میراث دردناک

آنتونیو کارلوس لمباردی اوایل امسال به خاطر تب و سرفه‌های بی‌پایان پیش پزشک رفت. او فکر می‌کرد مشکلاتش با بیماری دیابت او ارتباط داشته باشد اما به او گفته شد که به سل مبتلا شده است. او قبلاً حتی اسم این بیماری را نشنیده بود. 

در واقع بیماری سل در زاغه‌های ریودوژانیرو که محل زندگی آقای لمباردی است شیوع زیادی دارد. درمان بیماری به اندازه خود آن وحشتناک است. آقای لمباردی قرص‌هایی مصرف می‌کرد که درد فلج‌کننده مفاصل، گیجی و اضطراب را به همراه می‌آورد. او می‌گوید: «من نمی‌توانستم برخیزم. از همه چیز می‌ترسیدم حتی می‌ترسیدم از پنجره بیرون را تماشا کنم.» او باید هفته‌ای سه بار به درمانگاه می‌رفت و مجبور بود کارش را در نانوایی محله رها کند. این اجبار او را بیشتر به ورطه فقر می‌کشانید. بدتر از همه آنکه دوستان و خانواده‌اش از ترس ابتلا به بیماری از او دوری می‌کردند. 

او فکر کرد که داروها را کنار بگذارد اما دیدن بیمار دیگری که به خاطر ترک درمان فلج شده بود و دیگر درمان نمی‌شد او را منصرف کرد. او در آزمایش‌های سه‌ماهه نمی‌توانست به اندازه کافی بلغم تولید کند. پس از شش ماه درمان سخت و دردناک سرانجام او توانست به زندگی قبلی بازگردد.

همه بیماران تا این اندازه خوش‌اقبال نیستند. تا قبل از کووید19، بیماری سل مرگبارترین بیماری در جهان بود و هر سال جان حدود 4 /1 میلیون نفر را می‌گرفت. آمار تلفات جانی رسمی کووید تاکنون حدود 6 /6 میلیون نفر است (هرچند الگوسازی نشریه اکونومیست براساس مرگ‌ومیر مازاد رقم واقعی را بین 17 تا 28 میلیون نفر برآورد می‌کند). همه‌گیری جدید بیماری قبلی را شدیدتر کرد. اکنون پس از سال‌ها کاهش آهسته و یکنواخت، آمار مرگ‌ومیر ناشی از سل دوباره رو به افزایش گذاشته است. طبق آمار برنامه جهانی سل سازمان بهداشت جهانی که در 27 اکتبر انتشار یافت شمار مرگ‌ومیر ناشی از سل در سال 2021 به 6 /1 میلیون نفر رسید که 14 درصد افزایش از سال 2019 به بعد را نشان می‌دهد. مقاله‌ای که سال گذشته انتشار یافت پیش‌بینی می‌کند که در پنج سال آینده آمار تلفات 5 تا 15 درصد دیگر بالا می‌رود. سازمان بهداشت جهانی اذعان دارد که کووید پیشرفت مبارزه با سل را سال‌ها عقب انداخته است. 

سل یک بیماری قدیمی است. ردپای عامل آن یعنی باکتری مایکو (Mycobacterium) در مومیایی‌های 2500ساله مصر پیدا شد. گفته می‌شود هم‌اکنون حدود 8 /1 میلیون انسان به سل مبتلا هستند اما 90 درصد از آنها هیچ نشانه‌ای ندارند. در جهان ثروتمند که خانه‌ها تمیز و دارای سامانه تهویه مناسب هستند و غذا فراوان است اکثر موارد ابتلا نهفته باقی می‌مانند و تهدیدی ایجاد نمی‌کنند.

افرادی که بیمار می‌شوند اغلب کسانی هستند که سیستم ایمنی ضعیفی دارند. دیابتی‌ها، سیگاری‌ها و الکلی‌ها بیشترین خطر را پیش رو می‌بینند. تقریباً 15 درصد از کسانی که هر سال به خاطر ابتلا به سل جان می‌سپارند گرفتار ایدز هستند. فقر و عوارض ناشی از آن از قبیل سوءتغذیه و تراکم جمعیت خطرات را به میزان قابل ملاحظه‌ای بالا می‌برند. فقط هشت کشور از جمله چین، هند، اندونزی و نیجریه دوسوم از مبتلایان دارای علامت را در خود جای داده‌اند.

عواقب ناخواسته

کووید مجموعه‌ای از مشکلات را برای اقدامات مقابله با سل ایجاد کرد به ویژه در کشورهای فقیری که نظام بهداشت و سلامت ضعیفی دارند. در ابتدا امید بر آن بود که قرنطینه‌ها و ماسک اجباری این بیماری را مهار کند چون سل همانند کووید از طریق ذرات معلق در هنگام سرفه، عطسه یا حتی صحبت کردن در هوا پخش می‌شود. اما اثر کلی آنها منفی بود. از آنجا که خانواده‌های فقیر مدت بیشتری را در خانه‌های کوچک فاقد تهویه کنار هم می‌گذراندند باکتری با سرعت بیشتری انتشار می‌یافت. مشکلات اقتصادی باعث افزایش فقر و گرسنگی می‌شوند. سازمان بهداشت جهانی می‌گوید شمار افرادی که درمان‌های پیشگیرانه دریافت می‌کنند در دوران اوج همه‌گیری و بین سال‌های 2019 و 2020 حدود 10 درصد کاهش یافت.  موارد تشخیص ابتلا به ویژه در کشورهای فقیری که بیماری در آنجا شیوع بیشتری دارد به شدت کاهش یافت و از 1 /7 میلیون در سال 2019 به 8 /5 میلیون در سال 2020 رسید.

