بازی سوزن و درد
محمدرضا واعظ‌مهدوی از تاثیر فشارهای سیاسی بر سلامت جامعه می‌گوید
در سال‌های گذشته هربار دارویی کم و نایاب شده یا تجهیزات تشخیصی گران شده، همواره انگشت اتهام به سمت «تحریم‌ها» نشانه رفته است. اگر نگوییم که تحریم‌ها نظام سلامت را از پا درآورده، اما نقش قابل توجهی در تضعیف ارائه خدمات درمانی داشته و به گفته مسوولان نظام سلامت، کیفیت درمان را مختل کرده است. محدودیت واردات گروهی از داروها و تجهیزات پزشکی و حالا واردات قطره‌چکانی برخی از داروهای کرونا و کیت‌های تشخیصی تنها نمونه کوچکی از این شرایط است. محمدرضا واعظ‌مهدوی، پژوهشگر اقتصاد و رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران، اما معتقد است که نمی‌توان همه تقصیرها را به گردن تحریم‌ها انداخت. او تایید می‌کند که این مساله، روند ارائه خدمات درمانی و کیفیت نظام سلامت را تا حدی مختل کرده اما معتقد است نظام درمان را بیش از همه سیاست‌های نادرست داخلی و مافیای واردات تخریب کرده تا تحریم‌ها. او در گفت‌وگو با «تجارت فردا» می‌گوید مافیای واردات بر طبل تحریم‌ها می‌کوبد و فشارهای روانی و اقتصادی بر بیماران را مضاعف کرده است. واعظ‌مهدوی درباره تاثیر تحریم‌ها بر سلامت جامعه، توضیحات بیشتری می‌دهد.
♦♦♦
با اینکه کشورهایی که ایران را تحریم کرده‌اند، به‌طور مرتب بر یک موضوع تاکید می‌کنند و آن هم تحریم نبودن دارو و تجهیزات پزشکی است اما به اذعان مسوولان عالی‌رتبه نظام سلامت، درمان و تجهیزات پزشکی عملاً گرفتار گره کور تحریم‌ها هستند و نظام درمان ایران، سال‌هاست که زیر فشار تحریم‌ها و مشکلات متعدد است. به اعتقاد شما ماجرای تحریم‌ها چگونه سلامت جامعه را هدف قرار داده و چقدر روی کیفیت درمان تاثیر گذاشته است؟
قطعاً تاثیرات زیادی گذاشته است. مهم‌ترین سندی که در ارتباط با تحریم‌ها وجود دارد، کتاب «هنر تحریم‌ها» نوشته ریچارد نفیو است که توسط مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی ترجمه شده. نویسنده که مسوول تیم طراحی تحریم ایران در دولت دوم اوباما بوده است، استراتژی‌ها و اصول طراحی تحریم‌های آمریکا علیه ایران را در این کتاب توضیح داده است. یکی از نکاتی که «نفیو» در این کتاب آورده این است که در آن سال‌ها تلاش بر این بود تا تحریم‌ها علیه ایران بر اساس استراتژی
Nail and Pain یعنی سوزن و درد، طراحی شود. یعنی سوزن را بر ایرانیان طوری وارد کنند که بیشترین درد را ایجاد کند. آنها کالاهای اساسی را تحریم می‌کنند اما کالاهای لوکس و تجملی را تحریم نمی‌کنند. دلیلش این است که کالاهای لوکس و تجملی منجر به مصرف منابع ارزی محدود دولت می‌شود و الگوی مصرف غیرضروری ایجاد می‌کند. مثلاً آنها واردات خودرو را تحریم نمی‌کنند چون وجود این خودروها در کشور، مانور تجملی ایجاد می‌کند و از سوی دیگر منجر به بدبینی مردم نسبت به حکومت می‌شود. پس برای کشورهای تحریم‌کننده خوب است. آنها به دنبال بدبین کردن مردم هستند تا همین مردم احساس کنند که عده‌ای منابع زیاد مالی را صرف تجملات می‌کنند در حالی که نیازهای اساسی مردم تامین نشده است. بر اساس همین استراتژی است که داروها مشمول تحریم‌ها می‌شوند اما در مقابل داروهای گران‌قیمت کم‌اثر به سادگی وارد می‌شوند در حالی که مواد اولیه دارویی و تجهیزات داروسازی که به تولید ملی کمک می‌کند و ارزش افزوده را بالا می‌برد، تحریم است. برای نمونه بخش مهمی از منابع مالی نظام سلامت صرف واردات قلم انسولین می‌شود در حالی که این دارو برای بیماران دیابتی از طریق ویال هم قابل استفاده است. همین هم شده تا بخش مهمی از ارز کشور صرف واردات این اقلام شود. متاسفانه ما گزارش آمارنامه دارویی را در سال 98 و نیمه دوم سال 97 در اختیار نداریم اما تا هشت ماه اول سال 97، مشخص شده که یک میلیارد و 600 میلیون دلار صرف واردات دارو شده این در حالی است که کل داروی وارداتی ما تنها سه درصد از کل داروی کشور را دربر می‌گیرد. 97 درصد داروها در داخل آن هم با 4 /1 میلیارد دلار تولید می‌شوند. اما سه درصد باقی‌مانده با 6 /1 میلیارد دلار.
