زمانه تغییر سبک زندگی است
محمد کریمی از تاثیر فشارهای اقتصادی بر کاهش مراجعات مردم به درمانگاه‌ها می‌گوید
شرایط اقتصادی کشور این روزها همه ابعاد زندگی ایرانیان را متاثر کرده است. شرایط سخت ناشی از فشار تحریم‌ها و البته نوعی سوءمدیریت داخلی سبب شده حالا با بحث کاهش مراجعات مردم به مراکز درمانی روبه‌رو شویم.
شرایط اقتصادی کشور این روزها همه ابعاد زندگی ایرانیان را متاثر کرده است. شرایط سخت ناشی از فشار تحریم‌ها و البته نوعی سوءمدیریت داخلی سبب شده حالا با بحث کاهش مراجعات مردم به مراکز درمانی روبه‌رو شویم. مساله‌ای که از سوی متولیان وزارت بهداشت مطرح شده در دل خود نشانه‌هایی از تغییر اولویت‌های مردم به خاطر غلبه نیازهای ضروری‌تر از درمان را بروز می‌دهد. محمد کریمی استاد دانشگاه واشنگتن و کارشناس اقتصاد سلامت در این گفت‌وگو به ابعاد شرایط سخت اقتصادی و اثرات آن بر هزینه‌های سلامت پرداخته است. او تاکید می‌کند؛ تغییر عادات و سبک زندگی در شرایط بحران اقتصادی فرصت مغتنمی است که می‌تواند باعث کاهش هزینه‌های درمان در جامعه شود. با این حال او بر این باور است که مصرف خدمات درمانی در زمانه تحریم و فشار اقتصادی مثل همه کالاها و خدمات کاهش می‌یابد و این اساساً امر عجیبی نیست اما آنچه مصرفش تغییر نخواهد کرد، خدمات درمانی ضروری است؛ آن چیزی که نمی‌شود آن را به آینده موکول کرد.
♦♦♦
مراجعه نکردن شهروندان به مراکز درمانی طبق گفته مقامات وزارت بهداشت شایع شده و مردم غالباً درمان را اولویت خود نمی‌دانند چون فشار اقتصادی زیادی دارد به آنها وارد می‌شود. به نظر شما این رفتار چه تبعاتی برای مردم و جامعه به دنبال دارد؟
در دوره‌ای که درآمد مردم کم می‌شود، مصرف خدمات بهداشتی و درمانی نیز مثل مصرف همه کالاهای دیگر کم می‌شود. البته نرخ کم شدن درمان و رعایت بهداشت با توجه به نوع کالا متفاوت است. طبیعتاً انتظار می‌رود، مصرف کالاهای درمانی مثل جراحی‌های پلاستیک و زیبایی و امور مرتبط با دهان و دندان و... که ضرورت آن کمتر احساس می‌شود، کمتر باشد. اینها نمونه‌هایی هستند که پیش‌بینی می‌شود تقاضا برای انجام این درمان‌ها و مصرف این دست امکانات بیشتر از انواع دیگر خدمات درمانی باشد. طبیعتاً آنچه مصرفش تغییر نخواهد کرد، خدمات درمانی ضروری است. آن چیزی که نمی‌شود آن را به آینده موکول کرد. مصرف خدمات درمانی اورژانسی و مواردی از این دست که خطر جانی برای فرد دارد، اینها مثل بقیه دنیا در ایران نیز مصرفشان ضروری است. اینکه خبر داده‌اند که ورود مردم به مراکز درمانی و خدمات بهداشتی کم شده، خیلی تعجب‌آور نیست. اینکه فشار به مردم وارد شده کاملاً طبیعی است. در رکود و تنگدستی شرایط سخت می‌شود و در واقع این فشار واضح و مستقیمی است که برای تامین مالی خدمات درمانی ضروری و اورژانسی وارد می‌شود.
