که عضو را رد کند و صد‌البته اگر سیگنال «B» به آن برسد قطعاً، عضو را نمی‌پذیرد و بازپس خواهد داد. حالا اگر تمامی مراکز پیوند سیگنال‌هایی با دقت برابر دریافت کنند و همه آنها به یک اندازه در ارزیابی کیفیت عضو اهدایی صلاحیت داشته باشند، چون مرکز دوم عضو را رد کرده و اطلاعات اضافی را هم درباره آن به مرکز سوم نداده است، مرکز سوم به نحوی رفتار می‌کند که گویی در جایگاه مرکز دوم قرار گرفته و بدون در نظر گرفتن نوع سیگنالی که دریافت می‌کند، عضو را رد می‌کند و این فرآیند در طول کل فهرست انتظار، بدون در نظر گرفتن ترتیب سیگنال‌های دریافت‌شده توسط مراکز، تکرار می‌شود؛ حتی با لحاظ این احتمال که تمام مراکز بعد از مرکز اولِ دریافت‌کننده سیگنال بد، سیگنال‌های «G» قوی دریافت کرده باشند. و اینجاست که با این حرکت توده‌ای، بهره‌وری و استفاده از عضو اهدایی کاهش می‌یابد و همان‌گونه که سوشیل بیخچاندانی، دیوید هیشلفیر و ایوو ولچ در سال 1992 استدلال کردند آبشار اطلاعاتی به وجود می‌آید و چرایی شکنندگی این همگرایی رفتاری را توضیح می‌دهد. وقتی مراکز به صورت متوالی از رفتار یکدیگر تبعیت کنند، اطلاعات به صورت آبشاری بین آنها منتقل می‌شود. در واقع مراکز که علقه‌های این زنجیره اطلاعاتی را تشکیل می‌دهند چون یکی پس از دیگری عمل افراد قبلی را تکرار می‌کنند و هر مرکز اطلاعات خود را از گروه قبلی اخذ می‌کند، نتایج خوبی هم ایجاد نمی‌شود و در موضوعاتی مانند پیوند اعضا که حساسیت خاصی دارد و سروکار آن با جان انسان‌هاست، این نوع رفتار به شکست در برنامه پیوند در طول یک شبکه طراحی‌شده می‌تواند منجر شود. اما با وجود این، این دستیابی و یافته برای توضیح چرایی ناکارآمدی در پی رفتار توده‌ای شکل‌گرفته برای دور ریختن اعضای اهدایی با توجه به سطح نیاز کنونی در بریتانیا، هرچند شفاف و صریح است ولی به تنهایی نمی‌تواند قانع‌کننده باشد و دلایل دیگری هم قطعاً تاثیرگذار هستند. کمااینکه در طول سه دهه گذشته، پژوهش‌های مربوط به حرکت توده‌ای مبتنی بر اطلاعات در چندین جبهه پیشرفت کرده است، تحقیقات، استحکام آبشارهای اطلاعاتی در مقابل سیگنال‌های جایگزین و ساختارهای انتخابی را بیشتر مورد بررسی قرار داده‌اند، تمرکز نظری به مدل‌سازی غیربیزی معطوف شده و آزمون‌های دقیق‌تری از یادگیری اجتماعی با بهره‌برداری از تغییرات تجربی در تصمیمات پیشینیان شکل گرفته است. به همین دلیل، ما نیز ادبیات رفتار توده‌ای را با ترکیب بعد جدیدی از عدم تجانس بهبود بخشیدیم تا به دلایل بهتری برسیم و بر مبنای مدل اطلاعات تلفیقی برای دو عضو پر‌متقاضی (کلیه و کبد) در کنار مدل توده‌ای متعارف، روند پژوهش را توسعه دادیم. در این پژوهش، تحلیل‌های ما در سه بعد و طی سه مرحله انجام شد. ابتدا آزمون‌های حرکت توده‌ای با توانایی ناهمگن را بر مبنای تئوری ژانگ در سال 2010 بررسی کردیم. ژانگ در مقاله «صدای سکوت: یادگیری مشاهده‌ای بازار کلیه در ایالات متحده»، یک مدل پویا در سطح فردی از یادگیری مشاهده‌ای را توسعه و آن را با مجموعه داده‌های جدیدی از شبکه اهدا-پیوند کلیه در ایالات متحده تطابق می‌دهد، «در شبکه‌ای که نامزدهای دریافت عضو در فهرست انتظار به طور متوالی تصمیم می‌گیرند که آیا پیشنهاد کلیه اهدایی را بپذیرند یا خیر». ژانگ بر مبنای شواهد قوی از یادگیری مشاهده‌ای به این نتیجه می‌رسد: «بیماران، سیگنال‌های منفی منجر به رد عضو اهدایی در طی صف انتظار پیوند را می‌گیرند، تمایل بیشتری به رد کردن عضو برای خودشان پیدا می‌کنند و این زنجیره از برداشت و استنتاج‌ها، به‌‌رغم کمبود مداوم در اهدای کلیه، به استفاده ضعیف از عضوهای قابل پیوند موجود منجر می‌شود. در واقع شبیه‌سازی‌ها نشان می‌دهند که بیماران اگر درگیر نگرانی‌های ناشی از اولین رد عضو اهدایی از سوی اولین فرد یا مرکز نشده و این نگرانی در طول صف انتظار و شبکه پیوند عضو به اشتراک گذاشته نشود، در آمریکا استفاده موثرتری از کلیه‌های قابل پیوند خواهد شد.» ما نیز همان‌گونه که اشاره شد، اولین مرحله از آزمون‌هایمان را با استناد به این پژوهش انجام و بسط دادیم و سپس آزمون‌های حرکت توده‌ای را با داده‌های اداری به‌دست‌آمده از «NHSB» مطابقت دادیم. این داده‌ها، کبد و کلیه اهدایی یا پیوند زده‌شده بین سال‌های ۲۰۰۶ تا ۲۰۱۵ در انگلستان را پوشش و نشان می‌داد: «اهداکنندگان از اواخر دهه ۱۹۹۰ با دریافت‌کنندگان عضو در انگلستان از طریق شبکه ملی هماهنگ شده‌اند. کبد و کلیه در تمامی سال‌ها دو عضو غالب و پر‌متقاضی بوده‌اند در حالی که پانکراس، قلب و ریه کمتر از ۳۵ درصد متقاضی دریافت داشته است. بیش از ۸۰ درصد از کبد و کلیه به‌دست‌آمده از اهداکنندگان «‌DBD» در سال‌های 2015-2014 پیوند زده شده‌اند. برای رتبه‌بندی تمام بیمارانِ در فهرست انتظار شبکه ملی پیوند از سیستم جدید امتیازدهی پیوند (TBS) استفاده می‌شود. و هر بیمارستان یا مرکز 45 دقیقه برای پذیرش، رد عضو یا همفکری با «NHSB‌» زمان دارد. اگر یک عضو رد شود، به مرکز بعدی در صف انتظار انتقال داده می‌شود، مگر اینکه ارزیابی«NHSB‌» نشان دهد شرایط عضو خوب نیست، زمان (6 تا 12 ساعت برای کبد و 12 تا 18 ساعت برای کلیه) از ‌دست ‌رفته و عضو تخریب‌ شده و باید از چرخه انتقال حذف شود.» سپس در مرحله دوم، مدلی را تعریف کرده، اعتبار‌سنجی روایی و پایایی را انجام داده، فرضیات را بررسی کردیم و با لحاظ و اضافه کردن شاخصه و عناصری چون ساختار سازمانی مراکز پیوند، تصمیم‌ها و استراتژی‌های اثرگذار بر فرآیند انتقال عضو در طول شبکه ملی پیوند، همگنی و ناهمگنی مراکز، جایگزین‌های ناهمگن، آزمون‌های حرکت توده‌ای، پارامترهای توانایی را سنجیده، فرضیه‌ها را اثبات کرده و در انتها به نتایج قابل‌تاملی دست یافتیم.