این کاهش به خاطر آن نبود که افراد کمتری مبتلا می‌شدند بلکه به آن دلیل بود که افراد کمتری می‌توانستند به پزشک یا درمانگاه بروند. برخی مبتلایان می‌ترسیدند که با خروج از خانه مقررات قرنطینه را نقض کنند. بسیاری از آنها علائم سل را با کووید اشتباه می‌گرفتند چون سل معمولاً به ریه‌ها حمله‌ور می‌شود و مبتلایان احساس خستگی، تنگی نفس و سرفه دارند.

افرادی که بنابر تشخیص‌ها مبتلا بودند به سختی می‌توانستند درمان پیدا کنند. نظام‌های سلامت درگیر بیماران کووید بودند و جایی برای دیگر بیماران باقی نمی‌ماند. این امر بر بیماران سل تاثیر شدیدتری داشت زیرا پزشکان و امکانات درمانی مرتبط با بیماری‌های تنفسی اولین خط مبارزه با ویروس کرونا بودند. هزینه‌کرد مقابله با سل که کمتر از نصف هدف جهانی بود باز هم پایین‌تر آمد و از شش میلیارد دلار در سال 2019 به 4 /5 میلیارد دلار در سال 2021 رسید. ترزا کاساوا مدیر برنامه جهانی سل با لحن تلخی می‌گوید «ما به طرز بسیار بدی عقب افتاده‌ایم».

اثرات آن رویدادها اکنون احساس می‌شود. با برداشتن قرنطینه‌ها بیماران سرانجام می‌توانند به پزشک و درمانگاه دسترسی پیدا کنند. موارد تشخیص در حال افزایش هستند و در سال 2021 به 4 /6 میلیون نفر رسید. اما ماه‌ها و حتی سال‌ها تاخیر باعث شد بیماری برخی تشدید و غیرقابل درمان شود. اقداماتی مانند معاینه در منزل یا نظارت بر مصرف دارو که در جهت اطمینان‌یابی از تکمیل درمان انجام می‌شدند به خاطر قرنطینه به حالت تعلیق درآمدند. این امر به انباشت مشکلاتی از نوع خود منجر شد چراکه ترک درمان در نیمه راه - آن‌گونه که آقای لمباردی نزدیک بود انجام دهد- باعث می‌شود باکتری در برابر آنتی‌بیوتیک‌های درمانگر مقاوم شود.

در بهترین حالت، افزایش مقاومت باکتری به معنای دوره طولانی‌تر درمان با داروهای پرآسیب‌تر خواهد بود. بین سه تا چهار درصد از افرادی که برای اولین‌بار به سل مبتلا می‌شوند درگیر نسخه‌ای از آن هستند که در برابر دارو مقاوم است. این نسبت در میان کسانی که سابقه ابتلای قبلی دارند به 18 تا 21 درصد می‌رسد.

با وجود اینکه کووید به مبتلایان به سل آسیب زیادی وارد کرد برخی پزشکان و مقامات عقیده دارند که واکنش جهانی به همه‌گیری جدید نشان می‌دهد که جهان می‌تواند همه‌گیری قدیمی را نیز درمان کند. لوسیا دی‌تی‌تو رئیس نهاد «مشارکت در توقف سل» وابسته به سازمان ملل می‌گوید شاید بزرگ‌ترین تاثیر کووید آن باشد که نشان داد چه اهدافی را می‌توان محقق کرد. حجم زیادی از پول و تلاش‌ها به سمت فرآیندهای توسعه و ارزیابی درمان‌ها سرازیر شد. تست‌های تشخیصی سریع و با کاربرد آسان معرفی شدند و به تولید انبوه رسیدند و سپس ظرف چند ماه در سطح جهان توزیع شدند. این امر به خوبی نشان می‌دهد که اگر اراده وجود داشته باشد مشکلی از بابت پول نیست. 

چنین تلاشی برای مقابله با سل انجام نمی‌گیرد چون در کشورهای ثروتمند کسی از آن هراس ندارد. اما حتی یک تلاش کوچک هم می‌تواند تفاوت زیادی ایجاد کند. در مقاله‌ای که ماه آوریل در نشریه پزشکی نیوانگلند (New England) انتشار یافت پژوهشگران برآورد کردند که در اولین سال همه‌گیری بیش از 100 میلیارد دلار برای ساخت واکسن کووید هزینه و بیش از 12 واکسن ساخته شد. این در حالی است که برای ساخت واکسن‌های جدید سل سالانه 1 /0 میلیارد دلار یعنی هزار برابر کمتر سرمایه‌گذاری می‌شود. تنها واکسن موجود به نام BCG بیش از یک قرن قدمت دارد. این واکسن در پیشگیری از بیماری در کودکان موثر است اما به دلایل ناشناخته عملکردهای متفاوتی را در مورد بزرگسالان از خود نشان می‌دهد.