آیا افزایش هزینه‌های درمان مردم را آسیب‌پذیرتر نمی‌کند و آنها را در معرض ریسک قرار نمی‌دهد؟
قطعاً افزایش هزینه‌های درمان مردم را متاثر می‌کند و آنها را مردمی آسیب‌پذیرتر و بیمارتر می‌کند. در اینجا باید به یک نکته مهم توجه کنیم و آن هم این است که می‌شود گاهی خدمات درمانی را به آینده موکول کرد ولی خدمات درمانی را که مربوط به گروه‌های خاصی از افراد و در سنین خاصی است نمی‌توان موکول کرد. خدمات درمانی به زنان باردار را نمی‌توان به آینده موکول کرد. موکول کردن آن آسیب‌های بلندمدت به افراد می‌زند. این کار سلامتی جنین را به خطر می‌اندازد. همین‌طور در سنین کم نیز مخاطراتی وجود دارد. هرچقدر سن کمتر باشد، اگر خدمات درمانی مورد نیاز به فرد نرسد، خطر بیشتری او را تهدید می‌کند. اگر لازم است اموری برای این افراد چک شود و رسیدگی لازم صورت بگیرد، ضروری است این کار انجام شود. چون موکول کردن درمان در سنین پایین یا در شرایط خاص مشکلاتی به وجود می‌آورد که جبران‌ناپذیر است. حل مشکلات درمانی در سنین خاص یا بیماری‌های خاص یا دوره‌های خاص اگر به موقع صورت نگیرد خیلی مشکل‌ساز می‌شود. نکته اصلی این است که این شرایط افراد آسیب‌پذیر را آسیب‌پذیرتر می‌کند اما درجات آسیب‌پذیری بسیار متفاوت است و هر چه خدمات درمانی به بعد موکول شود آسیب‌پذیری بسیار بیشتر خواهد بود.
در سایر کشورها که هزینه درمان به هر دلیلی افزایش می‌یابد نحوه مواجهه مردم و نهاد دولت با این مساله چگونه است؟
مساله‌ای که در اینجا باید در نظر بگیریم این است که مصرف خدمات درمانی در گروه‌های درآمدی مختلف به چه صورت است. آنچه معمولاً در دیتای مصرف خدمات درمانی دیده شده این است که حتی در زمانی که دوران رکود نیست و دوران شبه‌تحریم نیست، افراد کم‌درآمد نسبت به افراد پردرآمد، هزینه‌های کمتری در حوزه خدمات و درمان برای خود و بچه‌ها صرف می‌کنند. افراد پردرآمد برعکس، هزینه‌های بیشتری در حوزه درمان و خدمات مرتبط با بهداشت و درمان برای خود و فرزندانشان صرف می‌کنند. در نهایت در سنین بالاتر افراد کم‌درآمد، خدمات اورژانسی و خدمات بیمارستانی که عمدتاً خدمات بسیار پرهزینه‌ای هستند، نیاز دارند و دریافت می‌کنند. بنابراین دولت برای اینکه به این مساله واکنش نشان دهد باید سطح درآمد را در نظر بگیرد و در واقع افراد را به تناسب سن و وضعیت بیماری در اولویت قرار دهد. مثلاً کودکان را در اولویت نخست قرار دهد. معمولاً در کشورهای دیگر به‌خصوص کشورهای غربی، تمهیداتی برای رسیدگی به افراد فقیر و کم‌درآمد در نظر گرفته می‌شود. این تمهیدات از نوعی است که در آنجا به آن امتیازهایی گفته می‌شود که حق افراد است و با دوران رکود و شرایط سخت اقتصادی تغییری نمی‌کند. افراد در کشورهای غربی اگر دچار چنین شرایطی شوند، ممکن است خدمات برای آنها افزایش پیدا کند. مثلاً اگر افراد زیر خط فقر افزایش پیدا کنند، در این صورت خدمات درمانی رایگان به افراد بیشتری داده می‌شود. این افراد طبق قانون محق هستند که این خدمات درمانی را بگیرند و دولت هم موظف است این خدمات را ارائه دهد، حتی اگر لازم باشد برای این کار مالیات‌ها را افزایش می‌دهد و حتی استقراض می‌کند و با چاپ اوراق عرضه جدید، سعی می‌کند این مساله را رفع و این نیاز را تامین مالی کند. بنابراین تمهیدات جدیدی اتخاذ نمی‌شود بلکه آن سیستمی که از قبل سوار شده این توانایی را دارد که با ترفندهایی خدمات جدید را به مردم ارائه دهد.
