تنها یک کشور

خیلی‌ها هستند که استفاده از سازوکار بازار را برای حل برخی از مسائل اجتماعی غیراخلاقی می‌دانند. در بعضی موارد حق با آنهاست. گاهی اوقات ممکن است رسیدن به هدف خاصی با استفاده از سازوکار بازار، یعنی پول و پاداش و غرامت و نظایر آن، از نظر اخلاقی روا نباشد. یکی از وظایف سیاستگذار همین است که شکایت‌هایی از این دست را الک کند و تصمیم بگیرد که آیا به راستی شاکیان اخلاق‌مدار در طلب ممنوعیت‌پردازی قانونی محق هستند یا نه. همین مساله ما را به ایران می‌رساند، و به روشی که با آن توانسته، برخلاف باقی دنیا، تصمیمی درست اتخاذ کند.

موضوع این مقاله استفاده از سازوکار بازار در انتقال کلیه پیوندی از اعطاکننده زنده در ایران است. در جهان تنها یک کشور وجود دارد که در آن اگر کسی کلیه‌اش از کار افتاده باشد، در دسترس نبودن عضوِ پیوندی مایه مرگش نمی‌شود. همچنین تنها یک کشور در دنیا وجود دارد که در آن فردِ زنده‌ای که عضوی از بدنش را اعطا می‌کند، برای کارش غرامت مالی دریافت می‌کند. هر دو این «تنها یک کشور»‌ها ایران‌اند و این مساله اتفاقی نیست. همین غرامت است که باعث شده ایران با کمبود عرضه کلیه پیوندی مواجه نباشد. برخی از فلاسفه اخلاق مصرانه می‌گویند داخل شدن پول به چنین فرایندی آن را غیراخلاقی می‌کند. ساده‌ترین صورت استدلال ایشان این است که بعضی امور مهم‌تر از آن هستند که تنها در چنگ مهارِ پول اتفاق بیفتند، که در آن امور سازوکار بازار باید جای خود را به سازوکارهای دیگر تشریک‌مساعی اجتماعی بدهند، که غیراخلاقی است آنجا که نوع‌دوستی باید حاکم باشد، از خصیصه‌ای چون طمعِ انسانی بهره ببریم. آن اصطلاح فنی که در این بحث استفاده می‌کنند معاملات «زننده» است.

شکی نیست معاملاتی هستند که به این معنا معاملاتی زننده یا چندش‌آورند و ممنوع ساختن‌شان موجه است و چنین هم می‌کنیم. کمتر کسی پیدا می‌شود که امروزه لهِ برپایی بازاری برای فروش انسان به بردگی استدلال کند. کسانی هم هستند که از آن سوی بام می‌افتند، می‌گویند این و آن پدیده از حقوق انسان‌ا‌ند و بنابراین باید رایگان عرضه شوند. برای مثال می‌گویند بیمه خدمات درمانی باید برای مصرف‌کننده رایگان باشد. اما کمتر کسی از ما استدلال می‌کند که پرداختن دستمزد به پزشکان معامله‌ای زننده یا چندش‌آور است که باید ممنوع شود. یا مثلاً تا همین چند 100 سال پیش در اروپا دریافت بهره بر وام بانکی مطابق اخلاقیات غالب جامعه امری زننده و نا‌اخلاقی تلقی می‌شد. امروز هنوز هستند کسانی که بهره بانکی با اخلاقیات‌شان در اصطکاک است. اما قاطبه مردم متوجه هستند که نظام اقتصادی مدرن بدون بهره بر سرمایه قابل‌ تصور نیست، و اخلاقیات مردم نیز مطابق این برداشت جدید تغییریافته. کاری که باید انجام داد این است که سعی کنیم تصمیم بگیریم که مرزِ کجا باید کشیده شود؛ مرزِ میان آن امر اخلاقاً زننده‌ای که باید ممنوع شود و آن امر اخلاقاً زننده‌ای که نباید به بازوی دولت منع شود، کجاست؟