یعنی واردات داروهای غیرضروری به نوعی زدن بر طبل تحریم‌هاست یا این نتیجه طبیعی است؟
مساله این است که بیش از 600 میلیون یورو برای واردات داروهایی هزینه می‌شود که مشابه داخلی دارند. کدام کشوری است که منابع ارزی محدود خودش را برای این داروها هزینه کند، آن‌هم در شرایط تحریم. پس یعنی زدن بر طبل تحریم.
قطعاً مافیای واردات نقش مهمی در این ماجرا دارند.
بله دقیقاً همین‌طور است، مافیای واردات منافع گسترده‌ای را دنبال می‌کنند. اگر وضعیت شرکت‌های واردکننده این داروها را بررسی کنیم می‌بینیم که پنج هلدینگ بزرگ واردات بیش از 60 درصد داروهای 6 /1 میلیارد دلار را به خودشان اختصاص داده‌اند. این مافیا بیشترین فعالیتش خارج از کشور است که نه‌تنها کمکی به وضعیت سلامت کشور نمی‌کند بلکه ریشه و بنیان تولید را هم از بین می‌برد. در این شرایط جامعه اروپا، تدابیر ویژه‌ای اتخاذ می‌کند و اینستکس را پیشنهاد می‌کند. اینستکس می‌گوید واردات دارو از شمول تحریم خارج است. منظور هم داروی ساخته‌شده است. این را مطرح می‌کند تا 4 /1 میلیارددلاری که می‌توانست صرف تولید مواد اولیه دارویی در کارخانه‌های داخلی شود، به واردات اختصاص داده شود. این هیچ کمکی به بیماران نمی‌کند بلکه باعث می‌شود که هزینه داروی تولید داخل به سمت داروی وارداتی سوق پیدا کند. محاسبات ما در انجمن علمی اقتصاد سلامت نشان می‌دهد که اگر قرار باشد با واردات دارو، تمام نیازهای دارویی کشور تامین شود، یعنی بخش تولید از صحنه کنار رود، هزینه تامین داروی مورد نیاز کشور بیش از 260 هزار میلیارد تومان خواهد شد. در حالی که کل درآمدهای نفتی و مالیاتی ما در سال حدود 260 هزار میلیارد تومان است. یعنی هزینه‌ای که دولت و بیمه‌ها برای داروی مورد نیاز باید داشته باشند از کل درآمد مالیات و نفت ما بیشتر خواهد بود. این راه‌حلی است که اروپایی‌ها در برابر تحریم پیش روی ما گذاشتند. در حالی که صنعت دارویی ما با هزینه‌های بسیار کمتری توانایی تولید داروی مورد نیاز را دارد.
شما در بین صحبتتان اشاره کردید که 97 درصد داروها، تولید داخل است، اما ماده اولیه همان 97 درصد هم وارداتی است، بنابراین تحریم‌ها روی همان بخش بزرگ هم تاثیر می‌گذارد.
ماده اولیه یک ترکیب شیمیایی است که در خارج تولید می‌شود و در ایران تبدیل به دارو می‌شود. جالب است بدانید که بر اساس گزارش‌های موجود، بیش از 70 درصد مواد اولیه دارویی، تولید داخل است، یعنی تنها 30 درصد مواد اولیه دارویی وارداتی است.
درست است اما باز هم به نظر می‌رسد که تحریم کار خودش را می‌کند. این را می‌توان از اظهارات وزارت بهداشت متوجه شد زمانی که وزیر بهداشت از سازمان بهداشت جهانی می‌خواهد تا تحریم‌ها شکسته شوند، چراکه بر واردات بخشی از داروها تاثیر گذاشته است.
بله یک نکته وجود دارد آن هم اینکه تحریم‌ها غیر از کالاهایی که وارداتش تحریم است، مبادلات بانکی و دریافت ارز را هم محدود کرده است. ما در حال حاضر هشت میلیارد دلار از درآمدهایمان تنها در کره جنوبی بلوکه شده است. بسیاری از کشورهای اروپایی یا نفت ایران را نمی‌خرند یا اگر می‌خرند پولش را نمی‌دهند. بنابراین مواد اولیه‌ای که تهیه می‌شود در تامین و ارسال پولش مشکلاتی وجود دارد.
