ناکام در سیاستگذاری کرونا
کم‌و‌کیف یک سال سیاستگذاری کرونا در گفت‌وگو با فرهاد خان‌میرزایی
گفت‌وگوی تازه تجارت فردا با فرهاد خان‌میرزایی حاوی نکات جالبی است. این کارشناس اقتصاد معتقد است کیفیت سیاستگذاری در دوره کرونا مخصوصاً در بخش طراحی اقدامات و اعطای اختیارات با مشکلات بسیاری روبه‌روست. موضوعی که در نهایت سبب شد تا بنگاه‌ها، گروه‌ها و طبقاتی از جامعه هزینه بیشتری بابت این بیماری همه‌گیر بپردازند. خان‌میرزایی با همین نگرش تلویحاً معتقد است این سیاست در ادامه راه می‌تواند برای حل بحران کووید 19 در ایران دردسرساز شود. مهم‌ترین مساله پیش‌رو نیز واکسیناسیون است. در جهان، کرونا یا همان پاندمی کووید 19 در نیمه راه خود به صخره واکسیناسیون جهانی خورده است. طبیعتاً کشورهای متمول و بلوک قدرت جهانی به دلیل در اختیار داشتن منابع مالی قابل توجه و شبکه بانکی قدرتمند توانایی تامین اعتبار خرید واکسن در ابعاد گسترده را دارند. ایران اما از دو سو تحت فشار شدیدی قرار گرفته است. از یک‌سو فشار مالی بالایی به دولت برای خرید و تزریق رایگان واکسن برای دست‌کم 40 درصد از جامعه ایران وارد خواهد آمد. در این باب فرهاد خان‌میرزایی به تفصیل در سرمقاله روزنامه دنیای اقتصاد مکانیسم پیشنهادی خود را برای رسیدن به راه‌حلی بهینه جهت اجرای واکسیناسیون ارائه کرده است. در بعد تحریم و عدم دسترسی به موقع به واکسن‌هایی که نظم مرجع جهانی در بخش بهداشت آنها را تایید کند، کشور با مشکلاتی روبه‌روست. از همین ناحیه احتمالاً فشار قابل توجهی به اقتصاد ملی وارد خواهد شد. این موضوع و جمیع مباحث پیرامون نحوه اداره کشور در عصر پاندمی به ویژه در حوزه سلامت در این گفت‌وگو مورد بحث قرار گرفته است. در واقع تجارت فردا در یک‌سالگی کرونا تلاش کرده نگاهی به مهم‌ترین نتایج کاری سیاستگذار ایرانی در مقابله با پاندمی داشته باشد. فرهاد خان‌میرزایی نیز به واسطه آشنایی با بخش بهداشت و درمان کشور و تسلط بر اقتصاد، نگاه خود را به مهم‌ترین شکست‌ها و موفقیت‌های کشور در این حوزه ارائه کرده و چالش‌های پیش‌روی ایران در سیاست واکسیناسیون را دوباره یادآور شده است.
♦♦♦
آقای خان‌میرزایی در یک‌سالگی کرونا هستیم و من بسیار کنجکاوم تحلیل شما را از نحوه سیاستگذاری ایران برای مساله کرونا در یک سال اخیر جویا شوم. لطفاً اگر مقدور است به مهم‌ترین نقاط قوت و ضعف حکمرانی در مقابله با پاندمی مخصوصاً از نظر بودجه‌ریزی و شکنندگی مالی اشاره کنید.
