تاریخ انتشار:
جریان‌شناسی بازار کلیه ایران در گفت‌وگو با کتایون نجفی‌زاده
اقبال جهانی به مدل ایرانی پیوند کلیه
کتایون نجفی‌زاده که سال‌ها ریاست واحد فراهم‌آوری اعضای پیوندی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در بیمارستان مسیح دانشوری را عهده‌دار بود، در بهمن سال ۱۳۹۲ با حفظ سمت به ریاست اداره پیوند و بیماری‌های خاص وزارت بهداشت نیز منصوب شد.
کتایون نجفی‌زاده که سال‌ها ریاست واحد فراهم‌آوری اعضای پیوندی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در بیمارستان مسیح دانشوری را عهده‌دار بود، در بهمن سال 1392 با حفظ سمت به ریاست اداره پیوند و بیماری‌های خاص وزارت بهداشت نیز منصوب شد. نجفی‌زاده و حوزه فعالیت او، این روزها به واسطه اخباری که در مورد پیوند کلیه به اتباع خارجی منتشر شده بیش از هر زمان دیگری در کانون توجه قرارگرفته است. او ابایی ندارد از اینکه بگوید این روش اهدای کلیه در کشور را نمی‌پسندد. نجفی‌زاده در گفت‌وگو با تجارت فردا می‌گوید آمدن روزهایی را انتظار می‌کشد که دیگر پیوند کلیه از افراد زنده صورت نگیرد و البته با‌اطمینان می‌گوید در آینده‌ای نزدیک این روند متوقف می‌شود. او همچنین به این موضوع اشاره می‌کند که کشورهای توسعه‌یافته به سوی مدل ایرانی پیوند کلیه متمایل شده‌اند اما در جست‌وجوی مناسب‌ترین روش استفاده از آن هستند.
اگر اجازه دهید این گفت‌وگو را با طرح این پرسش آغاز کنیم که روند پیوند کلیه از افراد زنده در ایران چگونه به این نقطه رسید؟
قانون پیوند کلیه از افراد غریبه نخستین بار در سال 1367 در ایران پایه‌گذاری شد و هدف از پایه‌گذاری این روش کمک به آن دسته از بیمارانی بود که نیازمند پیوند کلیه بودند و لازم بود که تحت دیالیز مکرر قرار گیرند. اما این افراد به دلیل کمبود دستگاه دیالیز و نبود اهداکننده کلیه به تعداد کافی در لیست انتظار پیوند، دوران سختی را سپری می‌کردند و مرگ‌ومیر بسیاری در این دوران رخ می‌داد. بزرگان پیوند اعضای کشور در آن زمان برای رفع این مشکل تصمیم گرفتند مدل ایرانی پیوند کلیه از افراد غریبه را راه‌اندازی کنند. در این روش اهدای کلیه از افراد زنده غریبه زیر نظر دولت انجام می‌شود و دهندگان و گیرندگان کلیه با یکدیگر ارتباط چندانی ندارند و هر نوع ارتباطی باید زیر نظر دولت باشد. دولت این مهم را به انجمن حمایت از بیماران کلیوی سپرد. این انجمن که روی ثبت‌نام بیماران نیازمند پیوند کلیه از اهداکنندگان زنده، کار کرده بود و شعب متعددی در نقاط مختلف کشور را مدیریت می‌کرد، این مسوولیت را بر عهده گرفت. همچنین با تصویب قانون پیوند کلیه از بیماران مرگ مغزی در سال 1379 و با راه‌اندازی شبکه فراهم‌آوری اعضای پیوندی از سال 1381 اهدای عضو از
افراد مرگ مغزی گسترش پیدا کرد و به صورتی درآمد که در سال گذشته 48 درصد از کلیه‌های پیوندی از افراد دچار مرگ مغزی تامین شد. با افزایش اهدای کلیه از افرادی که دچار مرگ مغزی شده‌اند، خوشبختانه نیاز به اهدای کلیه از افراد زنده به رشد خود ادامه نداده و حتی کمتر نیز شده است. این روند نشان می‌دهد، این پتانسیل در ایران وجود دارد که اگر کسی دچار مرگ مغزی شد، دیگر اعضای خود را به زیر خاک نبرد و بتواند به بیماران نیازمند کلیه کمک کند. به طوری که در آینده‌ای نزدیک دیگر نیازی به پیوند از افراد زنده نباشد.