به نظر شما حالا در این وضعیت تحریم‌ها چقدر تاثیر منفی بر سلامت جامعه ما داشته است؟
مساله این است که تمام گزارش‌ها نشان می‌دهد تحریم‌ها به اهدافشان نرسیده‌اند. ما شاهد این هستیم که اخیراً رئیس‌جمهوری آمریکا نماینده ویژه وزارت امور خارجه این کشور در امور ایران را عزل کرد، این یعنی جریان تحریم‌ها موفق نبوده است. به هر حال مدیران کشور روش‌هایی برای دور زدن تحریم‌ها پیدا می‌کنند نهایتش این است که کالاها را 10، 20 و شاید 30 درصد گران‌تر بخرند. در جهان سرمایه‌داری، اعتقادات معنی ندارد، پول است که کار را راه می‌اندازد. با این همه نمی‌توان انکار کرد که تحریم‌ها فشارهایش را وارد کرده است. به هر حال یکی از سیاست‌های تحریم، این است که تولید داخلی کشورها را از رونق بیندازد و اقتصاد را به سمت واردات پیش ببرد. همین حالا هم اگر خوب دقت کنید متوجه می‌شوید که چقدر مصرف کالاهای تجملی بالا رفته. از لوازم ساختمانی تا لوازم‌التحریر و لباس‌های خارجی و دارو.
در جایی از صحبت‌ها به مافیای دارو و واردات اشاره کردید، به نظرتان در این بخش هم مافیا یا سیاستگذاری‌های نادرست نقش قابل توجهی دارند؟
بله. عمده سیاست‌ها، ریشه در خارج ندارد بلکه ناشی از تفکرات و کارشناسی‌های نادرست داخلی است. تحریم‌ها در بخش سلامت بیشتر از سمت سیاست‌های داخلی تشدید شده است. مثلاً اقداماتی که در زمینه قیمت‌گذاری داروهای تولید داخل انجام می‌شود کاملاً به نفع واردات و به زیان تولید است. افزایش قیمت ارز منجر شده تا تامین تجهیزات و به‌روزآوری خطوط تولید در داخل بسیار پرهزینه باشد، در حالی که نرخ استهلاک تجهیزات و نرخ‌گذاری دارو در نظر گرفته نشده است.
درست است اما مساله‌ای که وجود دارد این است که در کیفیت داروی داخلی تشکیک فراوانی وجود دارد و خیلی‌ها آن را داروی باکیفیت نمی‌دانند.
همین ماجرای بی‌توجهی به تولید داخل سبب شده تا داروی تولید داخل به تدریج از تکنولوژی روز دنیا فاصله بگیرد و این باور نادرست ایجاد شود که داروی خارجی بهتر از داروی داخلی است. در حالی که سیاست درست این است که ارز را در وهله اول برای کارخانه‌های داروسازی داخلی اختصاص دهد. ماشین‌آلات تولید در اولویت قرار گیرند و محدودیت سقف قیمتی برای داروهای وارداتی در نظر گرفته شود. متاسفانه در حال حاضر در کشور برای داروهای تولیدی سقف قیمتی وجود دارد نه برای داروهای وارداتی.
بعد روانی ماجرای تحریم‌ها و تاثیر آن بر سلامت را نمی‌توان نادیده گرفت. بسیاری از بیماران به ویژه مبتلایان به بیماری‌های خاص که سال‌ها دارویی را مصرف کرده‌اند حالا کیفیت داروهای جدید را نمی‌پذیرند در حالی که به دلیل تحریم‌ها داروهای موردنیازشان به بهانه داشتن مشابه داخلی، وارد نمی‌شود. این مساله برای بسیاری از این بیماران مشکل ایجاد کرده و کیفیت زندگی‌شان را مختل کرده.
نکته همین‌جاست که مهم‌ترین آسیب تحریم‌ها، مخدوش کردن سلامت روان مردم است. هیچ کشور پیشرفته‌ای اجازه نمی‌دهد داروهای وارداتی به این میزان که وارد کشور ما می‌شود، به کشورش وارد شود. حتی در آمریکا و کانادا هم بیش از 50 درصد داروها ژنریک‌اند و به کمپانی‌ها اجازه نمی‌دهند داروی خارجی وارد کنند. متخصصان هم باید همان داروهای داخلی را تجویز کنند. در ایران اما این‌طور نیست.
این به شرطی است که کیفیت دارو بالا باشد. بحثی که مطرح می‌شود این است که ماده موثره داروهای داخلی با نوع خارجی آن متفاوت است و عوارض دارویی دارد.
