رشد اقتصادی منفی نشانه بیماری نظام سلامت

چندی است که مساله اقتصاد سلامت جزو مباحث آکادمیک و اهمیت آن بیشتر شده است. در آمریکا 17 درصد از تولید ناخالص داخلی به بخش سلامت تعلق می‌گیرد و این رقم در بعضی از کشورهای اروپایی به 10 درصد می‌رسد. به هر حال جامعه برای سلامت اهمیت بیشتری قائل شده است و در این مورد سرمایه‌گذاری‌های بیشتری هم صورت می‌گیرد. همچنین ارتباط تنگاتنگی بین سلامت و رشد اقتصادی وجود دارد که این ارتباط دو‌طرفه است. یعنی هم سلامتی بر رشد اقتصادی اثر می‌گذارد و هم رشد اقتصادی بر سلامتی تاثیراتی دارد. در مورد قسمت اول باید اشاره کنم که سلامتی سبب می‌شود بهره‌وری نیروی کار افزایش یابد و در نتیجه هر چه افراد سالم‌تر باشند، انرژی بیشتری برای کار کردن دارند و در نهایت در رشد اقتصادی تاثیر می‌گذارند. مطلب دوم این است که هر چه مردم سالم‌تر باشند، حضور آنها در بازار کار بیشتر است. مورد سوم این است که هر چه بچه‌ها سالم‌تر باشند، روزهای بیشتری به مدرسه می‌روند، بهتر درس می‌خوانند و موفقیت تحصیلی آنها بیشتر می‌شود. مورد آخر هم این است که با بهبود وضعیت سلامتی مراجعه به پزشک و مصرف دارو کمتر می‌شود و بنابراین ما می‌توانیم یک مبالغی را صرفه‌جویی کنیم. در نتیجه سلامتی بر رشد اقتصادی اثر می‌گذارد.

حالا مقوله دوم را بررسی می‌کنیم که ببینیم چطور رشد اقتصادی بر سلامتی تاثیر می‌گذارد. رشد اقتصادی سبب می‌شود نظام سلامت گسترش و زیربناهای بهداشت و درمان افزایش یابد. در این شرایط طبیعتاً درآمدهای مردم بیشتر می‌شود و مردم به سلامتی خود بیشتر می‌اندیشند و در نتیجه رقم‌های بیشتری را صرف بهداشت و درمان می‌کنند. حال هرچه درآمدها بیشتر باشد، می‌توان در بخش آموزش بیشتر سرمایه‌گذاری کرد. در نهایت هم می‌توان اشاره کرد که هر چقدر رشد اقتصادی بیشتر باشد، در فناوری‌های پزشکی پیشرفت‌های بیشتری خواهیم کرد بنابراین بیماری‌ها را بهتر تشخیص خواهیم داد. نکته دیگر این است که در نیمه دوم قرن بیستم بحث رشد اقتصادی به شدت با تحول نیروی انسانی و سرمایه انسانی گره خورد. حال باید توجه کرد که سرمایه انسانی بر دو محور می‌چرخد؛ یکی آموزش و دیگری سلامت. ما هرچقدر روی آموزش بیشتر سرمایه‌گذاری کنیم، می‌توانیم ظرفیت افراد را بالاتر ببریم و هر چه هم در حوزه سلامت بیشتر سرمایه‌گذاری کنیم، عمر سالم افراد را افزایش داده‌ایم و امید به زندگی افزایش پیدا می‌کند.

اما بر گردم به سوال شما. طبیعی است که وقتی رشد اقتصادی کاهش پیدا کند جامعه پولی ندارد که صرف سلامت کند. شما اگر به محتوای روزنامه‌ها و جرائم هشت سال اخیر توجه کنید می‌بینید که اشاره دارند به اینکه اولاً سرانه بودجه سلامت کم است، و دوماً همین سرانه اندک هم تخصیص پیدا نمی‌کند. مثلاً وقتی طرح هدفمندی یارانه‌ها اجرا شد باید به بخش سلامت هم یارانه می‌دادند تا بخش سلامت کم نیاورد. اما چون این تخصیص انجام نگرفت بخش سلامت ما در دولت‌ نهم و دهم با بحران‌های بسیار زیادی مواجه شد. در مجموع هر چه رشد اقتصادی منفی‌تر باشد طبیعتاً همه بخش‌های مربوط به سلامت، با وضعیت بسیار نامناسبی مواجه خواهند بود.

فکر می‌کنید در حالت دیگر یعنی مناسب نبودن وضعیت سلامت نیروی کار ایران در منفی بودن رشد اقتصادی کشور چقدر سهم و تاثیر داشته است؟

ببینید این مساله را باید در بلندمدت دید. مثلاً در چهار یا پنج سال کم است که بتوان این موضوع را ارزیابی کرد. اما قطعاً ظرفیت سلامت نیروی کار بر بهره‌وری و رشد اقتصادی تاثیر گذاشته اما اینکه این تاثیر چقدر بوده، من اطلاعات دقیقی ندارم.

