واردات و صادرات خون نداریم

می‌گوید مصرف خون در مراکز بیمارستانی «لیبرالی» است. علی‌اکبر پور‌فتح‌الله، رئیس سازمان انتقال خون، البته در بیان انتقاداتی از این دست، آنها را در «مقیاس جهانی» می‌پیچد و تحویل‌مان می‌دهد که مبادا به پزشکان و جراحان ایرانی بربخورد. اما با همین روحیه محافظه‌کاری به برخی رانت‌جویی‌ها که گریبان سازمان متبوعش را تحت فشار قرار داده است نیز اشاره می‌کند. ظهر روز چهارشنبه او را در اتاقش در طبقه نهم سازمان انتقال خون ملاقات کردیم. با رئیس سازمان انتقال خون در مورد مصرف خون در ایران گفت‌و‌گو کردیم و البته پای موضوعات دیگری نیز به این گفت ‌و شنود کشیده شد. او واردات و صادرات خون را نیز انکار کرد.

در گفتار و نوشته‌های شما معمولاً چند کلیدواژه مدام تکرار شده است؛ شما اغلب بر «مصرف بهینه خون» و ضرورت «تعرفه‌گذاری خدمات انتقال خون» تاکید بسیاری کرده‌اید. تکرار این موضوعات به حدی است که چنین استنباط می‌شود، در سازمان انتقال خون، چالش دیگری وجود ندارد. آیا آن‌گونه که تاکید می‌شود، مصرف خون در مراکز بیمارستانی ایران بی‌رویه است؟

خون و فرآورده‌های خونی نه‌تنها در ایران که در دنیا هم به صورت غیرمنطقی مصرف می‌شود. دلیل این رفتار هم روشن است؛ بر ادبیاتی که در جامعه پزشکی رواج یافته، نگاه لیبرالی حاکم بوده است. نگاه لیبرالی یا مصرف آزادانه خون. یکی از مواردی که در متون پزشکی بر آن تاکید شده، این است که وقتی جراح وارد اتاق عمل می‌شود، باید خون و فرآورده‌های خونی به میزان کافی در دسترس او باشد تا اگر رگ بیمار آسیب دید، بتواند شرایط بیمار را مدیریت کند. اما به تدریج، چالشی با عنوان بیماری‌های منتقله از خون در دنیا به وجود آمد و پس از آن، مطالعات نشان داد که خون در عین حال که نجات‌بخش است، می‌تواند مشکلاتی را هم ایجاد کند. انتقال خون، نوعی پیوند است که مجموعه‌ای از بافت‌ها را از یکی به فرد دیگری منتقل می‌کند، پیوند یک بافت محلول که از طریق آن مجموعه‌ای از آنتی‌ژن‌ها هم منتقل می‌شود. به واسطه انتقال این عوامل بیگانه، سیستم دفاعی بیمار تضعیف می‌شود. حال آنکه بیماری که به بیمارستان مراجعه می‌کند و تحت عمل جراحی قرار می‌گیرد، دچار تضعیف سیستم ایمنی شده و محیط بیمارستان و جراحی نیز این وضعیت را پیچیده می‌کند. بنابراین استفاده غیربهینه خون برای بیمار می‌تواند مشکلات دیگری نیز برای او ایجاد کند. این مجموعه عوامل سبب شده در 10 سال گذشته، ادبیات جدیدی در انتقال خون مطرح شود. به این صورت که انتقال خون را از زاویه پیامد آن بر بیمار مورد بررسی قرار داده‌اند و مدیریت پیامدهای انتقال خون، رویکردی به شدت محافظه‌کارانه را می‌طلبد. یکی از بزرگان حوزه انتقال خون، تکیه‌کلامی دارد و می‌گوید، خون سالم، خونی است که مصرف نشده است. در واقع، از 10 سال گذشته، ادبیات جدیدی وارد عرصه پزشکی شده است و یکی از اصول آن، مدیریت خون بیمار است؛ به نحوی که هیچ‌گاه نیازی به خون و فرآورده‌های خونی نداشته باشد یا از خون بیمار استفاده شود.