یعنی ممکن است روزی اهدای کلیه از افراد زنده در ایران ممنوع شود؟
متاسفانه سالانه در ایران حدود پنج هزار تا هشت هزار نفر دچار مرگ مغزی می‌شوند که بر اساس استانداردهای جهانی 50 درصد از این افراد باید به مرحله اهدای عضو برسند. به بیان دیگر بر اساس این استانداردها باید سالانه از سوی 2500 تا چهار هزار نفر که دچار مرگ مغزی شده‌اند، اهدای کلیه صورت گیرد. چنانچه حداقل این رقم یعنی 2500 نفر را نیز در نظر بگیریم، از این طریق حدود پنج هزار کلیه اهدا می‌شود. سال گذشته در ایران 2700 پیوند کلیه صورت گرفت. در حالی که پنج هزار کلیه با قابلیت اهدا شدن وجود دارد که زیر خاک مدفون می‌شود. در سال گذشته از بین پنج هزار تا هشت هزار مرگ مغزی تنها 665 اهدای عضو انجام شد که از این تعداد، 1170 کلیه به بیماران نیازمند پیوند شد.
در کشوری مانند آمریکا که به طور حتم سیستم نظارتی قوی‌تری دارد، نیاز بیماران کلیوی معمولاً از سه طریق تامین می‌شود، بیماران مرگ مغزی، اهداکنندگان خیرخواه و مبادله کلیه. اما آنچه عجیب به نظر می‌رسد، این است که ایران تقریباً تنها کشوری است که مبادله کلیه به صورت خرید و فروش در آن مجاز است. فکر می‌کنید دلیل رونق بازاری که برای خرید و فروش کلیه در ایران شکل گرفته است چه باشد؟
کتابی به زبان انگلیسی در این رابطه نوشته شده است و نویسنده این کتاب که در مورد مدل ایرانی پیوند کلیه تحقیق کرده است در بخشی از این کتاب درباره خریداران و فروشندگان کلیه در ایران می‌نویسد: «دو گروه که مشکل خود را به کمک یکدیگر حل می‌کنند.» گروهی که فقیرند و با اهدای کلیه مشکل مالی خود را برطرف می‌کنند و گروهی که با پرداخت پول سعی می‌کنند بیماری خود را بهبود ببخشند. من این روش داد و ستد کلیه را تایید نمی‌کنم و دوست ندارم که این شیوه پیوند کلیه یعنی اهدا از افراد زنده در کشور ادامه پیدا کند. در ایران به دلیل وجود فرهنگ ایثار مردم دوست دارند که به یکدیگر کمک کنند. شاید باورتان نشود اما ما در واحد فراهم‌آوری پیوند اعضای دانشگاه شهید بهشتی به طور مکرر با افرادی مواجه می‌شدیم که نذر کرده‌اند کلیه خود را اهدا کنند. بنابراین در مورد این افراد دیگر مساله مالی هم مطرح نیست. در مدل ایرانی پیوند کلیه دولت مبلغی را به عنوان هدیه از طرف گیرنده به اهداکننده می‌پردازد تا اهداکنندگان و گیرندگان با یکدیگر ارتباط مالی مستقیم نداشته باشند. به دلیل آنکه این مبلغ با گذشت زمان افزایش پیدا نکرد به مرور زمان ارتباط مستقیمی میان
گیرنده و اهداکننده ایجاد شد و گیرنده مبلغی را به دهنده کلیه می‌پردازد. در همین‌جاست که اگر دولت نظارت نکند و دهندگان و گیرندگان بخواهند خارج از این نظارت با یکدیگر ارتباط برقرار کنند مسائل غلط از جمله وجود دلالان بروز می‌کند.
اما در سایر کشورها دولت‌ها علاوه بر اینکه نیاز بیماران کشور متبوع خود به کلیه را با استفاده از روش‌های دیگر تامین می‌کنند، از شکل‌گیری بازار خرید و فروش کلیه به این شکل نیز جلوگیری کرده‌اند.
