بخش خصوصی بسازد، دولت خرید کند
محسن علیجانی از راه‌حل بحران بیمارستان‌های فرسوده می‌گوید
محسن علیجانی می‌گوید: با محوریت وزارت بهداشت و با مساعدت بیمه‌ها، وزارتخانه‌ها و سایر دستگاه‌ها و البته بخش خصوصی، ظرفیت‌های عظیمی می‌تواند در خدمت نظام سلامت کشور قرار گیرد.
بیمارستان‌هایی که خود در زمان بحران خط مقدم امدادرسانی هستند عملاً تبدیل به تهدید شده‌اند. واقعیت تکان‌دهنده‌ای که طی چند سال اخیر و به ویژه در زلزله اخیر غرب کشور، باز هم نمود پیدا کرد. محسن علیجانی زمانی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با تجارت فردا با اشاره به ناکافی بودن بودجه عمرانی به منظور مقاوم‌سازی یا احداث بیمارستان‌های جدید، تاکید می‌کند وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت در کشور باید از ظرفیت‌های پراکنده بهداشتی و درمان در کشور بهره برده و با تجمیع آنها، خروجی قابل قبولی حاصل کند. این نماینده مجلس بر این باور است هنگامی که دولت بیمارستان می‌سازد و آن را به عنوان خصوصی‌سازی در اختیار دیگری قرار می‌دهد، کاری جز اتلاف منابع صورت نگرفته است.
♦♦♦
به گفته قائم‌مقام وزارت بهداشت، حدود 60 درصد بیمارستان‌ها در کشور فرسوده هستند. به نظر شما آیا نظام سلامت کشور، توان مقاوم‌سازی بیمارستان‌ها را ندارد؟
طبق آمارهای گوناگون، 50 تا 60 درصد بیمارستان‌های کشور فرسوده هستند که طبیعتاً باید به سوی بهسازی یا نوسازی پیش بروند. اما واقعیت امر آن است که بودجه‌های عمرانی که در اختیار وزارت بهداشت قرار می‌گیرد، شامل منابع لازم و مکفی به این منظور نیست. ضمن اینکه کل بودجه عمرانی در کشور حدود 10 درصد است که در این بخش به وزارت بهداشت و سایر حوزه‌ها تخصیص داده شده است. وظیفه ما به عنوان نمایندگان مردم آن است که در جهت تقویت بودجه عمرانی به ویژه حوزه وزارت بهداشت و درمان، تلاش داشته باشیم. از یک‌سو موضوعات دیگری نیز باید مورد توجه قرار گیرد. یکی از این موضوعات تقویت نظارت وزارت بهداشت بر ساخت‌وساز بیمارستان‌هایی است که به دست وزارت راه و شهرسازی و پیمانکار این دستگاه اجرا می‌شود. این گزاره به این معنا نیست که وزارت بهداشت خود ساخت‌وساز بیمارستان‌ها و مراکز پزشکی را عهده‌دار شود. چراکه اگر این‌گونه شود این وزارتخانه از انجام امور محتوایی و راهبردی خود باز می‌ماند. حال آنکه وزارت بهداشت تولیت سلامت کشور را بر عهده دارد و کارکرد اصلی آن سیاستگذاری در این حوزه است. بنابراین این وزارتخانه در نظارت بر ساخت‌وسازها می‌تواند از مشاورانی بهره گیرد تا حداقل ملاحظاتی نظیر مقاومت در برابر زمین‌لرزه در ساخت بنا لحاظ شده باشد. در زلزله اخیر استان کرمانشاه ملاحظه کردیم که تعداد قابل توجهی از مراکز درمانی صدمات جدی دیدند و به منظور امدادرسانی قابل استفاده نبودند.
همان‌طور که اطلاع دارید اکنون با مضیقه در منابع کشور مواجه هستیم. جز افزایش در بودجه عمرانی، راهکار دیگری به منظور رفع فرسودگی بیمارستان‌های کشور وجود دارد؟
یکی از راهکارهایی که به منظور مقاوم‌سازی و نوسازی مراکز درمانی در کشور مناسب به نظر می‌رسد، بسترسازی برای حضور پررنگ بخش خصوصی و تعاونی‌های حوزه سلامت در این بخش است. در واقع باید از ظرفیت‌های مردمی موجود استفاده کرد. متاسفانه اکنون انگاره نادرستی در کشور شکل گرفته که نه‌فقط در حوزه سلامت، بلکه در بسیاری حوزه‌های دیگر نیز دیده می‌شود. چنان که دولت با صرف هزینه پروژه‌ای را احداث می‌کند و سپس تحت عنوان خصوصی‌سازی به واگذاری آن می‌پردازد. این نوع واگذاری‌ها چیزی جز از بین بردن منابع نیست. فرآیند اصولی آن است که بخش خصوصی خود منابع بیاورد و از طرف دولت پروانه بهره‌برداری دریافت کند.