یکی از چالش‌های مهم ما در دوران کرونا مباحث مربوط به حکمرانی است. یکی از چالش‌های مهم در دوران کرونا در ایران ضعف در فرآیندهای تصمیم‌گیری و اجرا بوده است که برون‌داد طولانی شدن فرآیندهای تصمیم‌گیری، قدرت پایین در تنفیذ تصمیمات اجرا‌شده و عدم همگرایی و هماهنگی بین سیاست‌ها در حوزه‌های مختلف بوده است. به علاوه، ماهیت بیماری کرونا به دلیل تفاوت مناطق مختلف جغرافیایی از منظر شدت بیماری و وضعیت آن و لزوم تسریع در تصمیم‌گیری برای مناطق مختلف اقتضا می‌کرد که اداره کرونا به صورت محلی و منطقه‌ای صورت گیرد. به علاوه در ایران اگرچه مصوبه‌ای ذیل ستاد ملی کرونا برای مدیریت منطقه‌ای و محلی کرونا گذرانده شد، با این حال قید در نظر گرفته‌شده در این مصوبه مبنی بر هماهنگی با رئیس‌جمهور به منظور اجرایی کردن تصمیمات در واقع نقض غرض بوده و باعث تداوم مدیریت متمرکز بر نحوه مدیریت بحران بوده است.
یکی از وجوه و مصادیق مهم این ضعف در تصمیم‌گیری را می‌توان در اعمال سیاست حمایت از بنگاه‌ها از طریق دادن وام برشمرد. طولانی شدن فرآیند تصمیم‌گیری به دلیل ضعف در شناسایی به موقع و مناسب بنگاه‌های اقتصادی، عدم تامین مالی مناسب هزینه‌های اجرایی هرچند کوچک طرح و عدم همگرایی دستگاه‌های اجرایی در کشور را می‌توان از جمله نتایج حاصل از ضعف در مدیریت بحران کرونا دانست.
شیوه کار جهان در نمونه‌های موفق برای مقابله با این معضل چه بوده است؟ هدفم از این پرسش این است که خوانندگان متوجه شوند این سیاست‌ها چگونه روی حل مساله سیاستگذار تاثیر گذاشته و در ایران چه سرنوشتی یافته است؟
یکی از سازوکارهای مورد استفاده توسط کشورهای مختلف به منظور تسریع و ایجاد اعتبار برای فرآیندهای تصمیم‌گیری در دوران کرونا شکل دادن به صندوق‌های جدید با هدف تجمیع منابع مالی، ایجاد مشروعیت و قدرت نسبی برای افراد تعیین‌شده در مدیریت دوران کرونا و تصمیم‌گیری سریع‌تر در خصوص نحوه استفاده از منابع مالی بوده است.
علاوه بر این، تهیه بسته‌های مالی در کشورهای مختلف نوعاً مشابه با فرآیندهای تصویب بودجه، از تصویب مجالس برخوردار بوده است. این امر اولاً باعث می‌شود تا مرز و تفکیک روشنی بین سیاست‌های جاری بودجه‌ای کشور با بسته‌های مالی مرتبط با کرونا وجود داشته باشد، دوم اینکه اجرای بسته‌های مالی را از مشروعیت و قدرت تنفیذ بالاتری برخوردار می‌کند. شاید جالب باشد که در مقطعی برای شناسایی بنگاه‌های اقتصادی در ایران لازم بود که پیامکی به بنگاه‌های اقتصادی ارسال شود، با این حال به دلیل بدهی وزارت ارتباطات به اپراتورها آنها از انجام این کار امتناع می‌کردند و بودجه در نظر گرفته‌شده با توجه به اینکه از منابع بودجه عمومی سال ۱۳۹۹ قرار بود تامین شود (به‌رغم کوچکی مقدار آن) با این حال فرآیند اجرایی آن بین سازمان برنامه و وزارت ارتباطات به دلیل مسائل مختلف مغفول ماند.