ناهمگنی، پذیرش‌های کاذب، دورریخت اعضا

تحلیل و ارزیابی‌های جداگانه‌ای که بر اساس مدل حرکت توده‌ای و مدل اطلاعات تلفیقی برای کبد و کلیه‌های قابل پیوند در مراکز متقاضی عضو اهدایی ثبت‌شده در شبکه ملی پیوند بریتانیا انجام شد، نشان داد: نرخ دورریخت کاذب با ناهمگونی یا همان توانایی غیریکسان مراکز کاهش می‌یابد، در حالی که نرخ پذیرش کاذب در ناهمگونی برای هر دو مدل روند افزایشی دارد. همچنین ناکارآمدی ناشی از رفتار و حرکت توده‌ای که با شکاف بین دو مدل اندازه‌گیری شد، در توانایی نابرابر و غیرهمگن مراکز، کاهش می‌یابد و این به ویژه در مورد نرخ دورریخت کاذب، صادق‌تر است؛ چون دورریخت کاذب زمانی رخ می‌دهد که عضوهای اهدایی خوب «دارای کیفیت خوب و منطبق با معیارهای پیوند» توسط همه مراکزی که به آنها ارائه می‌شود مورد پذیرش قرار نگیرند. علاوه بر آن وقتی ناهمگنی رخ داده و افزایش می‌یابد، مراکزی که توانایی بالاتری دارند بهتر می‌توانند سیگنال «G» و سطح کیفیت عضو را تشخیص دهند، در حالی که مراکز متقاضی با سطح توانایی پایین‌تر، کمتر قادرند سیگنال «G» برای عضو اهدایی خوب را بشناسند. از سویی وقتی مراکز توانمندتر در رده‌های اولویتی بالاتری در طول شبکه ملی انتظار برای دریافت عضو پیوندی قرار می‌گیرند، اعضای اهدایی باکیفیت را سریع‌تر تشخیص داده و می‌پذیرند و مراکز جای‌گرفته در خط پایین انتظار فرصت‌های کمتری می‌یابند. با همین استدلال، وقتی مراکز توانمندتر در رده‌های بالاتری از صف انتظار قرار می‌گیرند، با افزایش ناهمگونی، اعضای اهدایی دارای معیار «B» بیشتری را به مراکز بعدی قرارگرفته در طول این صف منتقل می‌کنند. کمااینکه، وقتی مراکزی با سطح توانایی پایین، در سطح بالایی صف انتظار هم باشند، با افزایش ناهمگنی «افول تناسب در میزان توانایی آنها»، در صورت انتقال عضوهای دارای معیار «B» کمتر به مراکز توانمندتر، باز هم مرتکب خطا و اشتباه بیشتری می‌شوند. مضاف بر اینکه، با صرف نظر از ترتیب و جایگاه در صف انتظار و اولویت، افزایش ناهمگونی در سطح توانایی، میزان قابل توجهی از تصمیمات اتخاذ‌‌شده توسط مراکز کمترتوانا را تحت تاثیر قرار می‌دهد. حال اگر بحث رفتار توده‌ای و استدلال درباره اینکه چرا شکاف بین دو مدل ناهمگون، باعث کاهش قابلیت و توانایی می‌شود را نیز دخیل کنیم، در تبیین رابطه بین شیوع رفتار توده‌ای و ناهمگونی توانایی به ابهام می‌رسیم. چون وقتی مراکزی با سطح توانایی بالا از مراکزی با میزان توانایی پایین‌تر، پیروی کنند، احتمال حرکت توده‌ای کمتر و این اثر با افزایش ناهمگنی ‌تقویت می‌شود. در مقابل وقتی مراکزی با سطح توانایی پایین از مراکزی با قابلیت و توانمندی بالا پیروی کنند، عکس این موضوع اتفاق می‌افتد.