اکنون ظرفیت‌های عظیمی در بخش خصوصی و تعاونی‌ها وجود دارد که می‌توان در بیمارستان‌سازی به کار بست. چنان که بخش خصوصی یا تعاونی‌ها به واسطه آورده خود اقدام به ساخت بیمارستان کنند و وزارت بهداشت نیز مراجعان آن را تامین کند؛ در واقع خرید راهبردی خدمت از این بیمارستان داشته باشد. در حال حاضر در بسیاری از موارد بخش خصوصی اقدام به ساخت بیمارستان یا کلینیک کرده و کادر پزشکی قابل قبولی هم در آن مستقر کرده اما عملاً بیماری به این مرکز مراجعه نمی‌کند. چراکه تفاوت فاحشی میان تعرفه‌های خدمات در مراکز درمانی دولتی و خصوصی وجود دارد. به عبارت دیگر قدرت خرید بیمار اجازه استفاده او را از ظرفیت بخش خصوصی نمی‌دهد.
در صورتی که وزارت بهداشت می‌تواند ضمن طبقه‌بندی سطح خدمات مراکز درمانی بخش خصوصی، از آنها خرید خدمت داشته باشد و تمامی مراکز در یک طرح جامع به فعالیت بپردازند. افزون بر این با توجه به محدودیت منابعی که در کشور وجود دارد، بسترسازی برای حضور بخش خصوصی و تعاونی واقعی می‌تواند راهگشا باشد. اما اینکه دولت خود بیمارستان بسازد، آن را به یک نهاد شبه‌دولتی واگذار کند و این فرآیند را خصوصی‌سازی بنامد، یک رویکرد باطل است که باید از این بیراهه برحذر بود. حال آنکه این هزینه باید در امور ستادی صرف شود.
در این میان وزارت بهداشت چه نقشی می‌تواند ایفا کند؟
با توجه به اینکه تولیت و سیاستگذاری بخش سلامت در ید وزارت بهداشت است، این وزارتخانه می‌تواند از ظرفیت‌های وزارتخانه‌ها و دستگاه‌های دیگر همچون وزارت نفت، وزارت آموزش‌وپرورش، سازمان تامین اجتماعی، سازمان بهزیستی، نیروهای مسلح و نظایر آن در ساخت بیمارستان بهره ببرد. امروزه یکی از ضعف‌های موجود در کشور موازی‌کاری‌هاست. به عنوان نمونه اکنون تعدادی بیمارستان یا مرکز درمانی تحت مالکیت وزارت نفت، نیروهای مسلح، بانک‌ها، بنیاد شهید و امثال آن وجود دارد. همچنین در شهرداری‌ها و کمیته امداد هزینه‌های قابل توجهی صرف حوزه سلامت می‌شود. در همین شهر تهران، شهرداری به این شرط که تحت تولید وزارت بهداشت باشد، می‌تواند خدمات قابل توجهی در حوزه سلامت ایفا کند. موضوعاتی اجتماعی همچون رسیدگی به سلامت کودکان کار، ساماندهی و بازتوانی معتادان متجاهر، سلامت عمومی و ترافیک می‌تواند در این گروه خدمات قرار گیرد. ضمن اینکه شهرداری می‌تواند در تامین زمین مناسب به منظور ساخت بیمارستان و مراکز درمانی کمک بزرگی کند. افزون بر این ظرفیت کلان سازمان اوقاف و امور خیریه نیز در این زمینه می‌تواند قابل توجه باشد. سازمانی که باید بر اساس اقتصاد مقاومتی و رویکردهای فرهنگی-اجتماعی فعالیت کند و البته مبانی فقهی وقف نیز با این رویکرد سازگاری دارد. سازمان اوقاف می‌تواند با سوق دادن سرمایه‌ها و اراضی خود به سمت کار مشترک با وزارت بهداشت، بسیار تاثیرگذار باشد. چراکه در نظام اسلامی، خدمت‌رسانی به مردم هدف نهایی قرار دارد و در این مسیر سرمایه‌گذاری حداکثری نیاز است. در حقیقت وزارت بهداشت می‌تواند با تجمیع و هماهنگ‌سازی این ظرفیت‌های پراکنده و در نتیجه هم‌افزایی، خروجی را برای جامعه بهبود ببخشد. از این طریق می‌توان به شاخص استاندارد حداقلی 2 /2 تخت به ازای هر هزار نفر رسید.