به اعتقاد من این هم ناشی از اثرات روانی ماجراست. در حال حاضر اغلب مواد اولیه دارویی از چین و هند تامین می‌شود. کارخانه‌های دارویی مهم دنیا هم از این کشورها خرید می‌کنند. هیچ مطالعه‌ای نشان نداده داروی داخلی تاثیر کمتری نسبت به داروی خارجی دارد.
از نظر شما تحریم‌ها فرصتی است تا بخش درمان تقویت شود و بازار تولیدکننده‌ها رونق پیدا کند؟
به هر حال تحریم‌ها از نظر اقتصادی و قیمت و سرعت گردش کار برای ما مشکلاتی ایجاد کرده. اما در کنارش فرصت‌هایی هم فراهم کرده. مثلاً الان که به دلیل شیوع کرونا گفته می‌شود با کمبود برخی دستگاه‌ها مثل ونتیلاتور مواجه‌اند، خبر دارم که چند شرکت در حال تولید این دستگاه‌اند و وزارت بهداشت هزار دستگاه سفارش داده است.
البته باید این را هم در نظر گرفت که تا زمانی که خط تولید راه بیفتد و دارویی تولید و توزیع شود به هر حال بیمارانی در این میان، متضرر می‌شوند یا حتی جانشان را از دست می‌دهند. بنابراین نمی‌توان گفت که به‌طور کامل یک فرصت است.
بله درست است. اما ما باید حواسمان باشد که در این میان برای از بین رفتن فشار تحریم‌ها، ابزارهایی مثل اینستکس، ضرر تحریم‌ها را بیشتر نکند. مثلاً زمانی که ما به قطعاتی از یک دستگاه برای تولید نیاز داریم، کل دستگاه وارد نشود. چراکه تولیدکننده ورشکسته می‌شود. اینجاست که سیاستگذار داخلی باید دقت کند که این مساله مترادف با واردات نیست بلکه بهینه کردن تخصیص منابع برای تامین نیازهای فقیرترین و کم‌درآمدترین گروه‌های اجتماعی است. یعنی همان عدالت در سلامت.
به نظر شما تحریم‌ها توانسته سطح کیفی خدمات‌درمانی را تحت تاثیر قرار دهد؟
پاسخ به این سوال سخت است و نیاز به ارزیابی دقیق دارد. اما به اعتقاد من با تلاش استادان دانشگاه و پژوهشگرانی که فارغ از تحریم‌ها مراودات علمی دارند، خدمات درمانی در کشور افت نکرده است.
در پنج ماه گذشته یعنی از زمانی که کووید 19 در کشور شایع شد، بسیاری از مسوولان وزارت بهداشت با شدت بیشتری درباره تحریم‌ها اظهار نظر کردند و آن را مانع ورود کیت‌های تشخیصی و داروهای کنترل کرونا دانستند. به نظر شما تحریم‌ها در دوره شیوع این ویروس چقدر فشارها را تشدید کرد؟
البته مسوولان وزارت بهداشت باید پاسخ بدهند. اما ما گزارش‌هایی داریم که نشان می‌دهد در شرایط کرونا، مقادیر زیادی داروهای ضدکرونا وارد شده که لزومی به واردات آن نبود. مثلاً در فروردین امسال بر اساس آمار بانک مرکزی بیش از 20 میلیون دلار دارو از سوی شرکت‌ها وارد شده که با کمتر از سه میلیون دلار همین داروها می‌توانستند در داخل تولید شوند. یکی از توطئه‌های تحریم هم همین است که بنیه اقتصادی کشور را تضعیف می‌کند. طراحان تحریم با برنامه جلو می‌روند. اگر ما 97 درصد داروها را وارد کنیم بیش از 40 میلیارد دلار در سال باید هزینه دارو بدهیم. حتی همین حالا هم که بحث واکسن کرونا مطرح می‌شود باید مراقب مافیای واردات بود. چراکه هنوز داروی مورد تاییدی تولید نشده و ممکن است همین مافیا دارویی را وارد کنند که اثربخشی نداشته باشد.
تا به حال گزارشی به شما رسیده که به دلیل نبود دارو و تجهیزات پزشکی بیمارانی جانشان را از دست داده باشند؟
نبود دارو و تجهیزات پزشکی به بیماران صدمه می‌زند اما بیش از اینکه تحریم‌ها مقصر باشند، بحث دسترسی به خدمات دارویی و عدالت در سلامت مهم است. یعنی امکانات درمانی به گروه‌های نیازمندتر برسد. این هم نیاز به سیاستگذاری دارد تا افراد به دلیل نداشتن پول، از خدمات درمانی محروم نشوند. یک سیاست درست می‌تواند به گونه‌ای عمل کند که اثرات تحریم‌ها در بخش سلامت کمتر احساس شود و آسیب‌ها را به حداقل برساند البته که هیچ وقت نمی‌تواند تاثیرات آن را به صفر برساند.
