دنده چپ بیمه سلامت

بیمه همگانی به عنوان یکی از منابع اصلی تامین و مدیریت منابع مالی در بخش سلامت در اکثر کشورهای توسعه‌یافته شناخته می‌شود به‌طوری که با تعریف سازوکار مناسب برای بیمه‌ها می‌توان ضمن رسیدن به هدف مشارکت عادلانه در تامین منابع مالی بخش سلامت، پایداری و انضباط مالی در سایر حوزه‌های بهداشت و درمان را نیز تضمین کرد. هزینه‌های بخش بهداشت و درمان در کشور ایران در دهه گذشته با رشد چشمگیری مواجه شده است به طوری که هزینه سرانه بهداشت و درمان از 65 دلار در سال 2000 به بیش از 432 دلار در سال 2013 رسیده است در همین دوره زمانی هزینه سرانه مخارج دولتی نیز از 24 دلار به 176 دلار رسیده و سهم مردم در پرداخت هزینه‌های بهداشتی و درمانی نیز همچنان بالای 50 درصد از کل منابع است. نظام تامین منابع مالی بخش بهداشت و درمان در ایران یک نظام چند‌گانه متشکل از بودجه عمومی، بیمه تامین اجتماعی، سازمان‌های بیمه‌ای دولتی و غیر‌دولتی و پرداخت مستقیم بیماران از جیب است. سازمان تامین اجتماعی جمعیتی در حدود 28 میلیون نفر را تحت پوشش خود قرار داده است، همچنین سازمان بیمه نیروهای مسلح نیز پوشش بیمه‌ای 5/2 میلیون نفر را بر عهده دارد، سازمان بیمه خدمات درمانی که تحت عنوان سازمان بیمه سلامت ایرانیان در حال حاضر شناخته می‌شود نیز پوشش بیمه‌ای کارمندان دولت، خویش‌فرمایان و روستاییان را بر عهده دارد که رقمی نزدیک به 38 میلیون نفر را شامل می‌شوند. از طرفی جمعیت تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی نیز بالغ بر 1/2 میلیون نفر است و سایر سازمان‌ها در الگوی ترکیبی نظام سلامت ایران شامل شرکت‌های بیمه‌ای سیستم بانکی، صداو‌سیما و صنعت نفت و گاز نیز هر یک کارکنان تحت پوشش خود را بیمه می‌کنند. همچنین شرکت‌های بیمه در بخش خصوصی نیز اکثراً وظیفه بیمه درمانی و مکمل را بر عهده دارند. با نگاهی به سیستم تامین منابع مالی مشخص است که نزدیک به 2/41 درصد هزینه‌های بخش بهداشت و درمان از سیستم منابع عمومی و 8/58 درصد از منابع خصوصی تامین می‌شود (جدول 1) که سهم عمده تامین منابع مالی در بخش خصوصی نیز بر عهده بیماران و تحت عنوان پرداخت مستقیم از جیب (Out of Pocket) بوده که بالغ بر 3/81 درصد است، این در حالی است که در اکثر کشورهای دنیا سهم بیشتری از هزینه‌ها‌ از طریق منابع عمومی تامین می‌شود. در راستای طرح تحول سلامت و با هدف کاهش سهم پرداخت مستقیم بیماران در تامین منابع مالی هدف‌گذاری کاهش 5/5‌درصدی در سال در نظر گرفته شده است. در بند اول طرح تحول سلامت به عنوان ماموریت اصلی آمده است:

«کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی: تمامی بیماران دارای بیمه پایه سلامت ساکن در شهرها که در بیمارستان‌های دولتی بستری می‌شوند تنها ۱۰ درصد از کل صورتحساب بیمارستان را پرداخت می‌کنند و بیماران روستایی، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر که از طریق نظام ارجاع به بیمارستان‌های دولتی مراجعه می‌کنند پنج درصد هزینه‌های درمان را پرداخت می‌کنند. همچنین بیماران و یا همراهان آنها برای تهیه دارو، خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری و سایر ملزومات پزشکی به بیرون از بیمارستان ارجاع داده نمی‌شوند.‌»