جالب است بدانید که دنیا به سوی مدل ایرانی پیوند کلیه متمایل شده است. در همان کتابی که پیش از این مورد اشاره قرار دادم، نوشته شده است که 100 هزار نفر در آمریکا به پیوند کلیه نیازمند هستند و روزانه 20 نفر از آنها که در لیست انتظار هستند فوت می‌کنند. این کتاب، این پرسش را مطرح می‌کند که چرا در آمریکا و سایر کشورهایی که با این معضل مواجه هستند این روش یعنی اهدای کلیه از دهندگان زنده زیر نظر دولت مورد استفاده قرار نمی‌گیرد؟ آنها به این سمت و سو متمایل شده‌اند اما در جست‌وجوی راهکاری مناسب هستند. برای مثال به دلیل آنکه بیمه‌ها در آمریکا به صورت خصوصی اداره می‌شوند، این پیشنهاد مطرح شده است که کسی که کلیه خود را اهدا می‌کند تا پایان عمر تحت پوشش بیمه قرار گیرد تا هم بتواند بعدها آزمایش‌های خود را تکرار کند و هم اینکه این بیمه یک امتیاز مثبت تلقی می‌شود. در واقع با به‌کارگیری این روش می‌خواهند افراد را به اهدای کلیه تشویق کنند.
یعنی در شرایطی که ایران به سمت و سویی حرکت می‌کند که اهدای کلیه از افراد زنده را متوقف کند در سایر کشورها می‌خواهند به مدل ایرانی پیوند کلیه روی بیاورند؟
بله، به این دلیل که در این کشورها تعداد افرادی که دچار مرگ مغزی می‌شوند بسیار اندک است. در این کشورها حوادثی که منجر به مرگ مغزی شود، کمتر اتفاق می‌افتد. کسانی که دچار مرگ مغزی می‌شوند، اغلب سالمندانی هستند که به دلیل گرفتگی عروق مغزی یا خونریزی مغزی دچار این عارضه شده‌اند. در حالی که بیشترین آمار مرگ مغزی در ایران مربوط به گروه 17 تا 45ساله است. در این گروه سنی احتمال اینکه کلیه‌های اهدایی قابل استفاده باشد بیشتر است. بنابراین در سایر کشورها هیچ‌گاه این وضعیت به وجود نخواهد آمد که تعداد مرگ مغزی‌ها بتواند نیاز بیماران نیازمند به اهدای عضو را تامین کند و دیگر نیازی به پیوند از افراد زنده نباشد. آنها البته به روش‌های دیگری نیز روی آورده‌اند. مانند اهدای کلیه از افراد مرگ قلبی که بلافاصله پس از آنکه قلب فردی می‌ایستد، با پیروی از قوانینی که در این کشورها وجود دارد، اعضای بدن این افراد اهدا می‌شود. اما تعداد کلیه‌هایی که از این روش به دست می‌آید نیز به حدی نیست که تکافوی نیاز آنان را بدهد. فرآیندی نیز وجود دارد که در آن اگر بستگان یک بیمار از نظر ژنتیکی تشابه کافی با بیمار خود نداشته باشند ولی با بیمار دیگری
مشابه باشند به صورت ضربدری به بیماران یکدیگر کلیه اهدا می‌کنند.
در همین کشورها برای تامین نیاز بیماران کارشناسان الگوریتم‌ها یا گراف‌هایی را برای مبادله کلیه میان افراد نیازمند طراحی کرده‌اند. به نظر می‌رسد در ایران ساده‌ترین روش، یعنی خرید و فروش به عنوان یکی از اصلی‌ترین راهکارها مورد استفاده قرار گرفته است. آیا قرار نیست این روش‌ها در ایران نیز مورد توجه قرار گیرد یا حتی جایگزین روش‌های فعلی شود؟
البته اهدای کلیه از خویشاوندان مدل ایده‌آلی محسوب می‌شود؛ چراکه هم کیفیت مناسبی خواهد داشت و هم‌اینکه اگر از فامیل این پیوند صورت گیرد، به دلیل تشابه ژنتیکی، کلیه در بدن اهدا‌گیرنده، طول عمر بیشتری خواهد داشت. بنابراین در تمام دنیا توصیه می‌شود که یکی از اولین انتخاب‌ها، اهدای کلیه از فردی زنده در فامیل باشد. منتها در دنیا اگر شخص زنده‌ای در فامیل وجود دارد که تمایل دارد کلیه اهدا کند اما از لحاظ ژنتیکی این امکان برایش فراهم نیست، از روش ضربدری استفاده می‌کنند. یعنی بستگان دو فرد اهدا‌گیرنده، کلیه‌های خود را به بیماری که تشابه ژنتیکی بیشتری با آنها دارد، اهدا می‌کنند. برای به کارگیری این روش در ایران نخستین گام، ایجاد شبکه HLA است. روشی که بر اساس آن ژنتیک دهندگان و گیرندگان سنجیده می‌شود. ایجاد بانک HLA برای بیماران نیازمند پیوند مغز استخوان و پیوند کلیه به شدت مورد نیاز است. به طوری که در نظر داریم اگر مصوب شود با کمک خیرین این بانک را راه‌اندازی کنیم. هزینه ایجاد این بانک اطلاعاتی برای بررسی نوع HLA بسیار بالاست و دولت به تنهایی از عهده راه‌اندازی این سیستم برنمی‌آید. در مواردی و برحسب نیاز از آلمان مغز
استخوان وارد می‌شود که برای بیماران حدود 80 میلیون تومان هزینه در‌بر دارد که دولت تنها حدود 12 میلیون تومان از آن را تقبل می‌کند. وجود بانک HLA نه‌تنها نیاز به واردات مغز استخوان را به حداقل می‌رساند که امکان مبادله کلیه به صورت ضربدری را نیز فراهم می‌کند.