اگر سلامتی را یک سرمایه انسانی و حتی اجتماعی در نظر بگیریم، افزایش هزینه‌های درمان و فشار ناشی از تحریم چگونه می‌تواند نظام سلامت ایران را تهدید کند؟
سرمایه سلامتی بخشی از سرمایه انسانی است. در ادبیات جدید اساساً سرمایه سلامتی را جدای از سرمایه انسانی هم در نظر می‌گیرند و سرمایه انسانی را به مثابه آموزش، تجربه، تلاش و... در نظر می‌گیرند. آنچه به سلامتی جسمی و روحی فرد مربوط می‌شود، را سرمایه سلامتی در نظر می‌گیرند. بنابراین حتماً سرمایه سلامتی بخشی از سرمایه انسانی و به تبع آن بخشی از سرمایه اجتماعی است. سرمایه سلامتی متغیر و سرمایه‌ای تابع درآمد است. آنچه در دیتا می‌بینیم افراد کم‌درآمد سرمایه سلامتی کمتری دارند. سرمایه سلامتی را به عنوان بنیه سلامتی در نظر بگیرید. در افراد کم‌درآمد میزان سلامت نیز کمتر است و در همه سنین چنین است. این اختلاف در بنیه سلامتی و سرمایه سلامتی بین افراد و گروه‌های سنی متفاوت است. هرچه سن افراد کمتر است، بنیه سلامتی بیشتر و در نتیجه درآمد بیشتر است و هرچه سن بالاتر می‌رود و بنیه سلامتی کمتر می‌شود، درآمد نیز کمتر می‌شود. نکته دیگر اینکه آنچه روی سلامت اثر می‌گذارد یا بهتر بگوییم روی محصول سلامت که مهم‌ترینش طول عمر است، اثر می‌گذارد، یا اولویت‌های دیگر که ابتلا به بیماری‌های قلبی، عروقی، سرطان و... است، اینها رابطه قوی‌تری با سرمایه سلامتی دارند تا با هزینه‌های بهداشت و درمان! سرمایه سلامتی نیز رابطه بسیار قوی با سبک زندگی، نوع تغذیه و رژیم غذایی و عادات سلامتی دارد. بنابراین آنچه بیش از همه روی سلامتی جامعه تاثیر می‌گذارد خود سرمایه سلامت است. در واقع با عادت‌ها و رفتارها تامین می‌شود. هزینه‌های درمان قطعاً روی این مساله تاثیر می‌گذارد و در واقع نوعی برهم‌کنش با سرمایه سلامت دارد. آنچه تعیین‌کننده است اینکه در واقع این هم چیزی نیست که در دوران تحریم یا در دوران سخت اقتصادی ایجاد شده باشد. چیزی است که در طول عمر ایجاد شده است. اگر میزان سلامتی در جامعه ما و امید به زندگی در ایران کمتر از یک کشور توسعه‌یافته است، ریشه آن در سرمایه سلامتی است، نه در هزینه‌های کم یا زیاد بهداشت و درمان! من فکر می‌کنم تهدید اصلی سلامت در کشور همیشه و در همه حال کاهش سرمایه سلامت است و سرمایه سلامت لزوماً با کاهش درآمد کاهش پیدا نمی‌کند. بلکه به عادت‌های رفتاری و غذایی و آنچه سلامت ما را هدف قرار داده است، بستگی دارد.
اثرات اقتصادی از بین رفتن سرمایه سلامت مردم چیست؟ آیا نظام اقتصادی از این مساله متضرر می‌شود؟
از دید اقتصادی اگر بخواهیم به این موضوع نگاه کنیم باید گفت؛ اگر کاهش هزینه‌های بهداشت و درمان به دلیل کاهش تقاضا برای بهداشت و درمان باشد، آن هم به دلیل کاهش سطح درآمد یا بالا رفتن نرخ بیکاری و ناتوانی دولت در ارائه خدمات درمانی، این در واقع می‌تواند بر رویکردها تاثیر بگذارد. اگر سلامتی به معنای امید به زندگی و سرمایه سلامتی در نظر گرفته شود و کاهش درآمدهای اقتصادی و فشارهای ناشی از آن روی سلامتی تاثیر بگذارد، آن‌وقت این اثرگذاری خود را در بهره‌وری نیروی کار نشان می‌دهد. بهره‌وری نیروی کار کاهش پیدا می‌کند و افراد طبیعتاً وقتی مسائل و مشکلات درمانی خود را به تعویق انداختند، اگر کارهای فیزیکی کنند قطعاً از قابلیت‌های جسمی آنها کم می‌شود و اگر فعالیت فکری داشته باشند، از فعالیت فکری آنها کم می‌شود و در نهایت در بهره‌وری تولید و بهره‌وری نیروی کار خود را نشان می‌دهد.