آیا در بررسی‌های شما از تاثیر مخارج سلامت بر رشد اقتصادی، مولفه مخارج درمان هم لحاظ و بررسی شده است؟

مخارج درمان، دو منشأ دارد؛ یکی بخش خصوصی یعنی سهم خانوار و دیگری سهم دولت است. ببینید در بیشتر کشورهای دنیا دولت مالیات‌های عمده‌ای می‌گیرد و اعتبار بخش بهداشت و درمان را از طریق آن مالیات‌ها تامین می‌کند. در کشور ما چون در 50 سال گذشته، درآمدهای نفتی داشتیم، دولت آن کمبود درآمدهای مالیاتی را جبران کرده است. حالا که درآمدهای نفتی ما کاهش پیدا کرده، طبیعتاً سهم دولت در هزینه‌های درمان هم کاهش پیدا کرده است. به همین دلیل فشار بیشتری به مردم وارد شده است. در حال حاضر این مشکل گریبانگیر بخش سلامت شده که قرار است در دولت آقای روحانی جبران شود. البته بحثی در سه چهار ماه پیش مطرح شد که دولت یارانه‌ها را نپردازد و کل پکیج یارانه‌ها را در بهداشت و درمان هزینه کند. این مساله می‌توانست تحول مهمی در کشور ما به وجود آورد که متاسفانه عملی نشد.

فکر می‌کنید بین مخارج درمان و رشد اقتصادی هم می‌توان ارتباطی برقرار کرد؟

ببینید وقتی اثر مثبت می‌گذارد که بتوان سهم آن را در سبد کالا کاهش داد. زمانی است که مخارج درمان افزایش می‌یابد و سهم آن در سبد خانوار هم زیاد می‌شود که این چندان مناسب نیست اما اگر درآمدهای خانوار افزایش پیدا کند و متناسب با آن افزایش درآمد، مخارج درمان هم افزایش یابد، تحول مهمی به وجود خواهد آمد.

در طرح تحول نظام سلامت به نظر می‌رسد بیشتر تمرکز دولت بر بخش درمان است و به گفته سخنگوی دولت تنها در بحث بیمه درمانی چهار هزار و 800 میلیارد تومان از محل منابع حاصل از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها اختصاص یافته است. آیا برای بهبود نظام سلامت باید بیشترین اعتبار را صرف بخش درمان کرد یا به فکر پیشگیری بود؟

ببینید قاعدتاً در بلندمدت باید روی پیشگیری سرمایه‌گذاری کرد، منتها در حال حاضر ما مشکلات خاصی داریم که به همین دلیل دولت ناچار است فعلاً به طریقی رضایت مردم را فراهم کند. چرا که مردم خیلی تحت فشار هستند. بنابراین دولت در کوتاه‌مدت باید فشارها را کاهش دهد و مثلاً بیمه را فراگیر کند تا مخارج درمان کاهش یابد. به نظر می‌رسد از لحاظی دولت مجبور است در کوتاه‌‌مدت چنین کارهایی را انجام دهد. با وجود این ما باید در بلندمدت هم فکری کنیم و اصلاً اجازه ندهیم که بیماری به این حد برسد که ما ناچار شویم مانند اکنون عمل کنیم.

]

شکل حمایت‌های مالی برای بهبود وضعیت نظام سلامت چگونه باید باشد؛ حمایت‌های مستقیم از بخش‌های دولتی یا حمایت‌های غیرمستقیم از بخش خصوصی؟

تجربه کشورهای دیگر هم نشان می‌دهد اگر پول‌ها در بیمارستان‌ها (چه دولتی و چه خصوصی) هزینه شوند، دولت به اهداف خود نخواهد رسید. معمولاً گفته می‌شود پول‌ها باید برای خانوار هزینه شود، منتها خانوارها هم از طریق بیمه باید مدنظر قرار بگیرند. البته باید با مشارکت بخش خصوصی این کار انجام شود، یعنی واسطه آنها باید شرکت‌های بیمه‌ای باشند.

اما با اجرای طرحی مانند تحول در نظام سلامت که قرار شده بیماران در بیمارستان‌های دولتی تنها 10 درصد هزینه را پرداخت کنند،‌ آیا ممکن نیست در بلندمدت بیمارستان‌های دولتی از نظر اقتصادی دچار مشکل شوند؟

این موضوع درست است اما باید این مساله را به گونه دیگری حل کرد. ما یک بخش خصوصی داریم که توانمند است و در گذشته توانایی خود را به اثبات رسانده و الان هم می‌رساند. در بیشتر کشورهای دنیا هم در زیربناهای بهداشت و درمان مردم مشارکت می‌کنند. مثلاً در فرانسه، انگلستان یا آلمان مردم بیمارستان‌‌سازی می‌کنند. این موضوع ریشه‌هایی چندین‌ساله در کشور ما دارد که مردم مثلاً مدرسه و مسجد وقف می‌کردند و اکنون نیز برای این کار فقط باید اعتماد مردم را جلب کرد.