در انتظار تحول

فرآیند درمان نیز به همان اندازه ابتدایی است. پراستفاده‌ترین روش همانی است که در دهه 1880 استفاده می‌شد. زمانی که بیماری سل اِم (M) برای اولین بار شناسایی شد. در این روش خلط فرد زیر میکروسکوپ قرار می‌گیرد تا باکتری‌ها با چشم دیده شوند. در مورد درمان هم باید گفت که مقامات دارویی آمریکا در چهار دهه گذشته فقط سه قلم دارو را تایید کرده‌اند. روش‌های درمانی موجود کند هستند و 6 تا 30 ماه طول می‌کشند. آنها عوارض جانبی شدیدی از قبیل نارسایی کلیه و ضعف شنوایی را به همراه می‌آورند.

قبل از کووید، تست‌های جدید تشخیص سل و مجموعه‌ای از واکسن‌های جدید در حال ساخت بودند. اولین مورد که بنگاه دارویی بریتانیایی GSK ساخته و تحت حمایت بنیاد بیل و ملیندا گیتس قرار گرفت در مرحله آزمایش‌های پیشرفته بالینی است. اکنون برخی از فناوری‌هایی که برای مقابله با کووید استفاده می‌شدند برای درمان سل هم به کار می‌روند. واکسن‌های mRNA فناوری جدید و توانمندی است که پایه و مبنای چندین واکسن موفق کووید را تشکیل می‌دهد. بنگاه آلمانی بیون‌تک و شرکت آمریکایی فایزر که یکی از اولین واکسن‌های mRNA کووید را تولید کردند قصد دارند واکسن mRNA سل را اواخر امسال آزمایش کنند.

در مقاله‌ای که اوایل امسال در نشریه لانست (Lancet) انتشار یافت گروهی از پژوهشگران برجسته در زمینه سل از سراسر دنیا خواستار تشکیل یک شبکه زمان واقعی داده‌های بیماری سل شدند که از نمونه‌ای الهام می‌گیرد که برای رهگیری کووید ساخته شد. از اپلیکیشن‌های پایش و رهگیری مبتلایان به کووید اکنون برای مبتلایان به سل استفاده می‌شود. به عنوان مثال، در آفریقای جنوبی دولت خدمتی را راه‌اندازی کرد که با استفاده از پیامک و واتس‌اپ سوالاتی را از کاربران می‌پرسد و با ارزیابی احتمال ابتلا به سل آنها را به مراکز تست‌گیری محلی راهنمایی می‌کند.

ابزارهای پایش ژنتیکی کووید را که برای رهگیری سویه‌های جدید کووید از قبیل آلفا، دلتا و امیکرون ساخته شدند می‌توان برای پایش سل به کار برد. جوزفینا کامپوس مدیر آزمایشگاه ملی ژنتیک آرژانتین و همکارانش حتی قبل از پیدایش ویروس کرونا کاری شبیه به این را انجام می‌دادند. اما در دوران همه‌گیری کووید سرمایه‌گذاری‌های مربوط به توالی ژنی ناگهان افزایش یافت. آن ظرفیت اضافی می‌تواند برای رهگیری سل هم مفید باشد.

تجربه کووید بر رفتارهای بیماران نیز تاثیر گذاشت. سلما جرالدو کارمند بهداشت در زاغه‌های ریو می‌گوید بیماران بیشتری با اولین سرفه یا تب به او مراجعه می‌کنند و دیگر منتظر نمی‌مانند که آن علائم خودبه‌خود رفع شوند. از زمان همه‌گیری این افراد متوجه شده‌اند که سرفه و تب می‌تواند نگران‌کننده باشد. افرادی که به سل مبتلا شده‌اند، نه کووید قادرند درمان را زودتر آغاز کنند.

واکنش بی‌سابقه جهان به همه‌گیری کووید تاثیر خود را برجای گذاشته است. واکسن‌ها، تجربه و داروهای بهتر برای درمان بیماران نرخ مرگ‌ومیر را به شدت پایین آورد. نشریه اکونومیست برآورد می‌کند که تاکنون در سال 2022 نرخ مرگ‌ومیر در کل جهان حدود 5 /4 میلیون باشد. اگر این روند ادامه یابد سل مقام اول را در میان بیماری‌های کشنده جهان از آن خود خواهد کرد. در حال حاضر درس‌های برگرفته از کووید در اذهان سیاستگذاران تازه هستند. به نظر می‌رسد دوران پس از یک همه‌گیری بهترین زمان برای تجدید تلاش‌های مقابله با همه‌گیری‌های دیگر باشد.