با وجود این ظرفیت‌هایی که برشمردید چرا از لحاظ سرانه تخت بیمارستانی در کشور کمبود وجود دارد؟
اکنون گردش مالی حوزه سلامت در کشور به حدود 150 هزار میلیارد تومان می‌رسد و این غیر از گردش‌های مالی است که در حوزه سلامت و در وزارتخانه‌هایی نظیر رفاه اجتماعی، ورزش و جوانان و آموزش‌وپرورش صورت می‌گیرد. پاسخ سوال شما مشخص است؛ به این دلیل که نتوانسته‌ایم نقش صحیح سیاستگذاری را اعمال کنیم. اگر قرار است دولت کلینیک بسازد و مدیریت آن را به بخش خصوصی واگذار کند، چرا از همان اول، ساخت‌وساز را بر عهده بخش خصوصی نگذارد؟ همان‌طور که اشاره کردم کافی است دولت تنها خرید راهبردی خدمت داشته باشد و سرانه درمانی در اختیار مراکز درمانی بخش خصوصی قرار دهد. اگر این‌گونه باشد بخش خصوصی خود قدم پیش می‌گذارد و به این حوزه وارد می‌شود. در نتیجه دولت می‌تواند با هزینه به مراتب کمتری به اداره حوزه سلامت بپردازد. اما متاسفانه 150 هزار میلیارد تومان منابع صرف می‌شود و از آنجا که قانون به شکل درستی اجرا نمی‌شود، شرایط رضایت‌بخشی حاصل نمی‌شود و منابع کلانی به هدر می‌رود. به بیان ساده‌تر بخش خصوصی بسازد و دولت از آن خرید کند. بنابراین یکی از مساعدت‌هایی که در مجلس می‌توان برای وزارت بهداشت قائل شد، تلاش برای حرکت این دستگاه در ریل قانون و بر اساس سیاست‌های اقتصاد مقاومتی است.
آقای دکتر شما اشاره کردید به منظور مقاوم‌سازی بیمارستان‌های فرسوده نیاز است تا بودجه عمرانی تقویت شود. در حالی که به گفته مسوولان وزارت بهداشت حدود نیمی از بیمارستان‌های کشور اساساً ارزش بهسازی یا مقاوم‌سازی ندارند و ساخت یک بیمارستان جدید بودجه کمتری نیاز دارد. به نظر شما این دسته از بیمارستان‌ها چه سرنوشتی باید پیدا کنند؟
ببینید اگر مقاوم‌سازی یک بیمارستان دارای توجیه اقتصادی باشد، تکلیف مشخص است. اما اگر این‌گونه نباشد، نوسازی باید مورد توجه قرار گیرد. همان‌طور که اشاره کردم نخستین راهکار در این امر افزایش بودجه است. دومین راهکار فراهم‌سازی بستر برای ورود بخش خصوصی به این حوزه است چنان که بخش خصوصی خود بیمارستان و کلینیک بسازد و وزارت بهداشت، خدمات این بخش را بخرد یا به عبارتی برای او بیمار تامین کند. سومین راهکار نیز استفاده از ظرفیت دستگاه‌ها و نهادهای دیگر است. توجه داشته باشید اکنون فضای درمانی در کشور کم نداریم. اما ظرفیت‌های گوناگون در دستگاه‌های مختلف پراکنده است. وزارت بهداشت می‌تواند یک طرح جامع ایجاد کند و از آن در تامین زمین، ساخت‌وساز و سایر ظرفیت‌ها بهره ببرد. این یعنی مدیریت هزینه که در راستای سیاست‌های کلی اقتصاد مقاومتی است.