بسته‌های سیاستی در کشورهای مختلف علاوه بر اینکه طی بازه زمانی کوتاهی اجرا و عملیاتی شدند، از ابعاد بزرگ و قابل توجهی برای ایجاد اعتماد در آحاد اقتصادی در خصوص اثربخشی سیاست‌ها همراه بودند تا با جلوگیری از ایجاد انتظارات منفی و بیش‌برآوردی آن با توجه به عدم قطعیت‌های بالا، فرآیند عبور از دوران کرونا را تسهیل کنند، به طوری‌که متوسط بسته‌های بودجه‌ای برای حمایت از بخش‌های مختلف حدود هشت درصد بوده است. در ایران از ابتدا یک کج‌فهمی در خصوص عدم تمایز بین بسته‌های بودجه‌ای و اعتباری وجود داشته که باعث شد عملاً اندازه بسته بودجه‌ای در ایران محدودتر شده و تنها قسمت بسته مالی طراحی‌شده در ایران که جنبه بودجه‌ای داشته باشد، برداشت یک میلیارد یورو از صندوق توسعه ملی بوده است که باعث شد اندازه بسته مالی در ایران در محدوده 5 /0 باشد. هرچند برخی از اقدامات رخ‌داده طی این مدت اگرچه ذیل بسته اعلام‌شده نبوده است، با این حال به دلیل مواجهه با کرونا پرداخت شده است که باید به اندازه بسته مالی اضافه شود.
به علاوه بخشی از این بسته نیز در جهت جبران کسری‌های موجود و جاری در نظام تامین مالی به ویژه حوزه سلامت هزینه شد و به همین دلیل اثربخشی پایینی داشته است. بخشی از مسائل اجرایی نیز در این میان اثربخشی این سیاست‌ها را کاهش داد. برای مثال در ارجاع سازمان برنامه و بودجه به صندوق توسعه ملی برداشت از منابع این صندوق اعلام شد که با توجه به اینکه بانک مرکزی از طریق فروش این ارزها بایستی ریال توافق‌شده را در اختیار قرار می‌داد، عملاً در وصول منابع ریالی باعث تاخیر شد.
یک نکته مهم دیگر به ویژه در خصوص بودجه اختصاص داده‌شده به حوزه سلامت وجود مشکلات ساختاری در این حوزه طی سال‌های گذشته است که نتیجه آن عدم تعادل منابع و مصارف در بیمارستان‌های مختلف کشور است. وجود ساختار هیات امنایی برای دانشگاه‌های علوم پزشکی ذیل ماده یک قانون احکام و اختیارات قابل توجه ذیل آیین‌نامه مالی و معاملاتی این دانشگاه‌ها باعث عدم تناسب مالی در این دانشگاه‌ها شده که نتیجه آن بدهی دانشگاه‌های علوم پزشکی به شرکت‌های دارویی و کادر درمان بوده است به طوری‌که در سال گذشته به طور متوسط حدود ۱۴ ماه معوقات کادر درمان بود. این شرایط باعث شد تا بخشی از منابعی که به وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی برای مواجهه با کرونا اختصاص داده شد عملاً صرف بازپرداخت این بدهی‌ها و معوقات شود و از این جهت اثربخشی کافی برای مواجهه بهتر با کرونا نداشته باشد. به علاوه، انتظارات ایجاد‌شده در کادر سلامت کشور باعث اعمال برخی از افزایش‌های قابل توجه ذیل فوق‌العاده ویژه برای کادر درمان شد که این امر در کنار افزایش تا 50درصدی امتیازات فصل هشتم آیین‌نامه اداری استخدامی کارکنان باعث شد تا رشد حقوق و دستمزد کادر درمان افزایش قابل توجهی پیدا کند به طوری‌که نسبت به اسفند سال ۱۳۹۸ رشد بالای ۱۰۰درصدی داشته باشند و عملاً میزان پرداخت حقوق در دی‌ماه بیشتر از دو برابر ابتدای سال برای کادر سلامت کشور بوده است. در واقع در حالی‌که بخشی از کادر سلامت کشور مشمول مواجهه با بیماری کرونا بودند با این حال به دلیل انتظارات ایجاد‌شده، یک افزایش دائم برای تمامی کادر سلامت کشور اتفاق افتاد که این امر تبعات قابل توجهی برای منابع بودجه عمومی خواهد داشت.
