حذف بازار، پاک کردن صورت مساله است
بررسی بازار پیوند کلیه در ایران در گفت‌وگو با مهدی فیضی
مهدی فیضی، عضو هیات علمی گروه اقتصاد دانشگاه فردوسی مشهد، می‌گوید: در بازار خرید و فروش کلیه در ایران با دوگانه سیاه و سفید اهداکننده فقیر و بیمار غنی روبه‌رو نیستیم بلکه با بازاری مواجهیم که دو سویه آن معمولاً فقیر هستند. این اقتصاددان در این باره توضیح می‌دهد: اگرچه در بازار پیوند عضو معمولاً با اهداکنندگانی فقیر روبه‌رو هستیم که طبیعتاً از سر استیصال تن به فروش بخشی از بدن خود می‌دهند، اما در آن سوی بازار هم با افرادی مواجهیم که دارند جان خود را از دست می‌دهند. او با اشاره به اینکه در این زمینه بده‌بستانی غریب برقرار است، می‌گوید: مخالفان خرید و فروش کلیه معتقدند قیمت گذاشتن روی عضوی از بدن مستقل از نتیجه‌اش عملی غیراخلاقی است. در مقابل، کسانی مانند گری بکر و امثالهم که از بازار کلیه ایران دفاع می‌کنند، از منظر اخلاق نتیجه‌گرا به موضوع نگاه می‌کنند و معتقدند در این بازار مبادله‌ای اتفاق می‌افتد که فرد فقیر اهداکننده کلیه پولی نصیبش می‌شود و مهم‌تر بیمار گیرنده کلیه هم از مرگ نجات پیدا می‌کند. مجموعاً وقتی چنین بازاری وجود داشته باشد، نه‌تنها منفعت فردی با افزایش معنادار نرخ اهدای کلیه و نرخ پیوند آن بلکه مجموعاً رفاه اجتماعی بیشتر می‌شود. در این نگاه، نه‌تنها بازار پیوند اعضای بدن اخلاقی است بلکه جلوگیری از شکل‌گیری آن می‌تواند غیراخلاقی باشد چراکه نجات ندادن جان انسانی، وقتی می‌توان چنین کاری کرد، شاید چندان تفاوتی با کشتن او نداشته باشد.
♦♦♦
خرید و فروش اندام انسانی با مقاصد پزشکی در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته ممنوع است، اما در ایران به‌ویژه برای خرید و فروش «کلیه» بازاری وجود دارد که در سایر کشورها نیست. این بازار در ایران چرا و چگونه شکل گرفته است؟
ایران در عمل تنها کشور دنیاست که در آن امکان پیوند اعضای بدن و به خصوص کلیه با تبادل مالی فراهم است. این موضوع سابقه‌ای تاریخی دارد. ایران در سال‌های پیش از انقلاب در شبکه‌هایی بین‌المللی برای تبادل اعضای بدن قرار داشت که به دلیل انقلاب و مناقشات سیاسی پس از آن، از تمامی این شبکه‌ها خارج شد و به این ترتیب امکان ارتباط و اشتراک اعضای بدن برای پیوند بین کشور ما و دیگر کشورها از بین رفت. تفکر خودکفایی که در سال‌های ابتدایی پس از انقلاب در حوزه‌های مختلف شکل گرفته بود، پس از دوران جنگ در زمینه پیوند اعضای بدن هم مطرح شد و این ایده شکل گرفت که مستقل از همکاری با دیگر کشورها، در پیوند اعضای بدن خودکفا شویم. البته ابتدا «بازار»ی به معنای مصطلح امروزی در این زمینه وجود نداشت. در واقع دولت از اواخر دهه 70 شمسی تنها مبلغ یک میلیون تومان به عنوان «حق ایثار»، شاید برای جبران برخی از آسیب‌ها و هزینه‌های اهداکننده، به اهداکننده کلیه می‌پرداخت که این مبلغ از آن زمان تاکنون افزایش نیافته است. با توجه به اینکه کیفیت زندگی و توانایی کار کردن اهداکنندگان کلیه پس از پیوند کاهش پیدا می‌کند، این مبلغ در آغاز کمک خوبی بود، اما با گذشت زمان از سویی به دلیل کم شدن ارزش آن و از سوی دیگر به دلیل افزایش بیماران کلیوی و نیاز به دریافت کلیه عملاً اجازه داده شد که دهنده و گیرنده کلیه بر اساس توافقی بین خود، مبلغی افزون بر کمک دولتی را بین خود به واسطه انجمن پیوند کلیه در استان خود مبادله کنند. بنابراین درواقع به مفهوم مصطلح بازار آزادی انتخابی در این زمینه وجود ندارد، ولی به هر حال عرضه و تقاضایی شکل گرفته و این سازوکار سال‌هاست دارد کار می‌کند.
