گفت‌وگو ارزان است

در درمانگاه بهداشت روان جبل امان بر فراز تپه‌ای مشرف به پایتخت قدیمی اردن، خانم والا علاوی مدیر درمانگاه به همراه همکارانش فهرستی از کشورهایی تهیه می‌کنند که مبدأ پناهندگان و نوع آسیب‌های آنها را دربر می‌گیرد. در این فهرست عراقی‌ها (با اضطراب پس از تروما)، سوری‌ها (گرفتار افسردگی)، سودانی‌ها (دچار اضطراب) و حداقل 10 ملیت دیگر به چشم می‌‌خورند. برآوردهای رسمی حاکی از آن هستند که فقط جنگ داخلی سوریه 4 /1 میلیون نفر را به اردن فرستاد. گروه‌های درمان فجایع از قبیل سپاه پزشکی بین‌المللی (IMC) که مدیریت درمانگاه جبل امان را برعهده دارد برای امدادرسانی حضور دارند.

در دو دهه گذشته، درمان آشفتگی‌های روحی در این‌گونه وقایع - چه محصول جنگ و چه رویدادهای طبیعی – به موازات تامین غذا و پناهگاه در صدر اولویت‌ها قرار گرفته است. درس‌های برگرفته‌شده از فجایع گذشته الهام‌بخش ایجاد الگوهای جدید مراقبت روانی بوده‌اند. الگوهایی که می‌توانند به سرعت و برای کمک به تعداد زیادی از افراد استفاده شوند. در بخش‌هایی از اندونزی، سریلانکا، فیلیپین و دیگر نقاط این الگوها به بخشی از فرآیند بازسازی سامانه‌های مراقبت بهداشتی تبدیل شده‌اند. این الگوها اکنون در آمریکا و اروپا نیز به‌کار می‌روند. جایی که مردم به بزرگی مشکلات روانی و کمبود متخصصان درمان آنها پی برده‌اند.

در اردن، سپاه پزشکی بین‌المللی این توانایی را دارد که روان‌درمانگران و پرستاران متخصص این حوزه را استخدام کند. اما در اکثر کشورهایی که از جنگ داخلی، زمین‌لرزه یا طوفان آسیب می‌بینند فقط یک بیمارستان روانی و تعداد انگشت‌شماری روانپزشک وجود دارند که باید به جمعیتی میلیونی رسیدگی کنند. پزشکان خارجی که پس از بروز یک فاجعه به منطقه می‌روند در درمان اعضای آسیب‌دیده و بستن زخم‌ها خیلی عادی عمل می‌کنند اما کاهش آلام روحی دشوارتر است حداقل به این دلیل ساده که آنها زبان محلی را بلد نیستند. خولا (Khawla) یکی از پرستاران درمانگاه جبل امان می‌گوید ما باید فرهنگ مردم یک کشور را بیاموزیم تا بفهمیم چه عاملی باعث بروز نشانه‌های بیماری آنها شده است. یکی از روانپزشکان بالینی می‌گوید: اگر یک فرد ایتالیایی بگوید من جن‌زده شده‌ام متوجه می‌شویم مشکل او جدی است اما در دیگر فرهنگ‌ها این جمله می‌تواند بیانگر نشانه‌ای از اضطراب ملایم باشد.

در حالی که متخصصان درمان بلایا از خود می‌پرسیدند چگونه می‌توانند به سرعت به مردم بومی آموزش دهند تا خود مراقبت‌های روانی را ارائه دهند متوجه شدند که در اکثر موارد افراد غیرمتخصص نیز قادر به انجام این کار هستند. جولیان ایتون متخصص کهنه‌کار امور مراقبت‌های پس از فجایع از دانشکده بهداشت و درمان بیماری‌های استوایی در لندن می‌گوید ما در گذشته فکر می‌کردیم که افراد به مشاوره حرفه‌ای نیاز دارند اما مشخص شد که این‌گونه نیست. معمولاً پس از بروز یک فاجعه میزان مشکلات روحی دوبرابر می‌شود اما افراد اندکی به روانپزشک نیاز پیدا می‌کنند. بسیاری از آنها با یک کمک ساده و مناسب که هر کسی می‌تواند ارائه دهد درمان می‌شوند. این روش را که «کمک اولیه روانی» نام دارد می‌توان ظرف چند ساعت آموزش داد.