بر اساس چه معیاری می‌گویید که این نگاه لیبرالی در مراکز درمانی ایران نیز وجود دارد؟

این رویکرد بر جامعه پزشکی ایران نیز سایه انداخته است. شواهد متعددی وجود دارد و مطالعات پراکنده‌ای که در مراکز درمانی صورت گرفته است، نشان می‌دهد مصرف خون در ایران نیز بالاست. اگرچه شاخصی برای سنجش مصرف غیربهینه خون وجود ندارد. اما به هر حال آموزش پزشکی ایران نیز ملهم از آموزش‌های صورت‌گرفته در غرب است. مقاله‌ای می‌خواندم که در آن وضعیت انتقال خون در دو کشور دانمارک و هلند مورد مقایسه قرار گرفته بود. در این مقاله آمده بود، به‌رغم آنکه، سطح درمانی این دو کشور با یکدیگر یکسان است، میزان خونی که در دانمارک مصرف می‌شود، بسیار بالاتر از میزان مصرف در هلند است. می‌خواهم بگویم، این رویه در همه جای دنیا وجود دارد و البته مطالعات پراکنده نشان می‌دهد مصرف خون در ایران نیز بسیار بالاست.

ممکن است، دلایل دیگری هم وجود داشته باشد که دست و دلبازی جراحان ایرانی در مصرف خون را نسبت به سایر کشورها تشدید کرده باشد؟

من اتهامی به پزشکان ایرانی وارد نمی‌کنم. می‌خواهم بگویم این موضوع یک مساله جهانی است و البته جوامع علمی نیز به این سوال پرداخته‌اند. یکی از مسائلی که در پاسخ به این سوال مطرح می‌شود آن است که پزشکان به انتقال خون از منظر درمان حمایتی می‌نگرند؛ یعنی یک جراح زنان و زایمان هنگام تزریق خون تنها به نجات بیمار می‌اندیشد. من این موضوع را با یک مثال توضیح می‌دهم؛ امروزه یکی از فرآورده‌های خونی که مصرف بسیاری در دنیا دارد، آلبومین است. در سال 2002 یا 2003 مطالعه وسیعی صورت گرفت و برای هفت هزار بیمار که تحت مراقبت‌های ویژه بودند به جای تزریق آلبومین، جایگزین دیگری که در واقع محلول نمکی بود، تزریق کردند. در مقابل هفت هزار نفر از بیماران نیز آلبومین دریافت کرده بودند. مطالعات نشان داد هیچ تغییری در وضعیت بیمارانی که داروی جایگزین دریافت کرده بودند، صورت نگرفت یا همان نتایج مصرف آلبومین را در گروه نخست نشان داد. مطالعات دیگری در مورد آلبومین صورت گرفت و همه موید آن بود که آلبومین به صورت غیرمنطقی مصرف می‌شود. در ایران نیز مصرف آلبومین در سال گذشته به 11 تن رسید که اگر هر گرم آلبومین را 10 هزار تومان در نظر بگیریم، 110 میلیارد تومان پول به نظام سلامت تحمیل شده و البته از جیب مردم خارج شده است. این میزان هزینه برای مصرف دارویی است که تغییری در وضعیت بیمار ایجاد نمی‌کند. مصرف بی‌رویه این فرآورده‌های خونی به دلیل آن است که این علم مبتنی بر شواهد و وضعیت بیمار شکل نگرفته است. راه‌حل اصلاح این رفتار اسراف‌گرایانه این است که آموزش پزشکی اصلاح شود و به موجب این اصلاحات، نگاه جامعه پزشکی نیز تغییر کند. اعتقاد من بر این است که باید روی طب انتقال خون، سرمایه‌گذاری صورت گیرد و پروژه‌هایی مرتبط با مدیریت مصرف خون اجرا شود. در این بخش حوزه‌های فناوری، معاونت علمی رئیس‌جمهوری و صندوق حمایت از پژوهشگران باید به طور جدی، روی این مطالعات سرمایه‌گذاری کنند. استفاده از این روش‌ها در کشورهای توسعه‌یافته، دستاوردهای بزرگی هم داشته است. برای مثال، در آمریکا اهدای خون سالانه 10 درصد، افزایش یافته است. به طوری که در سال 2013 میزان اهدای خون به آمریکا به 16 میلیون لیتر رسید. اما در این کشور، مدیریت مصرف خون اعمال شد، جامعه پزشکی را تحت آموزش قرار دادند و تغییر نگرش اتفاق افتاد. آنها ظرف دو سال گذشته، نه‌تنها رشد 10‌درصدی انتقال خون را کاهش داده‌اند، بلکه درصد اهدای خون از 16 میلیون لیتر به 14 میلیون لیتر کاهش پیدا کرد؛ بدون آنکه خلئی در این زمینه احساس کنند. در گزارشی که نیویورک‌تایمز در دو ماه گذشته منتشر کرد این عبارت را به کار برد که صنعت انتقال خون در حال جمع و جور شدن است.