چرا خرید و فروش اندام انسانی در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته ممنوع است؟ اخیراً آقای دکتر علی ملک‌حسینی، متخصص پیوند کبد، گفته است خرید و فروش کلیه وجهه ایران را در جهان تخریب می‌کند. آیا در سطح جهانی از بازار کلیه ایران انتقاد می‌شود؟
احتمالاً در کشورهای دیگر دغدغه اخلاقی مانع شکل‌گیری چنین بازاری بوده است. با این حال اصطلاحاً «مدل ایرانی بازار کلیه» طرفداران بسیار جدی در دنیا دارد. مقالات بسیار زیادی وجود دارد که از منظر علوم اجتماعی و به‌خصوص از جنبه‌های اخلاقی از این بازار در ایران دفاع می‌کنند، تجربه ایران را یکی از نمونه‌های موفق جهانی می‌دانند و آن را به دیگر کشورها توصیه می‌کنند. به‌طور مشخص گری بکر نه‌تنها از ایده بازار برای پیوند زنده کلیه بلکه حتی برای پیوند از مرگ مغزی دفاع می‌کند و معتقد است به این ترتیب مجموعاً رفاه اجتماعی بیشتر می‌شود. البته مقالاتی هم هستند که نظرات مخالفی دارند و معتقدند خرید و فروش اعضای بدن قابل دفاع نیست. به طور مشخص مایکل سندل در فصلی از کتاب «آنچه با پول نمی‌توان خرید» اشاره می‌کند که پیوند اعضای بدن انسان از آن جمله مواردی است که مرزهای اخلاقی به ما این اجازه را نمی‌دهد که بازار وارد آن شود. به هر حال این موضوع و مرزهای اخلاقی آن هنوز در دنیا بحثی جدی و چالش‌برانگیز است و نمی‌توان ادعا کرد که یک موضوع تمام‌شده است. با این حال به نظرم در سایت‌های فارسی‌زبان و مقالات آکادمیک حوزه جامعه‌شناسی بیشتر نگاه مخالف این موضوع را می‌بینیم ولی در مقالات آکادمیک اقتصادی و حتی حوزه اخلاق بیشتر از «مدل ایرانی بازار کلیه» دفاع می‌کنند. مجموعاً تا جایی که مقالات آکادمیک را خوانده‌ام، بیشتر ادبیات در دفاع از این بازار است تا در انتقاد از آن.
مدافعان خرید و فروش کلیه به انتقاداتی که از منظر اخلاقی در این زمینه مطرح می‌شود چه پاسخی می‌دهند؟
اگرچه ما در بازار پیوند عضو معمولاً با اهداکنندگانی فقیر روبه‌رو هستیم که طبیعتاً از سر استیصال تن به فروش بخشی از بدن خود می‌دهند، اما در آن سوی بازار هم با افرادی مواجهیم که دارند جان خود را از دست می‌دهند. بنابراین اینجا با بده‌بستانی غریب مواجهیم. اگر اخلاق فضیلت را در نظر نگیریم، دو مکتب اخلاقی وجود دارد؛ مکتب نتیجه‌گرا معتقد است اگر نتیجه عملی مجموعاً به نفع جامعه باشد آن عمل می‌تواند اخلاقی باشد هرچند ظاهراً اخلاقی به نظر نیاید، در مقابل مکتب وظیفه‌گرا معتقد است کار خوب فارغ از نتیجه آن خوب است و کار بد مستقل از نتیجه‌اش بد. مخالفان خرید و فروش کلیه معتقدند قیمت گذاشتن روی عضوی از بدن مستقل از نتیجه‌اش عملی غیراخلاقی است چراکه ارزش گذاشتن روی چیزی که نمی‌توان ارزشی برای آن مشخص کرد خود نوعی بی‌ارزش کردن است. در مقابل، کسانی مانند گری بکر و امثالهم که از بازار کلیه ایران دفاع می‌کنند، از منظر اخلاق نتیجه‌گرا به موضوع نگاه می‌کنند و معتقدند در این بازار مبادله‌ای اتفاق می‌افتد که فرد فقیر اهداکننده کلیه پولی نصیبش می‌شود و مهم‌تر بیمار گیرنده کلیه هم از مرگ نجات پیدا می‌کند. مجموعاً وقتی چنین بازاری وجود داشته باشد، نه‌تنها منفعت فردی با افزایش معنادار نرخ اهدای کلیه و نرخ پیوند آن بلکه مجموعاً رفاه اجتماعی بیشتر می‌شود. در این نگاه، نه‌تنها بازار پیوند اعضای بدن اخلاقی است بلکه جلوگیری از شکل‌گیری آن می‌تواند غیراخلاقی باشد چراکه نجات ندادن جان انسانی، وقتی می‌توان چنین کاری کرد، شاید چندان تفاوتی با کشتن او نداشته باشد که خود این عمل حتی در منظر وظیفه‌گرا نیز غیراخلاقی است.