معنی این سخن شما این است که به تدریج باید به سمت کاهش بیمارستان‌های دولتی و افزایش بیمارستان‌های خصوصی حرکت کنیم؟

این نادرست است که ما بخواهیم بیمارستان‌های دولتی را حذف یا کمرنگ کنیم. هنوز به نظر من بیمارستان‌های دولتی خیلی خدمت‌رسانی می‌کنند و باید به اینها کمک کرد. البته دست دولت هم چندان باز نیست که بتواند به آنها کمک کند.

آمارهای رسمی مرکز آمار ایران نشان می‌دهد در سال گذشته هزینه بهداشت و درمان در شهرهای ایران 22 درصد و در روستاهای کشور 28 درصد افزایش داشته است. آخرین گزارش ماهانه مرکز آمار ایران نیز نشان می‌دهد این روند تشدید شده و هزینه بهداشت و درمان در اردیبهشت‌ماه امسال 38 درصد نسبت به اردیبهشت 92 رشد یافته است. برای کاهش سرعت تورم در این بخش چه راهکارهایی پیشنهاد می‌دهید؟

وقتی که تورم به وجود می‌آید دامنه آن همه بخش‌ها را در بر می‌گیرد. به نظرم باید ریشه‌های تورم در کل کشور کنترل شود که اگر این اتفاق رخ دهد طبیعتاً بر روی هزینه درمان نیز اثر می‌گذارد. از سوی دیگر با اختصاص دلارهای دولتی و در نظر گرفتن یارانه برای این بخش آن طور که رسانه‌ها گزارش داده‌اند، قیمت خیلی از داروهای خاص کاهش پیدا کرده است.

فکر می‌کنید در بلندمدت هم این موارد پاسخگو خواهند بود؟

خیر، اینها فقط یک درمان است و در کوتاه‌مدت جواب می‌دهد. در بلندمدت باید کارهای دیگری انجام داد. زمانی بود که در دولت آقای خاتمی بیش از 98 درصد داروهای کشور را خودمان تولید می‌کردیم اما بعد از آن، به دلایل گوناگونی تولید بسیاری از این داروها در کشور کاهش پیدا کرد. باید این روندها مانند گذشته شود.

موضوع دیگر این است که در سال 1391 سهم دارو، لوازم و مواد طبی و درمانی از کل هزینه بهداشت و درمان خانوار 65/26 درصد بود که در سال 1391 این میزان به 8/27 درصد افزایش یافت. اما سهم خدمات پزشکی، دندانپزشکی و پیراپزشکی و هزینه‌های بیمارستانی از 35/73 درصد به 1/72 درصد کاهش یافت. در واقع این ارقام نشان می‌دهد سهم هزینه‌های دارویی و لوازم درمانی از کل هزینه‌های درمان رو به فزونی است و سهم خدمات پزشکی در حال کاهش است. فکر می‌کنید این وضعیت مناسب است؟

در حال حاضر هزینه دارو روز به روز گران‌تر می‌شود و از آن طرف هزینه‌های درمان مقداری کاهش پیدا کرده است. افزایش قیمت داروها به دلیل این بوده که آن دلارهای مورد نیاز به اندازه کافی تخصیص پیدا نکرده و داروهایی هم که در داخل تولید می‌شد دیگر تولید نشدند. این در حالی است که به هر ترتیب باید هزینه‌های درمان کاهش پیدا کند. اما در مجموع من فکر می‌کنم باید خانوارها را آموزش دهیم که جایگاه بیشتری را برای بهداشت و درمان خود در نظر بگیرند. البته تاکنون از طریق کارهای فرهنگی در مورد دندان این اتفاق افتاده است اما در مورد سایر بیماری‌ها این طور نیست. من فکر می‌کنم در این مورد یک مقدار باید فرهنگ‌سازی و تا حدودی هم کمک شود.

نکته اصلی این است که توجه کنیم در تمام کشورهای دنیا برای سلامتی سراغ درمان و آموزش می‌روند. ما باید مسائل بلندمدت را در نظر بگیریم. اکنون بیشترین بیماری در کشور ما بیماری‌های قلبی و بعد از آن سرطان است. علت این موضوع این است که ما آموزش‌های کافی در این زمینه ندادیم. در صورتی که باید آموزش دهیم تا مثلاً خانوارها حتماً برای ورزش جایگاه بیشتری در زندگی خود در نظر بگیرند. اصلاً در تمام کشورهای دنیا معتقدند اگر می‌خواهید بهداشت و درمان بهبود پیدا کند سراغ آموزش ‌و ‌پرورش بروید. یعنی به بچه‌ها از سنین پایین آموزش دهیم. مثلاً الان سن اعتیاد و کشیدن سیگار پایین آمده، یا اینکه تعداد بیماران ایدزی در کشور ما رو به رشد است. آیا غیر از این است که از طریق آموزش در مدارس باید این مشکل را حل کنیم؟ بنابراین برای بلندمدت باید برای آموزش جایگاه خاصی قائل شد.