دولت یا بخش خصوصی؟

همه ما می‌دانیم که نظام بیمه درمانی ایرانیان نیازمند اصلاح است. وضعیت برای خانوارهایی که دارای بیمه عمومی هستند، به گونه‌ای است که اگر یکی از اعضای آنان به بیماری‌ صعب‌العلاجی مبتلا شد، به دلیل کفایت نکردن مبلغ بیمه عملاً این خانوار اگر در حد متوسطی زندگی می‌کرده است، پس از ابتلا به بیماری، می‌تواند به زیر خط فقر کشیده شود. هزینه‌های سرسام‌آور درمان، به‌گونه‌ای نیست که همگان بتوانند از پس آن برآیند و در نهایت خانوارهای معمولی برای درمان مجبور هستند از دارایی‌های خود چشم‌پوشی کنند. این وضعیت بی‌تردید مطلوب نیست. بیماری اکنون می‌تواند برای بسیاری پاشنه آشیلی باشد که حتی در صورت درمانش، حیات مادی افراد را تا پایان زندگی‌شان تحت‌الشعاع قرار دهد. کار بیمه هم دقیقاً همین است که از این ریسک‌ها جلوگیری کند. بیمه درمانی، فقط برای این نیست که جان بیماران را نجات دهد، بلکه می‌بایست بتواند از دارایی افراد در مقابل هزینه‌های سرسام‌آور جلوگیری کند و حق بیمه هم هزینه این پوشش ریسک است. بیمه‌ای بهینه است که هم نگذارد هزینه‌های درمان مانع علاج بیمار شود و هم نگذارد بیماری سطح زندگی افراد را به‌طور چشمگیری تقلیل دهد. اما برای داشتن بیمه بهینه نیازمند حق بیمه متناسب با آن هستیم. این در حالی است که حق بیمه پرداختی شاید با درآمد افراد همخوانی داشته باشد اما با هزینه‌های درمانی متناسب نیست. ضمن آنکه بیمه‌های دولتی نیز فاقد ویژگی‌های لازم هستند تا به شکلی کارآمد و با سرمایه‌گذاری کردن حق بیمه‌ها بتوانند به‌طور مطلوبی هزینه‌های درمانی مشتریان را پوشش دهند. اما راه‌حل چیست؟

تصویری از راه‌حل

بی‌تردید اقتصاددانان حوزه سلامت می‌بایست برای مشکل بیمه درمانی راهکارهای دقیق و جزیی ارائه دهند، اما «تجارت فردا» می‌تواند خطوط کلی این راه‌حل را ترسیم کند. مشکل اصلی بیمه عمومی آن است که دخل و خرجش به‌گونه‌ای نیست که بتواند هزینه‌های درمانی را به شکل مطلوبی پوشش دهد. علل این ناهماهنگی بسیار است اما از اصلی‌ترین آنها می‌توان به عدم سرمایه‌گذاری مناسب حق بیمه‌ها و عدم توانایی بیمه‌گذاران به پرداخت حق بیمه مکفی اشاره کرد. خود این ناهماهنگی موجب شده است تا جنبه‌های منفی دیگری در صنعت خدمات درمانی بروز کند، آن گونه که از یک طرف بیمار از خدمات بیمه‌ای خود راضی نیست و از طرف دیگر عرضه‌کنندگان خدمات درمانی چون پرستاران نمی‌توانند درآمد مناسبی داشته باشند. بالاتر از این، عرضه‌کننده خدمات بیمه‌ای اقدام به تعیین تعرفه برای خدمات درمانی می‌کند. نتیجه این وضعیت مغشوش آن خواهد شد که ارقام زیرمیزی و پنهانی خودنمایی می‌کند. با توجه به چارچوب مشکلات ذکرشده، راه‌حل اقتصادی شدن صنعت بیمه از طریق راهکار بازار خواهد بود، در عین حال که نمی‌بایست وظیفه دولت برای تضمین سلامت عمومی را از یابد برد. بی‌تردید عملی شدن این راه‌حل بسی سخت و دشوار است، اما با توجه به شرایط کشور در حال توسعه‌ای چون ما، به نظر می‌رسد نقش بخش خصوصی می‌بایست در صنعت بیمه پررنگ‌تر از کشورهای توسعه‌یافته‌ای باشد که می‌توانند دولت رفاهی را تشکیل دهند که خدمات بهداشتی خود را تا درمان مجانی بیماری‌های سخت و پرهزینه گسترش دهد. بدون تردید در اقتصاد ما دولت قادر نیست خدمات درمانی بیماری‌های صعب‌العلاج را به‌طور مجانی ارائه دهد و قید بودجه آن به‌گونه‌ای است که در بهترین حالت می‌تواند بیماری‌های معمولی را تحت پوشش بیمه قرار دهد. به نظر ما، دولت می‌بایست این وظیفه را بر عهده گیرد و بیمه همگانی را تنها برای بیماری‌های کم‌هزینه در نظر بگیرد و بخش خصوصی را برای عرضه خدمات بیمه‌ای تکمیلی به کار گیرد که کم و بیش در حال حاضر نیز بدین سو حرکت کرده است. فراموش نکنیم کارایی دستگاه‌های دولتی ما بسی کمتر از استانداردهای جهانی است، از همین رو بیمه‌ای هم که دولت تامین‌کننده آن باشد، بیمه بهینه‌ای نخواهد بود و از همین رو به‌جای داشتن نگاه حداکثری به بیمه‌ای که دولت ارائه می‌کند، می‌بایست نگاه حداقلی بدان داشت. نه شرایط اقتصاد کلان ما، این اجازه را به ما می‌دهد تا چون دولت‌های اقتصادهای توسعه‌یافته در زمینه بیمه عمل کنیم و نه ساختار و عملکرد بنگاه‌های دولتی به‌گونه‌ای است که بتوانند شرکت بیمه‌ای را مانند بخش خصوصی اداره کنند. از همین‌روست که سازمان دولتی ارائه‌دهنده بیمه و سازمان‌های تابعه آن همواره نیازمند کمک دولت خواهند بود.