طی سال‌های اخیر ملاحظه کرده‌ایم که مسوولان وزارت بهداشت از شخص وزیر تا معاونان و مدیران این دستگاه، همگی از فرسودگی بیمارستان‌ها در کشور انتقاد و نگرانی خود را ابراز کرده‌اند. سوال این است مگر وزارت بهداشت متولی نظام سلامت کشور نیست که خود منتقد وضعیت فعلی است؟
ببینید این ابراز نگرانی‌ها تا حدودی طبیعی و لازم است. چراکه نیاز است مجلس، سایر دستگاه‌های دولتی و حتی بخش خصوصی در جریان وضعیت قرار گیرند. اما به هر حال راهکار در دل وزارت بهداشت است. این وزارتخانه باید بتواند بر اساس محورهای اقتصاد مقاومتی و سیاست‌های برنامه‌های ششم توسعه گردش مالی در حوزه سلامت را مورد مدیریت هزینه قرار دهد؛ چنان که فرضاً 20 هزار میلیارد تومان از هزینه‌ها کاهش پیدا کند. هر یک از مواردی که در برنامه ششم ذکر شده می‌تواند به مدیریت هزینه ختم شود. نمونه‌هایی همچون پزشک خانواده، نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات، پرونده الکترونیک سلامت و دستورالعمل‌های مراکز درمانی. حال آنکه این منابع آزاد‌شده می‌تواند در نوسازی بیمارستان‌های فرسوده، تقویت و تولید تجهیزات، پیشرفت علم و فناوری و نظایر آن به صرف برسد. منابع باید در این مسیر وارد شود و وزارت بهداشت نیز باید در این حوزه پیشرو باشد. همچنین در اولویت قرار گرفتن بهداشت و پیشگیری نسبت به درمان می‌تواند قابل توجه باشد. بسیاری از بیماری‌ها اگر مورد کنترل و خود‌مراقبتی قرار گیرد، اساساً فرد بیمار را از مراجعه به یک مرکز درمانی بی‌نیاز می‌کند. از سوی دیگر ارتقای سواد سلامت نیز اثرگذار خواهد بود. به عنوان نمونه اگر وزارت بهداشت با همکاری وزارت آموزش‌وپرورش بتواند روی فرهنگ‌سازی استفاده از کمربند ایمنی خودرو کار کند، به طور حتم آسیب‌ها در تصادفات کاهش خواهد یافت. یا اگر کودک از همان سنین دبستان استفاده معقول از نمک را بیاموزد در آینده از مبتلایان به فشارخون بالا کاسته خواهد شد. کشور انگلستان در مقطعی با تمرکز بر ارتقای سطح سلامت جامعه موفق شد تا 25 درصد از مراجعان به مراکز درمانی خود را کاهش دهد که خود سبب صرفه‌جویی بزرگی در هزینه‌های درمانی دولت شد.
در واقع در کشور ما هم اگر سواد سلامت از طریق نظام آموزش‌وپرورش، صداوسیما و تبلیغات محیطی ارتقا پیدا کند یقیناً شاهد چنین صرفه‌جویی خواهیم بود. توجه داشته باشید چنانچه مردم نتوانند از سلامت و رفاه اجتماعی بهره ببرند؛ به عبارت دیگر اگر حقوق اصلی خود در قانون اساسی را دریافت نکنند، به کشور و حاکمیت بی‌علاقه می‌شوند و در مقاطعی که کشور نیاز به مشارکت آنها دارد، حضور پیدا نمی‌کنند. هنگامی که این مشارکت نباشد، کشور گران اداره می‌شود. اگر در اجتماع، اقتصاد، دفاع و امنیت و همچنین سلامت، مردمی کردن و استفاده از ظرفیت‌های مردمی مبنا قرار گیرد، در نتیجه کشور ارزان‌تر اداره می‌شود. در حقیقت لازمه این انسجام اجتماعی ارائه خدمت به مردم است. اما اکنون چرا آسیب‌های اجتماعی وجود دارد؟ آیا معتادان متجاهر از منابع عمومی کشور سهم درمانی و بازتوانی ندارند؟ بازهم تاکید می‌کنم لازم است از ظرفیت‌های گوناگون و پراکنده دستگاه‌های مختلف استفاده شود. به عنوان مثال اگر شهرداری‌ها حتی بخواهند یک ریال در حوزه ارتقای سلامت هزینه کنند، باید با نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشد. چراکه تولیت سلامت کشور بر عهده این وزارتخانه است.