امروز در بریتانیا دولت به کل انجام هر پرداختی در ازای اعطای هر عضو یا مایعی از بدن انسان را ممنوع کرده. منابع خون در وضعیت خوبی هستند، چرا که به نظر می‌رسد نوع‌دوستی برای اهدای خون انگیزه کافی و وافی فراهم می‌کند. اما منابع اسپرم وضعیت خوبی ندارند، زوج‌های عقیم بریتانیایی معمولاً مجبور می‌شوند از اسپرم وارداتی -به خصوص وارداتی از دانمارک- استفاده کنند. اما واقعیت این است که اهدای عضو از سر نوع‌دوستی و برداشت عضو از اجساد مردگان پاسخگوی تقاضای کلیه پیوندی نیست و هر سال در بریتانیا حدود هزار نفر در انتظارِ کلیه جان می‌دهند. در ایالات متحده دولت استفاده از سازوکار بازار را در حوزه تولید مثل ممنوع نکرده و از این‌رو کمبود اسپرم به وجود نیامده، اما پرداخت پول برای اعضای بدن را ممنوع کرده و در نتیجه نارسایی کلیه همان میزان کمبود و تقریباً همان نرخ مرگی را به بار آورده که در دیگر کشورهای پرجمعیت دنیا شاهد هستیم.

خوب است اشاره کنیم که به لحاظ آماری برداشت اندام از اجساد مردگان پاسخگوی حل مشکل نیست. تعداد افرادی که در وقت مرگ در وضعیت مناسبی هستند و دلیل مرگ‌شان باعث نمی‌شود اعضایشان غیرقابل استفاده شوند، خیلی کمتر از آن است که پاسخ تقاضاها برای کلیه پیوندی را بدهد.

از این مساله باید نتیجه بگیریم که نظامِ کارآمدِ دیگری نداریم. یا اجازه می‌دهیم که سازوکار بازار -البته ذیل مقررات تنظیمی و نظارت دولت- عرضه کافی کلیه برای تقاضای بیماران دیالیزی را فراهم کند، یا مردمی روی دست‌مان می‌مانند که بعد از سال‌ها زندگی دردآور زیر دستگاه دیالیز از نبود عضو اهدایی می‌میرند. این خودش جلوه ظاهری آن ادعایِ «زننده» و «چندش‌آور» را نرم می‌کند. چنین نیست؟

اعداد و ارقام لازم برای محاسبه میزان غرامت را در اختیار داریم. هم در ایالات متحده و هم در انگلستان بر روی این مساله کار شده که حساب کنند چقدر غرامت نیاز است تا فرد سالم بیاید و یکی از کلیه‌هاش را اهدا کند -و عجیب هم نباید باشد که این رقم تقریباً همان رقمی است که امروزه در ایران پرداخت می‌شود: میانه درآمد سالانه. این عدد، به اضافه هزینه جراحی و داروهای لازم، آشکارا ارزان‌تر از دیالیز -‌یعنی تنها راه چاره دیگر و موثر مقابله با نارسایی کلیوی- از کار در‌می‌آید. عمل پیوند کم‌هزینه‌تر است، آن ‌هم چندین برابر. از آنجا که بیشتر این‌گونه خدمات درمانی با پول مالیات‌دهنده‌ها صورت می‌گیرد، تا حدِ ممکن مقرون به صرفه کردنش یک الزامِ اخلاقی نیز است. چرا که هر چقدر هزینه‌ها را پایین بیاوریم می‌توانیم با همان مقدار از درآمد جامعه که می‌خواهیم به خدمات درمانی اختصاص بدهیم، خدمات درمانی بیشتری عرضه کنیم. یا به بیان دیگر، می‌توانیم مقدار بیشتری از درآمد مردم را بگذاریم در جیب‌هایشان بماند و بر رفاه‌شان بیفزاید، و در عین حال همان میزان کل خدمات درمانی را عرضه کنیم.

به لحاظ تاریخی این همان منطقی است که ایران در پیروی از آن نظامی را که حالا دارد، تدبیر کرده. آنقدر پول در خزانه نبوده که بتواند هزینه دیالیزِ همه بیماران کلیوی را تامین کند، بنابراین به‌ناچار نظامِ کم‌هزینه‌تر و کارآمدتر پرداخت غرامت مالی برای اهدای کلیه شکل گرفته است.