همان‌طور که در نمودار شماره یک مشخص است سهم پرداخت مستقیم بیماران از جیب طی یک دهه گذشته از 5/88 درصد منابع بخش خصوصی در سال 2006 به 3/81 درصد در سال 2014 رسیده است که اجرای طرح تحول نظام سلامت نیز این نسبت را در سال‌های اخیر کاهش داده است اما توجه ناکافی به نقش بیمه‌ها و همچنین بی‌ثباتی در روند تخصیص بودجه به بخش بهداشت و درمان باعث شده است تا بار هزینه‌ای این کاهش بر دوش سازمان‌های بیمه‌گر سنگینی کند به نوعی که این سازمان‌ها در پرداخت بدهی خود به بیمارستان‌ها با مشکلات جدید روبه‌رو شوند. بنا بر اعلام سازمان بیمه سلامت تا پایان سال 94 جمع بدهی‌های این سازمان رقمی بیش از سه هزار و 500 میلیارد تومان بوده است که با احتساب بدهی‌های گذشته به رقمی افزون بر پنج هزار میلیارد تومان می‌رسد. به نظر می‌رسد اصلی‌ترین دلیل افزایش بدهی سازمان‌های بیمه‌گر و تاخیر طولانی در پرداخت‌ها ناشی از نبود پیش‌بینی‌های لازم مالی در طرح تحول نظام سلامت باشد؛ به‌طوری که در راستای این طرح تقاضای مردم برای مراجعه به بخش بهداشت و درمان در سطوح دوم و سوم خدمات افزایش پیدا کرده که این امر با افزایش تعرفه‌های پزشکی نیز همراه بوده است. از طرف دیگر بخش عمده‌ای از مراجعات به بیمارستان‌ها نیز به دلیل نبود سیستم مناسب ارجاع به‌واسطه تقاضای القایی صورت‌ گرفته و همین امر نشان‌دهنده تدبیر نامناسب در اجرای طرح تحول سلامت قبل از اجرای آن بوده است. در بسیاری از کشورهای دنیا که تامین منابع مالی بر عهده سیستم بیمه همگانی و ملی است بیماران در چارچوب نظام ارجاع ابتدا موظف هستند به پزشک خانواده به عنوان سطح اول ارائه خدمات مراجعه کنند و در صورت نیاز از طرف پزشک خانواده به سطوح دوم و سوم یعنی بیمارستان‌های عمومی و تخصصی ارجاع داده شوند. همین امر باعث می‌شود حجم عظیمی از مراجعات غیرضروری به بیمارستان‌ها کاهش یابد و از بخش عمده‌ای از هزینه‌ها نیز پیشگیری شود. اما در ایران با اجرای طرح تحول سلامت عملاً تقاضای القایی نیز افزایش پیدا کرده است و نبود زیرساخت لازم برای نظام ارجاع به افزایش هزینه‌های غیرضروری نیز دامن زده است. همچنین به نظر می‌رسد در حال حاضر به نقش بیمه‌ها در تامین منابع مالی سلامت از لحاظ تجمیع و مدیریت منابع، انباشت ریسک و خرید خدمات نیز توجهی نشده و بیمه‌ها عملاً در مدیریت منابع سلامت نقش ندارند و این عامل ضمن بروز ناهماهنگی در سایر سازوکارهای تامین منابع مالی می‌تواند به گسترش بیشتر بی‌انضباطی‌های مالی در این بخش دامن بزند. با تامین منابع مالی در بخش هزینه‌های جاری از طریق سازمان‌های بیمه‌گر و باز‌تعریف نقش آنان به عنوان بازوی اصلی مدیریت منابع سلامت و همچنین تخصیص غیر‌مستقیم منابع مالی کافی به آنان در قالب بودجه‌های سالانه و البته بر مبنای حجم عملکرد، هزینه و کیفیت خدمات، بخش عمده‌ای از بار مالی تحمیل‌شده بر دوش سازمان‌های بیمه‌گر کاهش پیدا کرده و با اصلاح نظام پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات در سطوح اول و دوم و همچنین بستر‌سازی مناسب برای اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده می‌توان از بروز عدم تعادل مالی در این بخش جلوگیری کرد.