با توجه به اینکه اکنون تنها بازار قانونی خرید و فروش کلیه در ایران شکل گرفته است دولت چگونه می‌تواند شرایط مناسبی را برای خریداران و فروشندگان فراهم کند که دست دلالان نیز کوتاه شود؟
راجع به این مساله قرار است شورای عالی پیوند که به تازگی در وزارت بهداشت شکل گرفته است تصمیم‌گیری کند. این موضوع دارای ابعاد پیچیده‌ای است. درگذشته یعنی زمانی که پیوند کلیه از افراد غریبه آغاز شده بود، دولت هزینه این جراحی را 800 هزار تومان برآورد کرد و به همین سبب، حدود یک میلیون تومان به اهداکنندگان می‌پرداخت. این رقم در آن مقطع کافی به نظر می‌رسید. اما اکنون اگر دولت بخواهد پرداخت هزینه تشویقی پیوند کلیه را تقبل کند باید حدود 10 الی 15 میلیون تومان به اهداکنندگان بپردازد و بعید به نظر می‌رسد دولت بتواند از پس این هزینه برآید. تنها راهی که برای قطع ارتباط مالی دهنده و گیرنده می‌ماند این است که این پول برای مثال از محل دیگری مانند خیرین تامین شود یا کلاً از روش‌های دیگری مانند مرگ مغزی برای تامین کلیه استفاده شود. بنابراین این موضوع به اندازه‌ای پیچیده است که نمی‌توان به سادگی آن را حل و فصل کرد. در شورای عالی کارگروه‌هایی شکل گرفته است و این موضوعات را یک به یک بررسی خواهد کرد. شورای عالی اکنون روی پیوند اتباع در حال تحقیق است و یکی از گام‌های بعدی بررسی اهدای کلیه از افراد غیر‌فامیل خواهد بود.
فارغ از اتفاقات و حرف و حدیث‌هایی که پس از انتشار خبر اهدای کلیه به اتباع عربستانی شنیده شد، آیا تفاوتی دارد که کلیه‌ای که از بدن اهداکننده خارج می‌شود در بدن چه کسی قرار می‌گیرد. برخی بر این عقیده‌اند آنچه اهمیت دارد این است که فردی به دلیل مشکلات مالی به فروش کلیه متوسل می‌شود.
جو روانی ناشی از انتشار خبر پیوند کلیه به اتباع خارجی را در شرایطی که چنین اعمالی در کشور ممنوع است مشاهده کردید. اتفاق اخیر هم به واسطه خطای یکی از شعب انجمن در یکی از شهرستان‌ها رخ داد. به این دلیل که عوامل این انجمن جعلی بودن شناسنامه این اتباع را تشخیص نداده و آنها را برای پیوند کلیه به بیمارستان معرفی کردند. با انتشار این خبر و جوسازی رسانه‌ای این تصور در میان مردم به وجود می‌آید که کلیه ایرانی‌ها به خارجی‌ها فروخته می‌شود و بیماران نیازمند پیوند کلیه در لیست‌های انتظار در حال فوت کردن هستند. در حالی که چنین چیزی واقعیت ندارد و پیوند میان دهندگان و گیرندگان خارجی در ایران به شرط برخورداری از ملیت مشابه صورت می‌گیرد که اثر مستقیمی روی اهدا و پیوند کلیه در ایران ندارد. از طرفی ممنوع کردن پیوند کلیه اتباع کشورهایی که برنامه پیوند کلیه ندارند از هم‌تبعه‌های خودشان در ایران ممکن است باعث صدمه به بیماران شود. بنابراین تصمیم‌گیری اعضای شورای عالی پیوند بر اساس در نظر گرفتن کلیه جوانب کار خواهد بود. بر اساس بیانیه استانبول که یک توافق بین‌المللی است، پیوند کلیه از یک تبعه به تبعه دیگر ممنوع شده است. این مورد
تایید اغلب کشورها قرار گرفت. در این بیانیه که بر اساس اعلامیه حقوق بشر نگاشته شده است تمام اشکال تجاری پیوند اعضا که اغلب به خانواده‌های آسیب‌پذیر فشار می‌آورد ممنوع شده است. در این بیانیه، توریسم پیوند به این معنا که اتباع کشورهای ثروتمند برای خرید و فروش اعضا به کشورهای فقیر مراجعه کنند نیز منع شده است. خوشبختانه این کار یعنی پیوند ایرانی به خارجی یا بالعکس در ایران نیز ممنوع است و به شدت با آن برخورد می‌شود.