اکنون وضعیت بخش خصوصی در این حوزه چگونه است؟
به عنوان نمونه در حوزه تجهیزات پزشکی و دارو، هزار میلیارد تومان واردات از سوی خود وزارت بهداشت صورت می‌گیرد که خود تصدی‌گری در فعالیت‌های اقتصادی به شمار می‌آید. اگرچه به اصل واردات برخی کالاهایی که مشابه داخلی دارند ایراد وارد است اما نتیجه این تصدی‌گری کاهش معنادار کسب‌وکارهای این حوزه از هفت هزار شرکت واردکننده و تولیدکننده تجهیزات پزشکی به دو هزار شرکت تنها ظرف مدت دو سال اخیر بوده است. در این میان پنج هزار شرکت تعطیل شده‌اند و اگر فرض بگیریم هر شرکت پنج نفر نیرو داشته باشد، به عبارتی 25 هزار نفر از کار بیکار شده‌اند. حال دولت به 500 میلیون تومان منابع نیاز دارد تا برای هر یک از این بیکاران شغل ایجاد کند. از سوی دیگر وقتی واردات از سوی دولت انجام می‌شود، از پرداخت مالیات بر ارزش افزوده، حقوق گمرکی و مالیات بر عملکرد معاف است و از این‌رو بخش خصوصی دیگر توان رقابت نخواهد داشت.
همان‌گونه که اشاره کردم، با محوریت وزارت بهداشت و با مساعدت بیمه‌ها، وزارتخانه‌ها و سایر دستگاه‌ها و البته بخش خصوصی، ظرفیت‌های عظیمی می‌تواند در خدمت نظام سلامت کشور قرار گیرد. اکنون می‌توانیم نوسازی و بهسازی بیمارستان‌های فرسوده را بر عهده بخش خصوصی بگذاریم و از سوی دیگر بیماران را هم به این بخش واگذار کنیم. هنگامی که سرمایه‌گذاری در ساخت بیمارستان خصوصی برای یک فعال اقتصادی در حوزه سلامت توجیهی نداشته باشد، چگونه می‌توان این سرمایه‌گذار را ترغیب کرد تا در مناطق محروم مراکز درمانی ایجاد کند؟ سرمایه‌گذار زمانی وارد گود می‌شود که وزارت بهداشت آن را در نظام ارجاع قرار دهد و خدمات او را خریداری کند. در موضوع نوسازی ضمن اینکه مجلس باید در ارتباط با تقویت بودجه عمرانی تلاش کند اما وزارت بهداشت نیز باید توجه اساسی به امر نظارت داشته باشد.
فکر می‌کنید اگر تدبیر لازم و عاجل به منظور نوسازی یا مقاوم‌سازی بیمارستان‌های فرسوده صورت نگیرد، بروز چه آسیب‌هایی قابل تصور خواهد بود؟
تداوم این شرایط می‌تواند دو گروه آثار اقتصادی و اجتماعی را به دنبال داشته باشد. هنگامی که یک بلای طبیعی نظیر زلزله روی می‌دهد و در پی آن بیمارستان‌ها هم تخریب می‌شوند، این شائبه در جامعه مطرح می‌شود که دولت نمی‌تواند مراکز درمانی احداث کند که در مواقع بحران بتواند ملجأ و پناهگاه مردم باشد و در واقع سرمایه اجتماعی دولت نزد مردم تضعیف می‌شود. افزون بر این هزینه‌هایی نیز بر اقتصاد سلامت کشور تحمیل می‌شود که در پاسخ به سوالات پیشین به آنها اشاره کردم. البته در این مدت تلاش‌های قابل قبولی شده اما همچنان این نیاز وجود دارد تا وضعیت به نقطه مطلوب خود برسد. اخیراً به دنبال زلزله کرمانشاه و تخریب بیمارستان‌ها، تصمیمات خوبی در مجلس گرفته شده است. ضمن اینکه کمیسیون بهداشت نیز از بعد نظارتی خارج شده و گزارش‌های دقیق‌تری را از وزارت راه و شهرسازی و همچنین وزارت بهداشت می‌گیرد تا بتوانیم در بلندمدت از این‌گونه اتفاقات پیشگیری کنیم.