جمع‌بندی

مقاله به این نتیجه می‌رسد که در کشوری مانند بریتانیا و برای انجام این پژوهش چند معیار و پارامتر قابل اهمیت وجود دارد که سطح اثرگذاری هم داشتند:

 1- ترتیب مراکز متقاضی دریافت عضو یا ارائه‌دهنده خدمات پیوند در پذیرش یک عضو خاص، مستقل از سطح توانایی آن مرکز، در دریافت سیگنال و تشخیص اعضای اهدایی-‌پیوندی خوب و بد و تغییر در دامنه و میزان پذیرش یا رد‌عضو اهدایی اهمیت دارد.

 2- نتیجه پیوند مستقل از سطح توانایی مرکز متقاضی و گیرنده عضو اهدایی است.

3- بیشتر تصمیم‌گیری‌ها و انتخاب‌ها در موقعیت‌های اولیه انجام می‌شوند و تقریباً هرگز انتخاب از جایگاه هشتم رد نمی‌شود و این نشان می‌دهد عدم تطابق «بیمار، عضو و تخریب عضو»‌، که به طور مکانیکی با موقعیت قرارگیری در انتظار افزایش می‌یابد، کمتر مرتبط است و یکسری ملاحظات استراتژیک در تصمیم‌گیری دخیل هستند.

 4- تصمیم‌های یک مرکز گیرنده عضو یا ارائه‌دهنده خدمات پیوند، مبتنی بر ارزیابی کیفیت عضو، عینی است و بسیاری از این تصمیم‌ها ناشی از حرکت و رفتار توده‌ای است و سطح ناکارآمدی، با دورریخت نادرست عضو اهدایی «G» و پذیرش نادرست اندازه‌گیری می‌شود.

 5- ارگان‌های اهدایی دارای کیفیت پایین یا بد، نسبت به معیار اطلاعات تلفیقی، به طور شگفت‌انگیزی میزان کمتری را دربر می‌گیرند و نرخ دورریخت کاذب، بر خلاف آنچه انتظار می‌رفت، در صورت همگن ‌بودن مراکز از حیث توانایی‌هایشان، دو برابر می‌شود.

 6- هیچ دلیل واضحی وجود ندارد که چرا شرایطی که ناکارآمدی توده‌ای را در بریتانیا کاهش می‌دهد، در دیگر کشورها مانند ایالات متحده، که در آن پیوند اعضا بسیار متفاوت سازمان‌دهی می‌شود و توزیع توانایی متفاوت‌تری دارد، یکسان و قابل تعمیم نیست.

 7- بررسی کارایی پیوند اعضا در جوامعی چون بریتانیا و بر مبنای شیوه‌های سنجش و تحلیلی کاربردی در این مقاله، در کنار بررسی سیاست‌های اصلاحی مناسب، می‌تواند بستر مفیدی را برای تحقیقات آتی و مقایسه نتایج در دیگر کشورها به وجود آورد و کمک کند تا سیستم و شبکه‌های پیوند عضو در دنیا قابلیت موثرتری در پروسه پیوند داشته و تعداد بیشتری از انسان‌ها از مرگ یا آسیب‌های جدی‌تر نجات یابند. 

پی‌نوشت‌ها: 

1- شبکه بیزین گراف جهت‌دار غیر‌حلقوی از نودها برای نمایش متغیرهای تصادفی و کمان‌ها برای نمایش روابط احتمالی میان متغیرهاست.

2- Tasuya Kameda & Reid Hastie