همچنین در حالی‌که ایجاد ارتباط و اتصال بین سیاست‌های حوزه سلامت و سیاست‌های اقتصادی و به طور مشخص حمایت از اقشار آسیب‌پذیر بایستی با در نظر گرفتن معیارهای سلامت به ویژه گروه‌های پرخطر از منظر آسیب‌پذیری از بیماری کرونا یا افراد با نرخ انتقال بالای بیماری بود، در ایران حمایت‌های انجام‌شده عمدتاً مستقل و بدون در نظر گرفتن این ملاک‌ها و چنین تحلیل‌هایی بود. در واقع یکی از جنبه‌های مهم حکمرانی کرونا داده‌محور بودن فرآیندهای تصمیم‌گیری در خصوص چگونگی مداخله و مواجهه با کرونا بوده است، با این‌حال بستر اصلی فرآیندهای تصمیم‌گیری در ایران، مشابه با روندهای گذشته و بدون تغییر و توجه نسبت به ماهیت متفاوت این بیماری بوده است.
در واقع به‌رغم محدودیت در منابع مالی، نحوه تخصیص و استفاده از این منابع نیز با اشکالات متعددی مواجه بود و عملاً شرایط بحرانی کرونا نه‌تنها در جهت تخصیص بهتر منابع عمل نکرد بلکه در مواردی به تشدید شرایط و عدم تعادل‌های مالی دامن زد.
سیاست واکسیناسیون با کیفیتی خاص در جهان در حال اجراست. اغلب کشورها با پذیرفتن مرجعیت جهانی سازمان WHO واکسیناسیون را آغاز کردند. اما ایران این موضوع را نپذیرفت و جنجال بسیاری هم سر این موضوع به پا شد. ویژگی اصلی یک سیاست درست برای واکسیناسیون باید چه باشد تا اثرات کرونا روی اقتصاد کمرنگ شود؟
در خصوص واکسن یک بخش انتخاب گروه‌های هدف و بخش دیگر مربوط به سیاست ارتباطی مناسب است. به ویژه با توجه به مباحث پیش‌آمده در ایران در خصوص عدم واردات واکسن از آمریکا و انگلیس و وجود یک زمینه بی‌اعتمادی در بخش‌هایی از جامعه نسبت به واکسن ایرانی و کیفیت و اثربخشی آن اتخاذ این سیاست ارتباطی مناسب از اهمیت بیشتری برخوردار است. در خصوص گروه‌های هدف، قاعدتاً چند معیار وجود دارد که از داخل آن معیارها می‌توان به اولویت‌ها رسید. مهم‌ترین معیارها شدت آسیب‌پذیری یک فرد در صورت مواجهه با بیماری به دلیل شرایط شغلی، شرایط سنی یا جغرافیا و...، شدت انتقال به دلیل ماهیت شغل یا جغرافیا و همچنین وجود یا نبود ایمنی جمعی به ویژه با توجه به موج‌های چندگانه بیماری در ایران است. برنامه اعلام‌شده تاکنون فاقد جزئیات کافی در خصوص ارزیابی این معیارهاست و تنها به واکسیناسیون کادر درمان، افراد با بیماری زمینه‌ای و معلولان و جانبازان پرداخته شده است که به نظر می‌رسد فاقد یک تحلیل آماری در خصوص معیارهای گفته‌شده است. اصولاً مدیریت بیماری کرونا یک پدیده داده‌محور در کشورهای مختلف بوده است و تحلیل داده‌های افراد مبتلا یا فوت‌شده راهنماهای مناسبی برای شدت و نحوه مداخله کشورها برای اعمال سیاست‌های قرنطینه یا واکسیناسیون داشته است. امری که به نظر می‌رسد در ایران به‌رغم هشدارها و نکات گفته‌شده چندان جدی گرفته نشد.