چگونه می‌توان قیمت‌گذاری بر اعضای بدن را که در بازار خرید و فروش کلیه در ایران تا حدودی اتفاق می‌افتد موجه دانست؟
منتقدان قیمت‌گذاری بر اعضای بدن معتقدند بدن انسان بسیار باارزش‌تر از آن است که قابل قیمت‌گذاری باشد، نمی‌توان انسان را به یک عدد فروکاست و برای عضوی از بدنش قیمت تعیین کرد. اما پاسخی که می‌توان به این انتقاد داد این است که در کشور ما نه‌تنها برای کل بدن بلکه برای تک‌تک اعضای بدن دیه مشخص می‌کنیم. بنابراین دست‌کم در ایران، این انتقاد که قیمت گذاشتن بی‌ارزش کردن انسان است نمی‌تواند چندان وارد باشد چون در ایران همزمان درباره دیه چنین کاری انجام می‌دهیم. ضمن اینکه دست‌کم اگر دلبسته مکتب نتیجه‌گرایی در اخلاق باشیم شاید منفعت نجات جان یک انسان بیشتر از هزینه به تعبیری «کالایی شدن» او باشد.
معمولاً کسانی حاضر می‌شوند کلیه خود را بفروشند که در نهایت استیصال و فقر باشند. خرید کلیه هم به تمکن مالی نیاز دارد. آیا این به معنای کالایی شدن اعضای بدن انسان و کالایی شدن سلامت نیست؟
مطالعات ما هم نشان می‌دهد آدم‌هایی که به سمت فروش کلیه می‌روند، چیزی را عرضه می‌کنند که آخرین چیزی است که ممکن است کسی به فروش آن فکر کند. اما یک نکته خیلی مهم این است که نه فقط اهداکنندگان بلکه خیلی از بیماران کلیوی نیز فقیر هستند. بنابراین شاید دوگانه‌ای که در ذهن بسیاری ساخته می‌شود مبنی بر اینکه در این بازار فقرا عضو بدنشان را به ثروتمندان می‌فروشند، خیلی با واقعیت جامعه ایران مطابق نباشد. در واقعیت بسیاری از افرادی که دچار بیماری‌های کلیوی و محتاج پیوند می‌شوند، افراد فقیری هستند که به سبب محرومیت از الگوی تغذیه‌ای سالم، که عموماً گران است، به این بیماری دچار شده‌اند. بنابراین عموماً با دوگانه سیاه و سفید اهداکننده فقیر و بیمار غنی روبه‌رو نیستیم بلکه با بازاری مواجه‌ایم که دو سویه آن معمولاً فقیر هستند. شاید به همین دلیل است که بخش عمده هزینه‌های بیماران از سوی دولت تامین مالی می‌شود.