در آمریکا یا دیگر کشورها چگونه با خطرات مرتبط با مساله افزایش هزینه‌های درمان و احتمال کاهش مراجعات مردم برخورد می‌شود؟ چه نهادهایی در مدیریت این وضعیت دخیل هستند؟
در آمریکا ساختار و برنامه‌هایی تعبیه شده که چه در دوران سخت اقتصادی و رکود و چه در دوران رونق اقتصادی و شرایط راحت، افراد فقیر را پوشش دهد. آنچه در آمریکا از سال 1966، در واقع حدود 60 سال پیش، به این منظور تعبیه شده (medicaid) برنامه رایگان ارائه خدمات به افرادی است که زیر خط فقر قرار دارند. خط فقر را دولت هر سال اعلام می‌کند و بر اساس شکل‌های مختلف می‌گوید مثلاً وقتی یک فرد تنها زندگی می‌کند، خط فقرش این‌قدر است و اگر فردی متاهل است و بچه ندارد، رقم دیگری است و اگر فردی با زوج زندگی نمی‌کند اما بچه دارد یک خط فقر و زوج‌هایی که با بچه زندگی می‌کنند یک خط فقر دیگر و اگر تعداد بچه‌ها افزایش پیدا کند، خط فقر بالاتر می‌رود. افراد درآمدهای مالیاتی خود را اعلام می‌کنند و این مشخص می‌کند که افراد زیر خط فقر هستند یا خیر و اگر زیر خط فقر قرار گرفتند از خدمات Medicaid بهره‌مند می‌شوند. در شرایط سخت عمدتاً افراد فقیر افزایش پیدا می‌کنند و تعداد خدمات‌بگیرها بیشتر می‌شود. در این شرایط دولت موظف است به این افراد خدمات ارائه دهد و نمی‌تواند آنها را به حال خود رها کند و اعلام کند که بودجه‌ای برای این کار ندارد. دولت ملزم است حتی اگر بودجه‌ای در اختیار نداشته باشد برای رفع مشکلات مردم و این نوع خدمات درمانی قرض کند. چون ایالت‌ها این سیستم خدمات Medicaid را ارائه و اداره می‌کنند، 50 درصد هزینه‌های آن را ایالت‌ها می‌دهند و 50 درصد دیگر را دولت فدرال می‌دهد. بنابراین تفاوت زیادی بین نحوه و نوع و مقدار ارائه خدمات در بین ایالت‌ها وجود دارد. این در واقع ترتیبی است که در آمریکا وجود دارد. اگر شرایط وخیم‌تر شود نهادهای دیگر در موقعیت بحرانی مثل سیل و زلزله به صورت موقت قرار می‌گیرند و این نهادها به کار می‌آیند و کمک می‌کنند ولی معمولاً حالت سابق جواب داده است.