در شرایطی که این بیانیه نیز به وضعیت اقشار آسیب‌پذیر توجه نشان داده است آیا دولت حق دارد یا می‌تواند فروشندگان کلیه را از فروش کلیه منع کند؟
سال گذشته 2700 پیوند کلیه صورت گرفته است که 1170 کلیه مربوط به بیماران مرگ مغزی بوده است. اگر دولت بخواهد در حال حاضر چنین ممنوعیتی ایجاد کند 1530 کلیه مورد نیاز دیگر چگونه تامین خواهد شد؟ پیش از این هم به این آمار اشاره کردم. در آمریکا روزانه 20 نفر از کسانی که در انتظار پیوند هستند فوت می‌کنند. با اعمال این ممنوعیت در ایران، تکلیف کسانی که در انتظار پیوند فوت خواهند کرد چه خواهد بود؟
در روزهای اخیر که اخبار شورای عالی پیوند در رسانه‌ها نقل می‌شد، این موضوع نیز مطرح شد که پیوند عضو اتباع کشورهای مسلمان نیز در ایران مجاز شود. این بحث تا چه حد جدی است؟
موضوع این است که آیا پیوند کلیه از یک تبعه خارجی به هم‌تبعه او را به طور کلی ممنوع کنیم یا اینکه اجازه دهیم، پیوند عضو اتباع کشورهایی که در اطراف ما هستند و مانند افغانستان برنامه پیوند ندارند ادامه یابد. در واقع سوءتعبیر همین مساله به آن شکل در رسانه‌ها مطرح شد. یعنی اگر شورا تصمیم بگیرد که پیوند اتباع در ایران انجام شود به طور قطع قوانین سفت و سختی را وضع خواهد کرد. شورا به تازگی تشکیل شده و کارگروه‌ها در حال بررسی این موضوع هستند اما می‌بینیم که مواردی به عنوان تصمیمات شورا در رسانه‌ها منتشر شده است در حالی که شورا هنوز در حال بررسی است و نتیجه‌ای را اعلام نکرده است. یکی از پیشنهادات این است که پیوند برای کشورهایی که خود برنامه پیوند ندارند یعنی از یک دهنده خارجی به یک گیرنده هم‌تبعه خود از این کشورها صورت گیرد.
در حال حاضر چه تعداد از اتباع خارجی با بهره‌گیری از این روش در ایران اقدام به پیوند عضو می‌کنند؟
سال گذشته، حدود 2700 تا 3000 پیوند کلیه در کشور انجام شد که حدود 70 تا 90 مورد مربوط به اتباع خارجی بود. یعنی اتباع خارجی به گیرندگانی از ملیت مشابه خود کلیه اهدا کردند.
در مورد سایر اعضای بدن چطور؟
در مورد سایر اعضای بدن نیز اگر یک نفر دهنده خارجی وجود داشته باشد که گیرنده خارجی با همان ملیت داشته باشد این اهدا صورت می‌گیرد؛ در حال حاضر این موضوع در مورد افراد مرگ مغزی نیز صادق است یعنی برای مثال اگر فردی از اتباع افغان دچار مرگ مغزی شود، اعضای او باید تنها به یک فرد افغان اهدا شود. به دلیل آنکه اکنون بیمار متقاضی سایر ارگان‌های حیاتی از اتباع دیگر یا وجود ندارد یا به تعداد اندک وجود دارد، اعضای بدن این اشخاص که دچار مرگ مغزی می‌شوند هدر می‌رود و لازم است که در این مورد نیز تدبیری اندیشیده شود.
دیدگاه تان را بنویسید