البته کلیه تنها یک مثال است برای بحثی گسترده‌تر. این یک حقیقت است که استفاده از سازوکار بازار ذیل مقررات تنظیمی دولت راه‌حل موثری برای کاهش درد بیماران کلیوی است، از همه‌ روش‌های دیگر کم‌هزینه‌تر است و هیچ کدام از آن روش‌های بدیل که تا به حال برای حل مشکل تدبیر شده‌اند باعث نشده‌اند مردم، چشم‌انتظار عضو اهدایی، جان ندهند. این هم یک واقعیت است که آدم‌هایی این روش را به لحاظ اخلاقی اشکال‌دار می‌دانند. اما راه‌حل ساده‌ای وجود دارد. آنهایی که اصول یا عواطف اخلاقی‌شان چنان است خیلی ساده باید از مشارکت در بازارهای مذکور کنار بکشند و ما را که در آنها مشارکت می‌کنیم به حال خود بگذارند.

و این همان‌جایی است که بحث فلسفه سیاسی پیش می‌آید. بی‌شمار فعالیت اتفاق می‌افتد که می‌توانیم بر اساس این یا آن معیار اخلاقی، غیراخلاقی‌شان بدانیم. اعمال اخلاقاً زننده‌ای هم هستند که واقعاً باید به ضرب قوه قهریه دولت ممنوع‌شان کرد -برای مثال همان مساله بردگی. اما از منظر لیبرال، هر عمل غیراخلاقی جرم نیست. تنها آن اعمال غیراخلاقی را باید ممنوع کرد که ناقض عدالت باشد. اعمالی هستند که باید تماماً به اخلاقیات افرادِ دخیل در آنها واگذاشته شوند. مثلاً خیلی‌ها هستند که استدلال می‌کنند خوردن حیوانات غیراخلاقی است و گیاهخواری گزینه‌ای اخلاقی است. خوشبختانه گیاهخوارانی که خواهان جرم‌تراشی از گوشت‌خواری هستند در اقلیت محض‌اند. شهروند جامعه آزاد اخلاقیات خود را تبلیغ می‌کند، با اقامه دلیل دیگران را به پذیرش اخلاقیات خود مجاب می‌کند، اما خود را مجاز نمی‌داند اخلاقیاتش را به ضرب قانون به دیگرانی دیکته کند که در آن اخلاقیات با او هم‌رای نیستند. وقتی اخلاقیاتش با اخلاقیات دیگران در تقابل می‌افتد، شهروند جامعه آزاد با آنچه خوش نمی‌دارد، مدارا می‌کند.

اما بگذارید استدلال اخلاقی‌مان را اینجا معکوس کنیم. هدف ما در حکومتداری این است که با توجه به محدودیتِ منابعی که در اختیار داریم بیشترین خیر را به بیشترین تعداد افرادی که می‌توانیم برسانیم. نظامِ غرامت مالی برای افراد زنده اهداکننده کلیه که در ایران دایر است، از همه دیگر نظام‌هایی که با معضلِ بیماری‌های مهلکِ کلیوی سر و کار دارند، کم‌هزینه‌تر است. این موضوع باعث می‌شود بتوانیم منابع را برای حل معضلات دیگر به کار ببندیم. به واقع جرم‌تراشی نکردن از سازوکار بازار معضل بیماری مهلک کلیوی را هم حل می‌کند، دست‌کم تا آنجا که دیگر مردم در انتظار عضو اهدایی جان نمی‌دهند. بنابراین، وقتی می‌توان سازوکار بازار را ذیل نظارت دولت داشت که هم درد بیماران کلیوی را کاهش دهد، و هم منابع را برای ارائه خدمات درمانی به بیماران غیرکلیوی آزاد کند، گزینه استفاده از این گزینه اخلاقی‌تر است و بالنتیجه به هیچ‌وجه زننده نیست.

اموری هستند که آنقدر حیاتی‌اند و آنقدر رعایت اخلاق و انصاف در آنها مهم است، که چشم‌پوشی از سازوکار بازار در آنها غایت بی‌اخلاقی است.