یکی از مسائل مهم در خصوص واکسیناسیون کرونا تخمین اولیه از جمعیتی است که باید واکسن زده شوند. این تخمین تابعی از میزان اثربخشی واکسن و همچنین برآوردی از میزان جمعیتی است که به دلیل ابتلا به کرونا ایمنی جمعی پیدا کرده‌اند. با توجه به وجود موج‌های سه‌گانه ابتلا به کرونا در ایران لازم است ابتدا برآوردی از میزان ایمنی جمعی ایجاد‌شده و ویژگی‌های جغرافیایی و جمعیتی گروه‌هایی که ایمنی جمعی پیدا کرده‌اند ارائه شود تا بر مبنای آن به نرخ جمعیتی که باید تحت واکسیناسیون قرار گیرند دست یافت. این مساله با توجه به وجود محدودیت در واکسن اهمیت بالایی دارد تا بتوان از واکسن به شکل بهینه استفاده کرد. در شرایط کنونی، اولویت‌های رسمی اعلام‌شده برای واکسیناسیون عمدتاً بر اساس گروه‌های پرخطر بدون در نظر گرفتن مساله جغرافیا و همچنین نقش گروه‌های شغلی یا سایر ویژگی‌هایی است که در انتقال و آسیب‌پذیری ناشی از کرونا اثرگذار است. رعایت این ملاک‌ها برای یافتن جمعیت تحت پوشش می‌تواند به اثربخشی بالاتر واکسن کمک کند. از این جهت واکسیناسیون عمومی اگرچه لازم است اما می‌توان نتایج مناسبی حتی بدون واکسیناسیون عمومی در صورتی‌که این ملاک‌ها رعایت شود، گرفت.
در بعد سیاست ارتباطی نیز لازم است شرایط به گونه‌ای چیده شود که رابطه بین سیاستگذاری سلامت با اعتماد عمومی ترمیم شود. در شرایط کنونی در خصوص واکسن ایرانی با توجه به اینکه فاز اول را پشت سر گذاشته است اطلاعات چندانی در دسترس نیست چراکه از فاز دوم اثربخشی و ارزیابی آن شروع می‌شود. لازم است اطلاعات مربوط به این ارزیابی به صورت روشن و مشخص در اختیار افراد و گروه‌های مستقل قرار داده شود تا اعتماد عمومی در صورت موفقیت واکسن ایرانی جلب شود. این امر به ویژه با توجه به اینکه اخذ تایید سازمان بهداشت جهانی ممکن است با تاخیر مواجه شود از اهمیت بالایی برخوردار است.
به علاوه در شرایط کنونی، کشور ما یک اختلاف زمانی در خصوص واکسیناسیون دارد و با توجه به مباحث مطرح‌شده در داخل ممکن است اعتماد بین‌المللی به نحوه مواجهه ایران با کرونا پس از واکسیناسیون جلب نشده و به همین خاطر سختگیری‌های بیشتری را نسبت به ایران اعمال کنند. بنابراین از این منظر نیز این شفافیت در جهت اعتباربخشی و ارزیابی واکسن بااهمیت است. یکی از روش‌های ایجاد اعتماد عمومی در کشورهای مختلف شکل دادن به پایگاه داده برای ثبت تمامی واکنش‌های افراد واکسن‌زده و تجهیز تیم‌های تخصصی برای ارزیابی این آثار است که مشخص شود به چه میزان آثار ناشی از واکسن بوده و به چه میزان متاثر از بیماری‌های فرد یا سایر عوامل بوده است. این امر علاوه بر اینکه از جهت اعتماد عمومی اهمیت دارد این امکان را ایجاد می‌کند که ذهنیت و انتظارات جامعه در اختیار شبکه‌های اجتماعی و فضاهای رسانه‌ای نباشد و در یک فضای حرفه‌ای‌تر نسبت به ارزیابی و اثربخشی واکسن‌ها اقدام شود. به همین خاطر لازم است در ایران نیز چنین رویکردی دنبال شود.
