فورس ماژور درمان

طرح تحول نظام سلامت با شروع کار دولت یازدهم در دستور کار دولت قرار گرفت و پس از طی مقدمات اجرای طرح از پانزدهم اردیبهشت ماه سال گذشته اقدامات اجرایی آن توسط دولت و وزارت بهداشت آغاز شد. تاکنون سه مرحله از این طرح «اعلام» شده است.

مرحله اول اجرای طرح؛ به‌رغم اجماع همگانی بر اولویت بهداشت بر درمان در کشور، به ساماندهی درمان اختصاص پیدا کرد. مرحله دوم، ارتقای بهداشت و تعمیم ارائه خدمات شبکه بهداشتی در مناطق حاشیه شهری را هدفگذاری کرد و مرحله سوم بر اصلاح نظام تعرفه‌ها؛ و به دنبال آن مبارزه با دریافت‌های غیر‌قانونی موسوم به «زیرمیزی» تمرکز کرد.

اصلی‌ترین کارکرد طرح، متوجه مهم‌ترین مشکل نظام بهداشت و درمان کشور یعنی هزینه‌های کمرشکن (کاتاستروفیک) و فقر‌زای درمان بوده است. این موضوع در بسته اول از مجموع هشت بسته درمان تصریح شده است. این بسته با هدف جبران بخشی از افزایش شدید هزینه‌های درمانی ناشی از افزایش قیمت‌ها در فاز اول هدفمندی یارانه‌ها در سال 1389؛ و متعاقب آن افزایش قیمت ارز در سال 1391، طراحی شد.

قبل از سال 89، میزان پرداختی بیمه‌شدگان در بیمارستان‌های دولتی 10 درصد هزینه‌ها بوده و سازمان‌های بیمه‌ای (سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی، بیمه نیروهای مسلح و کمیته امداد) 90 درصد صورتحساب‌ها را تقبل می‌کرده‌اند. از این زمان، بالا رفتن بی‌رویه هزینه‌های بیمارستانی ناشی از افزایش قیمت حامل‌های انرژی و هدفمندی یارانه‌ها و ازدیاد هزینه‌های بهداشتی و درمانی در اثر افزایش ناگهانی و 300‌درصدی قیمت ارز باعث بروز بحران در اقتصاد سلامت شد. این عارضه؛ به بیماری هلندی موسوم است که عبارت از این است که در کشورهای دارای درآمد نفتی، نوسانات شدید قیمت نفت اثرات شدیدی بر عملکرد اقتصادی و اجرایی دولت‌ها باقی می‌گذارد؛ ازجمله افزایش درآمدها باعث افزایش مخارج دولت‌ها می‌شود؛ لکن وقتی قیمت نفت کاهش می‌یابد، هزینه‌های افزایش‌یافته باقی می‌ماند و تامین این هزینه‌ها دولت‌ها را با بحران مواجه می‌سازد. در ایران هم متعاقب افزایش درآمدهای ارزی در سال 88 و 89 مصارف ارزی کل کشور افزایش شدید یافت؛ و از جمله مصرف ارزی دارو از حدود 500 ملیون دلار به بیش از سه میلیارد دلار یعنی به 600 درصد افزایش پیدا کرد و متعاقب این امر قیمت ارز در سال 91 بیش از سه برابر شد، یعنی معادل ریالی ارز مصرفی دارو (و تجهیزات پزشکی) از پنج هزار میلیارد ریال با رشد 18‌برابری به 30 هزار میلیارد ریال افزایش یافت. از آنجا که پیش‌بینی این شوک قیمتی نه در اعتبارات بیمه و نه در اعتبارات بخش دولتی بهداشت و درمان میسر نشده بود و نیز بافت فرسوده و مستهلک بیمارستانی نیز درپی افزایش قیمت حامل‌های انرژی متحمل افزایش شدید هزینه‌ها شده بودند، همه این هزینه‌ها ناگزیر به مردم منتقل شده و منجر به افزایش شدید هزینه‌های کمرشکن درمانی و فقر ناشی از هزینه‌های

بهداشتی- درمانی در جامعه شده بود. مردم در این شرایط در بیمارستان‌های دولتی به‌جای 10 درصد، بین 35 تا 40 درصد هزینه‌ها را می‌پرداختند و بیمه‌ها عملاً قادر به پوشش خدمات مورد تعهد خود نبودند. گزارش‌های متعدد از وضعیت بحرانی هزینه‌های درمانی و فقرزایی شدید این هزینه‌ها در ابتدای کار دولت جدید حکایت می‌کردند. بیماری و بستری شدن در بیمارستان‌ها به کابوس وحشتناکی مبدل شده بود و امنیت اجتماعی مردم در امر درمان از میان رفته بود.