این آموزش اکنون یک رویه استاندارد پس از بروز هر فاجعه است. معلمان، روحانیون، آرایشگران و رانندگان تاکسی همه یاد می‌گیرند که مراقب افراد آسیب‌دیده باشند، از آنها حمایت احساسی و عاطفی مناسب به عمل آورند و از اشتباهات رایج مانند وادار کردن آسیب‌دیدگان به نقل رویدادهای ناگوار بپرهیزند. همچنین این رویکرد روشی رسمی برای پیشگیری از اختلالات پس از تروما به شمار می‌رود. در کشورهای غربی، امدادگران اورژانس از این روش برای کمک به افرادی که در تروما بوده‌اند بهره می‌برند. در صورت ضرورت، روش کمک به پناهندگان و بازماندگان فجایع طبیعی کمک‌های عملی فوری از قبیل تامین مسکن ایمن و برقراری ارتباط با سایر افراد روستا یا شهر را دربر می‌گیرد. در مورد بازماندگان فجایع طبیعی، معمولاً دشواری‌های فیزیکی زندگی مهم‌ترین و ریشه‌ای‌ترین عامل بروز اختلالات و مشکلات روانی هستند.  

این واقعیت که مشکلات زندگی روزانه بر سلامت روانی تاثیر می‌گذارند نیز در کشورهای ثروتمند آشکار می‌شود. مطالعه‌ای که در سال 2015 انجام گرفت نشان داد پزشکان عمومی بریتانیا یک‌پنجم از زمان مشاوره را به مسائلی غیرپزشکی مانند اضطراب ناشی از مشکلات مالی یا تنهایی اختصاص می‌دهند. در پاسخ به این مشکل، مرکز ملی خدمات بهداشتی بریتانیا رویکرد «تجویز اجتماعی» را در پیش گرفته است که در آن پزشکان خانواده بیماران را به سازمان‌های تامین‌کننده مسکن، رفاه و مشاوره مالی ارجاع می‌دهند یا از طریق فعالیت‌هایی مانند کلاس‌های رقص یا باغبانی گروهی ارتباطات اجتماعی برقرار می‌کنند. 

در جست‌وجوی امداد غیرحرفه‌ای

عملیات امداد در فجایع به امدادگران آموخت که می‌توان افراد غیرمتخصص را برای درمان افسردگی و اضطراب ملایم تا متوسط آموزش داد. این مشکلات در هر سال گریبان 15 تا 20 درصد افراد را می‌گیرند. آقای پیتر ونتوگل از آژانس پناهندگان سازمان ملل (UNHCR) می‌گوید این ایده که «واگذاری وظیفه» نام گرفته است زاییده نیاز است. وقتی تعداد روانپزشکان بسیار کم باشد بهتر است آنها به مسائلی بسیار جدی از قبیل خودکشی بپردازند.

شاید توزیع قرص‌ها ساده‌ترین وظیفه‌ای باشد که می‌توان پس از آموزش برعهده غیرمتخصصان گذاشت. اما در امدادرسانی، تجویز دارو معمولاً آخرین راه‌حل است. افراد بی‌خانمان اغلب و به صورت ناگهانی جابه‌جا می‌شوند، بنابراین اولویت‌ اصلی آن است که به آنها چیزی با ارزش پایدار داده شود؛ مثلاً اطلاعاتی در مورد وضعیت سلامتی خودشان و روش‌های مدیریت نشانه‌های بیماری از قبیل تکنیک‌های تنفس آرام.  

در کشورهای غربی، کسب صلاحیت روانپزشکی علاوه بر اخذ مدرک دانشگاهی به چند سال آموزش نیاز دارد. دیکسون چیباندا (Chibanda) روانپزشک اهل زیمبابوه نشان داد می‌توان با دو هفته آموزش افراد عادی را برای انجام بخشی از کارها آماده کرد. در سال 2005 در هراره پایتخت زیمبابوه تخریب زاغه‌هایی که ساکنان آنها به حزب مخالف رای داده بودند 700 هزار نفر را بی‌خانمان ساخت. بسیاری از آنها نیز به شدت مورد ضرب و شتم پلیس قرار گرفتند. در آن زمان کل کشور فقط پنج روانپزشک برای 13 میلیون نفر داشت. بنابراین دکتر چیباندا تصمیم گرفت زنان میانسالی را آموزش دهد که قبلاً در بخش درمان‌های رفتاری-شناختی در جامعه کار کرده بودند. در این سبک درمان افراد آموزش می‌بینند تا وضعیت‌های جهان واقعی را که عامل بروز اضطراب و استرس هستند، شناسایی کنند و  راه‌های مشخصی را برای برخورد با آنها پیشنهاد دهند. او این مددکاران غیرحرفه‌ای را پشت «میزهای دوستی» نشاند که در حیاط مراکز بهداشتی مستقر شده بودند. آنها در آنجا با افرادی صحبت می‌کردند که به افسردگی و اضطراب دچار شده بوند.