بیمه‌ای اقتصادی

شاه‌بیت بحث این است که دولت قادر نخواهد بود بیمه‌ای اقتصادی ارائه دهد که هم سازمان متولی بیمه، به‌طور کارا عمل کند و هم بیمه‌ای که ارائه می‌شود مورد رضایت بیمه‌گذار و فعالان بخش بهداشت باشد. از این‌روست که تنها به خاطر وظیفه ذاتی دولت برای تامین سلامت عمومی بر این نظر هستیم که دولت بیمه حداقلی را ارائه دهد.

پر‌رنگ شدن نقش بخش خصوصی در تامین خدمات بیمه‌ای به منطقی شدن بهای خدمات درمانی از یک سو و اقتصادی شدن فرآیند بیمه کمک می‌کند و این نیاز اولیه‌ای است که با تحقق آن مشکلات به آرامی از بین می‌رود. با رقابت بین شرکت‌های بیمه، کیفیت خدمات بالاتر رفته و حق بیمه نسبت به خدماتی که ارائه می‌دهد کمتر می‌شود. مهم آن است که در گام اول، بنگاه ارائه‌دهنده بیمه، واقعاً اقتصادی کار کند. در این گام بی‌تردید طبقات پایین‌دستی قادر نیستند از این بیمه‌ها استفاده کنند و از این‌رو لازم است تا دولت از طریق سازمان‌هایی که مرتبط با دهک‌های پایین‌دستی هستند نسبت به تامین حق بیمه آنها اقدام کند.

چرا نمی‌توان بیمه‌های دولتی را تجمیع کرد؟

اما در همین‌جا به نکته‌ای که وزیر بهداشت در مصاحبه با تجارت فردا بیان کرده می‌پردازیم. وی بر این نظر است که وزارتخانه‌ها و سازمان‌های دولتی که به کارکنان خود بیمه مجزا می‌دهند، به سوی تجمیع بیمه خویش حرکت کنند. این سیاست در عمل نمی‌تواند رخ دهد. اگر نظام هماهنگ پرداخت توانست محقق شود، این سیاست نیز عملی می‌شود. نظام هماهنگ موفق نبود، چون نمی‌خواست این واقعیت را بپذیرد که هر ارگان دولتی، چارچوب درآمد- هزینه خود را دارد و نقش‌های متفاوتی را ایفا می‌کند و در نهایت هرچقدر هم نظارت شود، دستگاه‌ها به شکل دیگری مزایای حاصله از کار خود را به کارکنان خود منتقل می‌کنند. تجمیع بیمه‌ها نیز از این امر جدا نیست. مطمئن باشید که سازمان‌ها باز بالاتر از بیمه تجمیع‌شده و بسته به وضعیت مالی خویش، بیمه دیگری را به کارکنان‌شان ارائه می‌دهند. این واقعیت که وضعیت مالی دستگاه‌ها متفاوت است، عملاً باعث آن است تا طرح مورد نظر وزارت بهداشت عملی نشود و طرحی در حوزه بیمه می‌تواند معقول باشد که متناسب با واقعیت پی‌ریزی شده باشد.

به هر رو به نظر می‌رسد با وجود تمامی مشکلات خرد و کلانی که صنعت بیمه درمانی با آن دست به گریبان است، می‌توان وضعیت این صنعت را به آرامی و با نگاهی اقتصادی کارآمدتر کرد.