در واقع، تلاش برای بازگشت به تعهدات بیمه‌ها در بیمارستان‌های دولتی هدف بسته اول بود.

گزارش‌های دریافتی از اثر‌بخشی و موفقیت اجرای این بسته و کارآمدی خدماتی موضوع این بسته حکایت دارد. ارزیابی‌های موجود نشان می‌دهد این بسته موفق به کاهش چشمگیر میزان پرداختی مردم در بیمارستان‌های دولتی شده است. در حال حاضر بیماران برای بستری شدن در بیمارستان‌ها مجبور به پرداخت ودیعه‌های چند میلیون تومانی نیستند؛ و هنگام ترخیص نیز صورتحساب‌های سنگین برای آنها صادر نمی‌شود.

مرحله دوم طرح تحول به حوزه بهداشت و مرحله سوم آن به مبارزه با دریافتی‌های غیر‌قانونی موسوم به زیر‌میزی توسط برخی اعضای جامعه پزشکی اختصاص یافت.

ارزیابی به عمل آمده از نتایج و آثار طرح تحول سلامت تا این زمان نشان‌دهنده این است که عملکرد کلی وزارت بهداشت دراین طرح نسبتاً مطلوب و کارآمد بوده است و این طرح به بخش اعظم اهداف مورد نظر در کاهش هزینه بستری و رفع فشار هزینه‌های درمانی از گروه‌های فقیر و کم‌درآمد جامعه دست یافته است. رضایتمندی مردم از این امر بسیار بالا بوده و باعث شده در نظر‌سنجی‌های به‌عمل آمده وزارت بهداشت پس از وزارت امور خارجه دومین دستگاه اجرایی موفق دولت یازدهم ارزیابی شود. لکن چالش‌هایی در ادامه راه وجود دارد که استمرار این چالش‌ها، ممکن است باعث آن شود تا این دستاوردهای ارزشمند، در معرض خدشه واقع شوند.

اهم چالش‌های پیش رو، به شرح زیر طبقه‌بندی می‌شوند.

1- عدم تدوین راهنماهای بالینی و دستورالعمل‌های کنترل‌کننده تجویز داروهای پرهزینه و تجهیزات گران‌قیمت

2- اولویت یافتن درمان بر بهداشت؛ درمان‌محوری

3- در سایه قرار گرفتن امر آموزش پزشکی و نیز تحقیقات و پژوهش در دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌ها

4- افول ارزش‌های اخلاقی به دلیل محور قرار گرفتن درآمد برای پزشکان

5- عدم تعادل و اغتشاش در نظام سلامت

6- فقدان نظام جامع نرم‌افزاری

7- مطامع شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی؛ به‌خصوص منافع وارد‌کنندگان

8- عدم رعایت قانون برنامه پنجم.

بر اساس مفاد بند ج ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه وزارت بهداشت مکلف شده است؛ در سال اول برنامه، «سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت» را طراحی و از سال دوم برنامه آن را عملیاتی کند.

بر اساس این ماده، طرح جامع اصلاحات نظام سلامت کشور با عنوان (سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت) طراحی و اجرا می‌شود.

بند د ماده قانونی فوق‌الذکر و تبصره‌های ذیل آن، تکلیف «نظام درمانی» کشور را نیز مشخص کرده است.

بر اساس این بند نیز نظام درمان کشور باید در قالب سامانه جامع و همگانی سلامت طراحی و اجرا شود و پزشکان و ارائه‌کنندگان خدماتی که مایل به همکاری با این سامانه نباشند، نمی‌توانند طرف قرارداد بیمه‌های پایه و تکمیلی قرار داشته باشند یا از یارانه‌های سلامت بهره‌مند باشند.

بر اساس بندهای فوق، در اجرای بسته‌های اجرایی طرح تحول که از فرآیند مذکور عبور نکرده است؛ عملاً خلاف قانون و خط‌مشی‌های برنامه عمل شده است.

البته شاید شرایط اضطراری کشور و هزینه‌های بحران‌زای درمانی را بتوان به عنوان فورس ماژوری در نظر گرفت که اجرای اولیه بسته‌های طرح را اجتناب‌ناپذیر می‌ساخته است؛ لکن عملیات اجرایی دستگاه متولی بخش سلامت باید به سرعت به راهبردهای برنامه بازگشت کند و با ساختارها و فرآیندهای برنامه منطبق شود.

توجه به چالش‌های ذکر‌شده و تلاش برای حل و اصلاح موارد اشاره‌شده؛ می‌تواند زمینه‌های استمرار دستاوردهای ارزنده این طرح را فراهم سازد و از خدشه‌دار شدن کارکردهای مثبت طرح تحول نظام سلامت ممانعت کند.