شما می‌گویید شواهد حکایت از آن دارد که در مراکز بیمارستانی ایران، در مصرف خون‌های اهدایی اسراف می‌شود. شاید این پرسش در ذهن بسیاری به وجود بیاید که چه لزومی به اهدای خون وجود دارد، وقتی در بیمارستان‌ها در مصرف آن زیاده‌روی می‌شود. از طرفی، بسیاری از کشورها، سیاست‌هایی در جهت کاهش اهدای خون دنبال می‌کنند، شما برنامه‌ای برای کاهش اهدای داوطلبانه خون ندارید؟

بر اساس مطالعات تطبیقی‌ای که با سایر کشورها انجام داده‌ایم، 27 واحد اهدای خون به ازای هر هزار نفر جمعیت، شاخص بسیار خوبی است. در این میان، بسیاری از کشورهای اروپایی نیز کاهش اهدای خون را در برنامه‌هایشان قرار داده‌اند و با مدیریت مصرف، کمبودهای خود را جبران می‌کنند. ما برنامه‌ای برای افزایش اهدای خون نداریم.

ما به دنبال افزایش کیفیت اهدای خون هستیم؛ اهداکنندگان فرهیخته‌تر، اهداکنندگانی که آموزش می‌بینند و در افزایش سلامت خون، مشارکت می‌کنند. ما باید روی کیفیت اهداکنندگان برنامه‌ریزی کنیم. کار کنیم. می‌خواهیم، روی جوانان متولد سال 1373 به بعد سرمایه‌گذاری کنیم. به این خاطر که تمام کودکانی که از سال 1373 به بعد متولد شده‌اند، واکسن هپاتیت B دریافت کرده‌اند. اینها افراد ایمن‌شده از نظر هپاتیت B هستند. با توجه به پیشروی ایران به سوی سالمندی، جوانان 18 تا 22‌ساله، نسلی هستند که می‌توانند نسل آینده اهداکنندگان خون را بسازند. در سالمندی مصرف خون افزایش پیدا می‌کند و در مقابل اهداکنندگان نیز کاهش پیدا می‌کنند. بنابراین بهترین کار سرمایه‌گذاری روی این نسل است؛ نسلی که خود‌مراقبتی می‌کند تا دچار مشکلی نشود و در این چرخه، برای گیرنده نیز مشکل ایجاد نمی‌کند. بحثی که سازمان بهداشت جهانی مطرح می‌کند؛ مسوولیت‌پذیری اهداکننده در برابر گیرنده است. سازمان انتقال خون، احتمالاً در آینده اهداکنندگان بار اولی را از چرخه اهدا حذف خواهد کرد و به سوی اهداکنندگان مستمر که ایمن هستند و سلامت بیشتری خواهند داشت، حرکت خواهیم کرد.

سازمان انتقال خون در مقابل فرآورده‌ها و خونی که در اختیار مراکز درمانی می‌گذارد، هزینه‌ای هم دریافت می‌کند؟

