کالایی شدن سلامت

مدت‌هاست که در ایران فروش کلیه جریان دارد و ایران جزو معدود کشورهایی است که در آن این عضو مهم بدن مبادله آزاد می‌شود و بخشی از اقتصاد غیررسمی را به خود اختصاص می‌دهد. اما ادعا می‌شود که بیماران کلیوی بسیاری از درد و مرگ نجات یافته‌اند و آمارهای رسمی و غیررسمی در مورد تعداد عمل‌های جراحی گاه‌ و بیگاه منتشر می‌شود. اما نتایج هیچ نوع روند‌پژوهی اقتصادی و اجتماعی در دسترس نیست تا پاسخ دقیقی به این سوال ابتدایی دهد که فروشندگان و خریداران کلیه از کدام طبقات درآمدی‌اند؟ و پس از عمل جراحی وضع درآمدی و سلامتی‌شان چگونه بوده است؟ اما سوال ساده دیگری نیز مطرح است که پاسخ آن اگرچه مشکل است، اما اساس فلسفه سیاستگذاری اجتماعی است: آیا خرید و فروش کلیه کنشی عادلانه و حق است؟ به سخن دیگر، ارزش‌های اخلاقی جامعه را بازاری نمی‌کند؟ آیا در مورد فروش کلیه می‌توان مانند سایر کالاها عمل کرد و برای آن قیمت گذاشت و مورد مبادله قرار داد؟ آیا توجیه اخلاقی این کنش صرفاً نیاز فرد فروشنده است؟ باید توجه کرد که در بسیاری کشورهای جهان، از جمله تمام کشورهای توسعه‌یافته -‌ با اقتصاد بازار پیشرفته-‌ فروش کلیه ممنوع است و بهبود بیماران در گرو وضعیت بانک اهدای کلیه است. حتی اگر بیماری هم از دست برود خریدوفروش آن مجاز نمی‌شود. به این دلیل ساده اخلاقی که صرف نیاز افراد به حیاتی‌ترین چیزها روابط کالایی مجاز نیست. بر اساس استدلال آنها، اگر فروش اعضای بدن به دلیل نیاز مجاز شود این کار حد، سقف و انتها ندارد و می‌تواند شامل خرید و فروش هر چیزی شود؟ به عبارت دیگر، چرا تنها فروش کلیه مجاز باشد و سایر فروش‌ها غیرمجاز؟ مگر بیشتر فروش‌ها برای نیاز به پول نیست؟ اینجا سوال دیگری هم پیش می‌آید که اساساً افراد صرفاً به دلیل نیاز باید «حق انتخاب» داشته باشند؟ به طور مثال، آیا می‌توان حق انتخاب مرگ را به معلولان و بیماران لاعلاج داد؟ آیا می‌توان جان یک فرد سالم را -حداقل به انتخاب خودش- گرفت و اعضای بدن او را به چند بیمار رو به مرگ که هر کدام به یک عضو بدن نیاز حیاتی دارند، پیوند زد؟ سلامتی چند نفر در مقابل مرگ یک نفر. این دست سوالات اگرچه به وفور مطرح نمی‌شوند اما وجود دارند و باید پاسخی اخلاقی برای آنها داشت. در غیر این صورت سیاستگذاری اجتماعی عادلانه‌ای نخواهیم داشت. در اینجا بر اساس حداقل دو مکتب فلسفی پاسخ‌های مختلفی ارائه می‌شود: برخی مانند طرفداران مکتب امانوئل کانت معتقدند نمی‌توان حق انتخاب هر کاری را صرفاً به دلیل نیاز مجاز دانست. جان انسان ارزشی متعالی است که به هر دلیلی نمی‌توان از آن گذشت. این نوع دلیل‌آوری، اخلاق را در یک دسته وظایف و حقوق جای می‌دهد که به نتیجه و پیامدهای کنش توجهی ندارد. در مقابل طرفداران مکتب فایده‌گرایی یا یوتیلتاریسم قرار گرفته‌اند که درستی و اخلاقی بودن هر کنشی را در نتایج و پیامدهای آن می‌دانند. به این معنی که اگر نتیجه هر کنشی فایده داشته باشد انجامش مجاز است. اگر فروش کلیه نیاز مالی یک نفر و نیاز سلامتی فرد دیگری را رفع کند، چه باک که به صورت کالا درآید؟ درستی هر کنشی و اخلاقی بودن آن به نتیجه آن وابسته است. اگر از آنها بپرسید ازدواج و فرزند‌آوری امری اخلاقی است می‌گویند در دنیایی که این کار زحمت و دردسر دارد امر اخلاقی نیست. مشکل این نوع استدلال این است که معمولاً در قالب چنین گفتمانی جایگزین شدن ارزش‌های جامعه بازار با ارزش‌های جامعه غیر بازار مجاز می‌شود. بسیاری به یاد دارند که در سال‌های جنگ تحمیلی بیماران لاعلاج در داخل کشور سهمیه ارز دولتی اعزام به خارج از کشور داشتند در حالی که شاید نیروهای نظامی به آن ارز برای خرید سلاح بیشتر احتیاج داشتند. این نوع تخصیص ارز مجاز بود صرفاً با این استدلال که جان هر انسانی ارزشمند است، نه نتیجه کنش. فلسفه سیاستگذاری اجتماعی در هر جامعه بستگی به پاسخ به این سوالات دارد و روشنفکران بر اساس فرآیند ارزش‌های متعالی در هر جامعه یکی از این توجیهات اخلاقی را انتخاب می‌کنند. یعنی به این سوال پاسخ می‌دهند که آیا امور اجتماعی را می‌توان کالایی کرد و محدوده کالایی کردن آنها بر اساس ارزش‌های جامعه تا کجاست؟ بسیاری معتقدند که حوزه آموزش، محیط زیست و بهداشت از جمله امور آشکاری هستند که نباید آن را کالایی کرد. به سخن دیگر، در اینها اخلاق برای روابط کالایی محدودیت ایجاد می‌کند و اجازه کالایی شدن را نمی‌دهد. در مورد ارزش‌های مقدس دیگری مانند دفاع از وطن و دین نیز همین طور است. سوال دیگری که در مورد خرید و فروش کلیه این روزها مطرح است این است که اگر ما به این نتیجه برسیم که خرید و فروش کلیه مجاز است چون نتیجه مطلوب می‌دهد، آیا فروش آن به ملیت‌های دیگر نیز مجاز است؟ مشکل استدلال اخلاقی مکتب فایده‌گرایی از اینجا شروع می‌شود. احتمالاً آنها خواهند گفت که چون نتیجه این کار به نفع خریدار و فروشنده ایرانی نیست لذا دایره کالایی شدن را باید محدود به ایرانیان کرد. در غیر این صورت امری اخلاقی نیست، چرا که نتیجه‌اش نیز مطلوب نیست: افزایش تقاضا و محدودیت عرضه، قیمت کلیه را بالا می‌برد و این نتیجه مطلوبی برای ایرانی‌های نیازمند نیست. دولت نیز طرفدار کالایی شدن محدود خرید و فروش کلیه است. در اینجا به روشنی نوعی تبعیض در فروش کلیه قائل شده‌ایم. به علاوه می‌توان گفت اگر تبعیت از قواعد بازار مجاز است -چون نتیجه مطلوب می‌دهد- کالا، کالاست و خرید و فروش به خریدار و فروشنده بستگی دارد که قیمت را تعیین می‌کنند و ورود به کالایی شدن امر اجتماعی از جمله سلامت و بهداشت چنین پیامدهایی دارد که اجتناب‌ناپذیرند و نمی‌توان آن را متوقف کرد، به ویژه اینکه نظارت دولت در بخش بهداشت همواره ضعیف بوده است. اما اگر خرید و فروش کلیه کنشی غیراخلاقی محسوب شود تناقض و تبعیضی در حکم اخلاقی آن وجود ندارد. به علاوه، تمایزی نیز بین کالاهای خصوصی و کالای عمومی قائل شده‌ایم. اگر این روابط کالایی را به کالای عمومی تعمیم دهیم اقتصاد بازاری را به جامعه بازاری تبدیل کرده‌ایم که ارزش‌های اخلاقی در آن بازاری می‌شوند. به عبارت دیگر، بخش اعظم بحث خرید و فروش کلیه به نابرابری‌های اجتماعی برمی‌گردد که کالایی شدن بهداشت و سلامت را ممکن می‌کند و از آنجا که برای دولت نیز هزینه دربر دارد از آن جلوگیری نمی‌کند. به این معنا که تبدیل کالای عمومی سلامت -یعنی کالایی که مصرف یکی نباید مانع مصرف دیگری شود- را با کالای خصوصی مجاز می‌شمارد. چنین مواردی تنها به خرید و فروش کلیه محدود نمی‌شود و فهرستی بلندبالا از سوالاتی از این دست در سیاستگذاری اجتماعی و جامعه همواره وجود دارد. سوالاتی از قبیل اینکه آیا شرکت‌های دارویی باید اجازه داشته باشند به راحتی به مصرف‌کنندگان دارو بفروشند؟ آیا می‌توان فضای شهرها و روستاها را فروخت؟ آیا دولت می‌تواند مدیریت بنادر را به بخش غیردولتی واگذار کند؟ آیا می‌توان سرویس‌های خاص (vip) را در هر کجا راه انداخت؟ آیا برای بهبود کیفیت آموزش می‌توان از انگیزه‌های پولی استفاده کرد؟ این دست سوالات به نقش پول در زندگی اجتماعی امروزه بر‌می‌گردد که باید با آنها برخورد جدی کرد وگرنه مهار سرکشی اقتصاد بازار به تمامی حوزه‌های زندگی اجتماعی، از دست سیاستگذاران اجتماعی درخواهد رفت و به تدریج با جامعه‌ای با روابط کالایی همه‌جانبه روبه‌رو خواهیم بود که همه اجزای آن کالایی شده و این پدیده جایگزین ارزش‌های متعالی جامعه شده است. در این صورت حک‌شدگی اقتصاد بازار در فرهنگ و ارزش‌های اخلاقی جای خود را به حک‌شدگی اخلاق و فرهنگ در روابط بازاری خواهد داد و همین امر باعث تخریب آنها خواهد شد. اینها جنبه‌های مختلف کالایی شدن هستند و به آن کالایی شدن زندگی اجتماعی می‌گویند.