همان‌طور که اشاره کردید، افراد فقیر به خاطر مشکلات تغذیه و دسترسی ضعیف به امکانات درمانی، بیشتر در معرض خطر بیماری‌هایی قرار دارند که باعث احتیاج به عضو پیوندی است. چنین افرادی تمکن مالی کافی برای خرید کلیه را هم ندارند. چه راهی برای رفع این مشکل وجود دارد؟
کاش شرایطی وجود داشت که کسی وادار نمی‌شد کلیه‌اش را بفروشد. ما در مطالعه‌ای نشان دادیم که قیمت خرید و فروش کلیه به طور میانگین معادل کمتر از دو سال کار با حداقل دستمزد است. اما نباید از یاد ببریم که با از بین بردن چنین بازاری، نه‌تنها از فقر این افراد کاسته نمی‌شود بلکه آخرین امکان تغییر در زندگی از آنها گرفته می‌شود. راه‌حل مساله فروش از سر استیصال نه پاک کردن صورت آن بلکه تلاش برای از بین بردن فقر مطلقی است که فرد را به چنین استیصالی می‌کشد که به فروش بخشی از وجود خود راضی می‌شود. بسیاری از این افراد به دلیل شوک‌های درآمدی و دسترسی نداشتن به بازارهای مالی برای هموارسازی درآمد خود، ناچار به چنین بازاری روی می‌آورند که برخلاف سایر بازارها به عرضه این افراد سخت نیاز دارد. بنابراین راه‌حل درازمدت و پایدار برای رفع این مشکل تلاش برای ازبین‌بردن چنین سطوحی از فقر و افزایش تاب‌آوری خانواده‌های فقیر در برابر شوک‌های درآمدی با گسترش انواع چترهای حمایتی برای پوشش زندگی‌های فقیرانه آنهاست. در مجموع نمی‌توان به‌راحتی خرید و فروش کلیه را زیر سوال برد. حداقل در شرایط موجود که نرخ اهدا در کشور ناکافی و نرخ بیماری فزاینده است و فاصله عرضه و تقاضای غیرپولی کلیه زیاد است، نمی‌توان با ادعای غیراخلاقی بودن خرید و فروش کلیه، امکان آن را از بین برد.
پیشنهاد مخالفان خرید و فروش کلیه گسترش اهدای عضو از بیماران مرگ مغزی است. آیا اجرای این پیشنهاد می‌تواند جایگزین خوبی برای بازار فعلی باشد؟ برای رفع مشکلات سیستم عرضه و تقاضای فعلی چه راه‌های دیگری وجود دارد؟
به طور کلی برای کاهش ضخامت بازار پیوند زنده کلیه می‌توانیم کلیه اهدایی را از طریق پیوند از افراد مرگ مغزی و همچنین تبادل کلیه (Kidney Exchange) تامین کنیم. از سویی متاسفانه به دلیل نرخ بالای تصادفات در کشور، موارد بسیار زیادی از مرگ مغزی را داریم که می‌توان اعضای بدن آنها را به بیماران اهدا کرد، اما هنوز فرهنگ اهدای عضو در ایران بسیار ضعیف است و اهدای عضو مثلاً به شکل پیش‌فرض اتفاق نمی‌افتد، درحالی‌که در بسیاری از کشورها به‌طور پیش‌فرض اعضای بدن هرکسی که دچار مرگ مغزی شود، اهدا می‌شود مگر اینکه قبلاً مخالفت خودش را اعلام کرده باشد. حتی اگر فرد تمایل خود برای اهدای اعضای بدنش را اعلام کرده باشد، همچنان رضایت خانواده او درنهایت لازم است. این کاستی‌های حقوقی و فرهنگی باعث شده است که با وجود بالا بودن تعداد پیوند از افراد مرگ مغزی‌شده به طور مطلق و رشد نسبی آن در سال‌های اخیر، هنوز نرخ این دست پیوندها نسبت به تعداد بالای مرگ مغزی در کشور، کمتر از میانگین جهانی باشد. اگر فقط بخش بیشتری از اعضای افراد مرگ مغزی در ایران وارد چرخه اهدای عضو شود، دیگر اصلاً نیازی به پیوند از افراد زنده، حتی به صورت اهدا از نزدیکان، نداریم.