نتایج مطالعه‌ای که در سال‌های 2015-2014 صورت گرفت نشان داد فقط 14-13 درصد از افرادی که با این زنان میانسال گفت‌وگو کرده بودند هنوز نشانه‌های افسردگی و اضطراب داشتند. در مقابل نیمی از کسانی که درمان استاندارد و داروی تجویزی را دریافت کردند باز هم آن نشانه‌ها را داشتند. روش میز دوستی در مالاوی (با استفاده از مردان و زنان میانسال) و در تانزانیا تکرار شد. اداره بهداشت شهر نیویورک نیز در سال 2016 این روش را به‌کار گرفت.

برخلاف نیمکت‌های چوبی ساده آفریقا، در نیویورک میزها از پلاستیک با رنگ نارنجی روشن ساخته شدند. مشاوران کارکنان آموزش‌دیده‌ای هستند که به افراد مبتلا به مشکلات روانی و اعتیاد کمک می‌کنند. برخلاف همتایان آفریقایی که افرادی معتمد و بزرگسال هستند، بسیاری از مشاوران در نیویورک کسانی هستند که خود در گذشته به مشکلی مانند اعتیاد دچار بوده‌اند.

گری بکلین کمیسیونر بهداشت روانی شهر که خود مشاوره پروژه‌های بهداشتی در آفریقا و امدادرسانی در هائیتی را برعهده داشت می‌گوید مکان‌هایی مانند نیویورک می‌توانند از کشورهای فقیر درس بیاموزند. جایی که مراقبت‌های روانی دیگر موضوع اصلی متخصصان دارای صلاحیت نیست. دکتر بکلین ایده‌هایی مانند میز دوستی را نوآوری دارای نظم بیشتر می‌نامد. در بخشی از یک طرح 850 میلیون‌دلاری بهداشت روانی که از سال 2015 در نیویورک آغاز شد شورای شهر قصد دارد 250 هزار نفر از آتش‌نشانان، افسران پلیس، معلمان، مغازه‌داران و شهروندان را آموزش دهد تا عوامل رایج خطر و نشانه‌های هشدار بیماری روانی را شناسایی کنند و به‌طور مناسب به آن پاسخ دهند. همچنین شهرداری بیش از 1200 کارمند را در سازمان‌های امدادی آموزش داده است. این سازمان‌ها به افرادی که در معرض خطر بیماری روانی قرار دارند (‌مانند جوانان، بی‌خانمان‌ها، زنان مورد سو‌ء‌استفاده قرارگرفته و مهاجران) کمک می‌کنند تا خطرها را پایش و خدمات مشاوره‌ای را ارائه کنند.

روش استفاده از غیرمتخصصان در اروپا نیز رو به گسترش است. ایتالیا در حال آزمایش دستورالعمل‌های مربوط به افسردگی زایمان است که تا به حال فقط در کشورهای فقیری مانند پاکستان به‌کار می‌رفت و در آن بهیاران روستایی که حداقل مدرک دبیرستانی داشتند آموزش می‌دیدند. ایتالیا قصد دارد این رویکرد را با ماماها امتحان کند تا آنها بخشی از مراقبت‌های روانی را که هم‌اکنون برعهده روانپزشکان است انجام دهند. آنتونیو لورا از اداره بهداشت منطقه لومباردی و مسوول اجرای طرح آزمایشی می‌گوید ما مجبور شدیم آن دستورالعمل را اصلاح و مثلاً بخش‌هایی را حذف کنیم که در آن ماما به زنان می‌گوید اگر بچه دختر باشد نگران نشوند یا چگونه برای خروج از منزل از شوهرشان اجازه بگیرند.

این الگوها ایرادات خود را دارند. مجموعه‌ای از درس‌های سازمان‌یافته به فراگیران ارائه می‌شود تا آن را برای همگان به‌کار گیرند. خانم ونتوگل می‌گوید برخی ممکن است عبارات دستورالعمل را طوطی‌‌وار تکرار کنند. همچنین در جاهایی که تعداد روانپزشکان بسیار اندک باشد نظارت کم بر فراگیران می‌تواند به بروز مشکلاتی منجر شود که کیفیت کار را پایین می‌آورند.      

انگلستان موردی آزمایشی برای گفتاردرمانی استاندارد است. این کشور به سرعت هزاران درمانگر جدید را آموزش داد تا بسته یکسانی از رهنمودها را ارائه دهند. جیمز بینی از دانشگاه لندن از این نگران است که برنامه دولت نقش یک «کارخانه درمانی» را ایفا کند که تنوع موضوعات شخصی و اجتماعی را که عامل مشکلات روانی هر فرد هستند نادیده می‌گیرد. به گفته او روان‌درمانی یک رابطه است و نمی‌توان آن را به مولفه‌های فعال جداگانه تقسیم کرد. دیوید گلد بلوم از دانشگاه تورنتو نظری متفاوت دارد. به گفته او استانداردسازی گفتاردرمانی این اطمینان را ایجاد می‌کند که بیماران همان مراقبتی را دریافت می‌کنند که لازم دارند. درست همان‌گونه که هنگام معالجه پزشکی با آنها برخورد می‌شود. هرگونه روش جایگزین فقط هرج و مرج و غرب وحشی خواهد بود.