یکی از مشکلات ویژه‌ای که خاص کشور ماست، ادبیاتی است که در این کشور رایج شده، در همه کشورهای دنیا خون را داوطلبانه و ایثارگرانه دریافت می‌کنند و هزینه‌های مربوط به آماده‌سازی و آزمایش تولید فرآورده‌ها دریافت می‌شود. اما در ایران نگرش غلطی شکل گرفته است که چون سازمان انتقال خون، خون را داوطلبانه دریافت می‌کند، فرآورده‌ها هم باید به صورت رایگان در اختیار بیمارستان‌ها قرار گیرد. در واقع به اقتصاد انتقال خون توجهی نشده است. با این تفکرات، فرآورده‌های خوبی که می‌تواند جایگزین شود، امکان تولید و عرضه در کشور را نخواهد داشت. در اساسنامه سازمان هم آمده است که خون کامل به صورت رایگان توزیع می‌شود و فرآورده‌های خونی توسط شورای عالی سازمان می‌تواند قیمت‌گذاری شود. محدودیتی در این زمینه وجود نداشته، اما تاکنون اجرا نشده است. پس از اجرای طرح تحول سلامت، 14 قلم از خدمات سازمان انتقال خون تعرفه‌گذاری شده است اما بیمه‌ها در برابر اجرای این قانون مقاومت می‌کنند. این مقاومت به دلیل ناآگاهی است و اینکه در بیمه‌ها تفکر اقتصادی حاکم نیست. در غیر این صورت، آنها تعرفه‌گذاری خدمات ما را دنبال می‌کردند. این موضوع با ذکر یک مثال قابل اثبات است؛ هزینه عوارض تزریق خون، پنج برابر هزینه تولید فرآورده‌های خونی است؛ به این دلیل که با تزریق خون تعدیل ایمنی در بدن بیمار صورت می‌گیرد و طول مدت بستری افزایش می‌یابد. از طرفی، ما برای خرید کیسه‌های فیلتردار از خارج دچار مشکل هستیم؛ به این دلیل که آنها به‌هیچ‌وجه، کیسه‌های بدون فیلتر تولید نمی‌کنند. این فیلتر برای آن است که گلبول‌های سفید از خون اهداشده حذف شود. وقتی که ما به دلیل بالا بودن هزینه‌ها می‌خواهیم کیسه بدون فیلتر خریداری کنیم، باید سفارش تولید دهیم. گلبول سفید موجب تضعیف سیستم ایمنی می‌شود و بیمارانی که خون بدون گلبول سفید مصرف می‌کنند، طول بستری آنها 2 /1 روز کاهش می‌یابد. هزینه کیسه‌های فیلتردار هم 10، 15 دلار است. بیمه‌ها در سایر کشورها،10 تا 15 دلار برای هر فیلتر هزینه می‌کنند و از خون فیلترشده حمایت می‌کنند و با کاهش تعداد روزهای اشغال تخت‌های بیمارستانی نزدیک به 600 دلار به منابع مالی‌شان اضافه می‌کنند. اما در ایران تنها توانسته‌ایم به بیماران تالاسمی کیسه خون فیلتردار ارائه کنیم که تولید خون با حذف گلبول سفید برای آنها سالانه 20 میلیارد تومان بار مالی برای سازمان انتقال خون ایجاد می‌کند. بنابراین من اطمینان دارم که اگر بیمه‌ها، نظیر بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت، روی اقتصاد خون در دنیا مطالعاتی داشته باشند، هیچ‌گاه در برابر ما مقاومت نمی‌کنند.

موضوع بیماران تالاسمی را پیش کشیدید؛ در سال 1392 خبری منتشر شد که از حساسیت این بیماران به کیسه‌های خون فیلتردار سنگاپوری حکایت داشت. از طرفی، بررسی گزارش‌های گمرک نشان می‌دهد خون انسان تحت تعرفه مشخصی بین ایران و سایر کشورها مبادله می‌شود. این خون‌های وارداتی و صادراتی به چه کار می‌آید؟

ببینید، در زمینه خون و فرآورده‌های خونی که سازمان انتقال خون تولید می‌کند، به‌هیچ‌وجه صادرات و واردات وجود ندارد. ما در این زمینه کاملاً خودکفا هستیم و خون و فرآورده‌های خونی مورد نیاز بیمارستان‌ها، صد درصد در داخل تامین می‌شود. اما در زمینه داروهای مشتق از خون، هنوز وابسته به واردات هستیم. این نیاز در مورد فاکتورهای 8، 9، IVIG و الوین دیده می‌شود که به طور مستقیم از پلاسما و توسط شرکت‌های پالایشگر استخراج می‌شود. البته خوشبختانه در این زمینه هم برنامه خودکفایی داریم؛ خودکفایی از طریق روش‌های پالایش قراردادی. به این صورت که از ظرفیت‌های خالی شرکت‌های پالایشگر دنیا استفاده کرده و خون‌های داخلی را تبدیل به محصول می‌کنیم. این محصولات با نظارت خودمان تولید شده و به کشور بازمی‌گردد.

اما اگر به آمار نگاه کنید، کشورهای مقصد صادراتی ایران در زمینه صادرات محصولات خونی، کشورهای افغانستان، پاکستان و ترکمنستان و سوریه و عراق هستند که اغلب در سال‌های اخیر درگیر جنگ بوده‌اند و به نظر می‌رسد آنچنان توسعه‌یافته نباشند که ایران پلاسما به آنها صادر کند، آنها پلاسما را به دارو تبدیل کنند و به ایران بازگردانند. این تصویر با واقعیت جور در‌نمی‌آید.