از سوی دیگر برای پیوند کلیه محدودیت‌های پزشکی مانند سازگاری گروه‌های خونی و تطابق بافتی فرد اهداکننده و بیمار وجود دارد که باعث می‌شود گاه کلیه اهدایی نزدیکان بیمار، قابل پیوند به او نباشد. در بسیاری از کشورهای دنیا چنین کلیه‌ای به بیمار دیگری که با آن تطابق دارد داده می‌شود و در مقابل اهداکننده دیگری که به همین دلایل نمی‌تواند کلیه خود را به بیمار خود بدهد، آن را به بیمار اول اهدا می‌کند. به این ترتیب حلقه‌ها و زنجیره‌هایی گاه طولانی شکل می‌گیرد که بدون هیچ تبادل مالی، نرخ پیوند کلیه را افزایش می‌دهند. اگرچه سیاست پیوند کلیه در ایران به سمت محدودکردن بازار پیوند زنده کلیه با استفاده بیشتر از کلیه افراد مرگ مغزی است، ایران همچنان شاید تنها کشور دنیا باشد که در آن از تبادل کلیه استفاده نمی‌شود. چه‌بسا در نتیجه این تبادل نه‌تنها بازار از بین برود، بلکه دیگر به استفاده از اعضای افراد مرگ مغزی هم نیازی نداشته باشیم. با افزایش تعداد پیوندها از این دو طریق، با توجه به اینکه همه هزینه درمان بیماران کلیوی شامل داروها و دیالیز را دولت تامین می‌کند، نه‌تنها مجموعاً هزینه‌های بهداشتی کشور کمتر می‌شود، بلکه بیمار فقیر مجبور نخواهد بود با فردی که خود از سر استیصال کلیه‌اش را می‌فروشد بر سر کاهش قیمت آن چانه‌زنی کند.
مشکل دیگری که در کشور ما وجود دارد این است که شبکه پیوند کلیه به صورت محلی تعریف شده است به این ترتیب که هر استان انجمن حمایت از بیماران کلیوی و پایگاه داده‌ای دارد که عموماً تنها اهداکنندگان و بیماران همان استان را ثبت‌نام می‌کند. البته در مرگ مغزی باید سرعت انجام عمل جراحی پیوند بالا باشد و به ناچار باید محلی تصمیم گرفت، ولی در پیوند زنده لزومی به محلی بودن نیست، به‌راحتی می‌توانیم یک پایگاه داده متمرکز کشوری داشته باشیم تا بازار ضخیم‌تر و تعداد پیوندها با تخصیص بین‌استانی بیشتر شود. در وضع موجود، در استان‌های مختلف در بعضی گروه‌های خونی مازاد تقاضا و در بعضی مازاد عرضه داریم که شاید بتوان این مازادها را با استان‌های مجاور پوشش داد تا افراد کمتری در صف پیوند کلیه بمانند.
توقف خرید و فروش کلیه چه خطراتی در پی دارد؟ آیا ممکن است با از بین بردن بازار فعلی، بازارهای زیرزمینی شکل بگیرد؟
غیرقانونی شدن خرید و فروش کلیه می‌تواند خطاها و آسیب‌های جدی غیرقابل کنترلی به دنبال داشته باشد. متاسفانه حتی در وضع موجود خرید و فروش کلیه از لحاظ حقوقی تعریف نشده است. قانون درباره این نوع مبادله مسکوت است و تنها آن را به صراحت منع نکرده است. دست‌کم شرایط موجود قانون بیع در قانون مدنی ایران در مورد خرید و فروش کلیه صدق نمی‌کند. به همین دلیل به‌شدت این احتمال مطرح است که اگر این بازار به لحاظ قانونی صراحتاً ممنوع شود، با توجه به رشد فزاینده بیماران محتاج پیوند کلیه، بازار سیاه زیرزمینی شکل بگیرد که آنجا ممکن است بررسی‌های پزشکی دقیقی که الان در انجمن‌های حمایت از بیماران کلیوی انجام می‌شود، اتفاق نیفتد. همچنین دلال‌ها بخش بیشتری از پول را به جیب بزنند و اتفاقاً به فقیر اهداکننده اجحاف بیشتری شود؛ مواردی که الان وجود ندارند. در حال حاضر انجمن حمایت از بیماران کلیوی عملاً هیچ پولی بابت مبادله از دو طرف دریافت نمی‌کند و کارش را کاملاً به شکل خیریه انجام می‌دهد. به نظر می‌رسد در مجموع شیوه موجود بسیار قابل دفاع‌تر از وضعیتی است که با ممنوعیت خرید و فروش کلیه شکل خواهد گرفت.