نگرانی‌های مربوط به نقص کار افراد غیرحرفه‌ای شبیه همان نگرانی‌هایی است که در گذشته در مورد انواع دیگر مراقبت‌های بهداشتی مانند آموزش کارکنان بهداشت اجتماعی برای ارائه مراقبت از مادران، معالجه مالاریا یا تشخیص سینه‌پهلو مطرح می‌شد. شاید کارکنان بهداشت اجتماعی به اندازه پزشکان خوب نباشند اما آموزش ارتشی از این کارکنان در طول دهه گذشته سهم بسزایی در کاهش شدید مرگ و میر مادران و نوزادان در اتیوپی، روآندا و بسیاری از کشورهای فقیر داشته است. در برنامه انگلستان نیمی از افرادی که برای معالجه افسردگی و اضطراب مراجعه می‌کنند بهبود می‌یابند (هرچند ممکن است بهبودی برخی از آنها به دلایل دیگر باشد).

در برخی کشورهای در حال توسعه، سامانه‌های مراقبت‌های اولیه بهداشتی از الگوهای مراقبت بهداشت روحی که از امدادرسانی در فجایع الهام گرفته‌اند استفاده می‌کنند. به عنوان مثال، در ایالت آچه در اندونزی که در سونامی سال 2004 ویران شد هیچ پرستار اجتماعی در زمینه مراقبت‌های روانی وجود نداشت تا اینکه سازمان‌های امدادرسان اولین گروه را آموزش دادند. این افراد اکنون در مراکز بهداشت مستقر هستند و سوار بر موتورسیکلت به منازل و مریض‌ها سر می‌زنند. در سریلانکا، نپال و فیلیپین نیز فجایع طبیعی عامل توسعه مراقبت‌های روانی بودند. در سال 2017، مادربزرگان مسوول میزهای دوستی در زیمبابوه بیش از 30 هزار نفر را درمان کردند.

این نیاز در کشورهای ثروتمند کمرنگ‌تر است. اما در مجموع بودجه مراقبت‌های روانی اغلب کافی نیست و کمتر از یک‌سوم از بیماران از آن بهره‌مند می‌شوند. شاید این کشورها دچار فاجعه‌های انسانی نشوند اما نیاز آنها آنقدر شدید هست که باعث شود آنها فراتر از مرزهایشان به جست‌وجوی ایده‌های نو بپردازند. تجربه دو مکان مختلف یعنی انگلستان و زیمبابوه نشان داد این رویکرد را می‌توان در سطح ملی در بسیاری از کشورها اجرا کرد. انگلستان گروهی از فعالان گفتاردرمانی را آموزش داد و زیمبابوه از زنان میانسال آموزش‌دیده بهره برد. هر دو طرح الهام‌بخش مقلدان هستند. اسکاتلند که نظام بهداشتی مستقل از انگلستان دارد طرح مشابهی را اجرا می‌کند. کانادا، نروژ و نیوزیلند نیز از انگلستان ایده می‌گیرند. رویکرد زیمبابوه نیز نه‌تنها در بسیاری از کشورهای آفریقایی بلکه در شهر نیویورک نیز اجرا می‌شود.

مزایای این طرح‌ها قابل توجه هستند. حتی اشکال خفیف افسردگی و اضطراب بر کار، تربیت کودکان و سلامت جسمی تاثیر می‌گذارند. اضطراب اجتماعی ممکن است فرد را در خانه زندانی کند. یک مادر افسرده ممکن است نتواند در اولین ماه‌های تولد نوزاد از او مراقبت یا با او بازی کند. امری که برای رشد مغز نوزاد حیاتی است. در بریتانیا حدود 11 درصد از مرخصی‌های درمانی به مشکلات روانی مربوط می‌شوند کسانی که با وجود این مشکلات سرکار حاضر می‌شوند بهره‌وری کمتری دارند. علاوه بر این، مقرری از کارافتادگی و هزینه‌های مرتبط با بیماری‌های روانی در اروپا سالانه تقریباً سه درصد تولید ناخالص داخلی است. با وجود تعداد زیاد مبتلایان به بیماری‌های روانی و عدم امکان مراجعه تمامی آنها به روانپزشک، گفت‌وگوی کم‌هزینه با افراد عادی اما آموزش‌دیده تنها راه عملی برای ایجاد آرامش و بازگرداندن میلیون‌ها نفر به زندگی خواهد بود.

منبع: اکونومیست