نقش مراکز درمانی و بهداشتی خیریه در چنین شرایطی چیست؟ آیا این گزینه مناسبی برای مدیریت سلامت مردم و مدیریت هزینه‌های درمان است؟
نهادهای خیریه در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی نقش بسیار بزرگی دارند. اگر فکر کنیم که اداره غیرانتفاعی بیمارستان‌ها نگرش خیریه در آن وجود دارد، بیش از 50 درصد بیمارستان‌ها در آمریکا غیرانتفاعی هستند. در واقع با گرایش ارائه خدمات درمانی به عنوان خیریه ایجاد شده‌اند. این گرایش در سال‌های گذشته به مرور کمتر شده بنابراین رفتارهایشان به بیمارستان‌های انتفاعی شبیه‌تر شده است. در هر صورت هدف این بوده که خدمات خیریه ارائه شود. در کنار این ساختار که نگاهی جدی به خیریه دارد، نهادهای خیریه تشکیل می‌شوند بیشتر با این هدف که برای علاج بیماری‌های خاص تحقیق و هزینه کنند. گاهی در زمان بحرانی گروه‌های خیریه‌ای تشکیل می‌شوند که خدمات درمانی را برای افراد کم‌درآمدتر ارائه دهند. توجه کنید که برای همه مواردی که توضیح دادیم، افراد کم‌درآمدتر که نیاز به درمان‌های اورژانسی دارند یا افراد کم‌سن و سال‌تر و زنان حامله در اولویت قرار دارند و معمولاً گروه‌های خیریه برای ارائه خدمات درمانی به این افراد به صورت موقت تشکیل می‌شوند. بعد هم ممکن است این گروه‌ها بعد از دوره بحران میزان فعالیت‌شان کاهش پیدا کند و گاهی نیز استمرار پیدا می‌کند. خیریه اما بخش بزرگی از فعالیت‌های خدمات درمانی در کشورهای غربی است و اساساً ساختارها با چشمداشت به این تفکر برنامه‌ریزی می‌شوند.
تحریم‌ها سلامت شهروندان ایرانی را هدف گرفته است. آیا رویکردی برای کاهش بار هزینه‌های اقتصادی و تسهیل درمان برای مردم در شرایط تحریم وجود دارد؟
در زمانه تحریم و مشکلات شدید اقتصادی، هدف‌گذاری و کمک هدفمند کلیدی است. منابع مالی مردم در دوران سخت اقتصادی کم است. همان‌طور که منابع مالی دولت نیز در این دوران کمتر است. بنابراین منابع محدود باید به بهترین وجه تخصیص داده شوند. به نظر من اولویت‌ها به‌طور مشخص و به‌طور غیرقابل انکاری باید بر اساس ادبیات موضوع و شبیه به آنچه در بقیه دنیا انجام می‌شود باشد. آنچه نباید درباره آن بحث شود اولویت است که شامل حال خردسالان و زنان حامله می‌شود. در میان اینها باید به افراد کم‌درآمد توجه ویژه شود. قطعاً اولویت‌های اورژانسی و آنچه تهدید جانی به دنبال دارد در نظر گرفته می‌شود. تامین دارو و خدمات درمانی باید برای این افراد در اولویت قرار بگیرد. به ترتیب آنچه در این دوران می‌شود به آن پرداخت و به نوعی به آن دامن زد و فرهنگ‌سازی کرد؛ توسعه روش‌های پیشگیرانه است. اینکه سعی کنیم انگیزه ایجاد کنیم و برای مثال به مردم یاد دهیم که نمک کمتر، روغن‌های کمتر، شکر کمتر و... در غذا استفاده کنند و فعالیت فیزیکی و جسمی خود را افزایش دهند. همه اینها می‌تواند در کاهش هزینه درمان تاثیر داشته باشد و مقدمه‌ای برای تغییرات ریشه‌ای در نظام سلامت فردی و اجتماعی در آینده باشد. باید به این نکته بحث پیشگیری از بروز بیماری‌ها را نیز اضافه کنیم که یکی از راهکارها این است که افراد جامعه نسبت به بروز بیماری‌ها خود را مقاوم کنند و از بروز بیماری پیشگیری کنند. همچنین بحثی در مورد بیماری‌های واگیردار و غیرواگیردار مطرح است. البته ریشه بیماری‌های واگیردار در ایران تقریباً کنده شده است. مساله اصلی در ایران بیماری‌های غیرواگیردار است. بیماری‌های قلبی و عروقی امروزه در ایران به یک معضل تبدیل شده است. راه مقابله با آن نیز در همه جوامع تغییر رفتار و تغییر رژیم غذایی و عادات است. مساله فقط تامین هزینه‌های درمانی نیست. نیاز است که مردم رفتار و عادات خود را تغییر دهند. اگر ما روی پیشگیری کار کنیم، کار درست را انجام داده‌ایم. این رفتار مناسب است چه در دورانی که پول داریم و چه در دورانی که پول نداریم. بنابراین زمان تحریم و فشار اقتصادی شاید فرصت مغتنمی است که درباره این تغییرات در سبک زندگی و عادات بیشتر صحبت کنیم تا زمینه تغییر و ایجاد انگیزه در مردم بیشتر شود.