من باید توضیح دهم که در حال حاضر حدود 60 درصد داروهایی که مورد اشاره قرار دادم با پلاسمای ایرانی تولید می‌شود. 40 درصد باقیمانده نیز به این صورت تولید می‌شود که ما پلاسما را ارسال می‌کنیم و آن پلاسما تبدیل به محصول می‌شود و برمی‌گردد. بنابراین، 40 درصد این داروها هنوز با پلاسمای بیگانه تولید می‌شود که در گذشته، تجربه تلخی را در زمینه واردات خون‌های آلوده به اچ‌آی‌وی رقم زد و منشاء آن همین پلاسماهای وارداتی بود. همچنان هم بیماری‌های نوظهوری در حال پدیدار شدن است. یک استراتژی در کشورهای اروپایی و آمریکایی وجود دارد که می‌گویند، داروهای مشتقه از پلاسما باید با پلاسمای کشور خودشان، تولید شود که اگر دچار یک بیماری نوظهور شدند، این بیماری از مرزها تحمیل نشده باشد و در واقع بیماری در داخل باشد. در مورد آمار گمرک که در آن به صادرات و واردات خون اشاره شده باید بگویم، در گمرک اقلام تفکیک نمی‌شود. در واقع یک گروه کالایی وجود دارد که برای مثال شامل خون انسانی، خون حیوانی، واکسن‌ها و فرآورده بیولوژیک است و مفهوم آن الزاماً واردات یا صادرات خون نیست؛ بلکه واردات یا صادرات واکسن نیز در این طبقه‌بندی قرار می‌گیرد. ما پلاسما را ارسال می‌کنیم و از گمرک خارج می‌شود و بعد دارویش را به کشور بازمی‌گردانیم.

ظاهراً موضوع اعتراض به واردات خون در مجلس هم مطرح است؛ سال گذشته هم تعدادی از نمایندگان امضا جمع کردند که از وزیر بهداشت در مورد عملکرد سازمان انتقال خون سوال کنند.

از قضا ما ارتباط خوبی با مجلس داریم و سوال از وزیر بهداشت هم منتفی شد. مساله این است که در ایران، بر سر موضوعات جریان‌سازی صورت می‌گیرد و اطلاعات غلطی ارائه می‌شود. موضوع جمع‌آوری امضا هم پس از مقاومت سازمان در برابر رانت‌جویی یکی از شرکت‌ها شکل گرفت. ماجرا از این قرار بود که این شرکت، 19 سال بود که به سازمان تعهد می‌داد که کیسه خون تولید کند. در حالی که توان تولید کیسه را نداشت؛ اما با سازمان انتقال خون به نام تولید، قرارداد می‌بست و با این استدلال که از قیمت‌گذاری معاف است، قیمت خاصی را می‌داد. اما ما می‌توانستیم، کیسه خون را از شرکت دیگری با قیمت 18 هزار و 500 تومان خریداری کنیم، در حالی که مجبور بودیم کیسه‌ها را از این شرکت با قیمت 22 هزار و 500 تومان خریداری کنیم. ضمن آنکه این شرکت، 40، 50 هزار کیسه تولید می‌کرد و بقیه کیسه‌هایی را که به تولید آن متعهد شده بود، از سایر کشورها وارد می‌کرد و با قیمت بالا می‌فروخت. در آخرین خریدی که سازمان از این شرکت داشت، باید حدود 600 هزار کیسه به سازمان تحویل می‌داد، اما 120 هزار کیسه را تولید کرد و بقیه را از خارج وارد کرد و با قیمت بسیار بالایی به ما فروخت. در این فرآیند، حدود سه میلیارد تومان پول جابه‌جا شده بود در برابر این مساله ایستادیم و به طور طبیعی این شرکت هم فضاسازی کرد و نمایندگان هم این موضوع را مطرح کردند که سازمان انتقال خون نگاه به خارج دارد و تولید داخل را حمایت نمی‌کند. ما هم اسنادی ارائه کردیم و وقتی نمایندگان متوجه شدند که چه رانتی در پس این فضاسازی‌ها بوده، امضاهایشان را پس گرفتند.