درک مشترک از سلامت جنسی نداریم

کلام اول و آخر در آموزش خلاصه می‌شود. مقوله سلامت جنسی در ایران آنقدر مهجور مانده که افراد، جوری از کنارش عبور می‌کنند که گویی صحبت از چنین مساله‌ای گناهی نابخشودنی است. شاید همین دیدگاه محافظه‌کارانه است که نمی‌گذارد افراد به این موضوع نزدیک شوند، حال آنکه از منظر پزشکی اجتماعی ثابت شده که آموزش سلامت جنسی درنهایت به کاهش جرائم و آسیب‌های اجتماعی نظیر طلاق و انواع خشونت‌ها می‌انجامد. دماری به عنوان یک روانشناس، پرداختن به سلامت جنسی را موضوعی استراتژیک در سلامت همگانی قلمداد می‌کند که ارتقای آن نشأت‌گرفته از عوامل متعددی نظیر کاهش بیکاری و فقر، توزیع عادلانه درآمدها و افزایش سطح سواد مردم است. مساله‌ای که از سوی دیگر رابطه‌ای مستقیم با بهبود وضعیت جسمانی، ارتقای سیستم ایمنی،‌ کاهش استرس و افسردگی دارد. او که مجری طرح تدوین برنامه سلامت جنسی ایرانیان در وزارت کشور نیز هست، ما را از عدم درک صحیح و مشترک از مبانی سلامت جنسی در میان دستگاه‌های اجرایی درگیر آگاه می‌کند.



بروز اختلالات جنسی در ایران را تا چه اندازه باید جدی گرفت؟
طبق مطالعات انجام‌شده، حدود 20 تا 40 درصد مردان و زنان ایرانی دچار اختلالات جنسی هستند، و این در شرایطی است که سلامت جنسی در صیانت و ارتقای کانون خانواده موضوعی بسیار ضروری است. باید بدانیم برخورداری از سلامت جنسی مطلوب، اثرات خود را روی کاهش استرس، ارتقای سیستم ایمنی،‌ سوزاندن کالری‌های اضافی بدن، بهبود وضعیت قلب و عروق، افزایش اعتماد به نفس، افزایش صمیمیت، کاهش درد، کاهش سرطان پروستات و بهبود وضعیت خواب نشان داده است.

این آمار مربوط به چه سالی است؟
دهه 1380. نکته مهم این است که آموزش سلامت جنسی درنهایت منجر به کاهش جرائم و کاهش آسیب‌های اجتماعی نظیر طلاق و انواع خشونت‌ها می‌شود. اساساً توجه به سلامت جنسی، موضوعی استراتژیک در سلامت همگانی است. در سلامت همگانی مسائل زیادی اعم از بیکاری، فقر، توزیع عادلانه درآمدها، دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت از جمله خدمات پیشگیری، نبودن افراد بی‌سواد و کم‌سواد مطرح است که همه اینها در سلامت افراد تاثیر می‌گذارد. از جمله این موضوعات هم می‌توان به مساله سلامت جنسی اشاره کرد، البته نه از بعد صرفاً پزشکی، بلکه از نظر اجتماعی. به عبارت دیگر امروز سلامت جنسی را موضوعی اجتماعی در نظر می‌گیرند و با عینک تخصص‌های گوناگون به آن می‌نگرند. طبق تعریف، سلامت اجتماعی به کمیت و کیفیت تعامل افراد با یکدیگر با هدف رفاه جامعه اطلاق می‌شود. از این‌رو سلامت جنسی ارتباط یک فرد با دیگری محسوب شده و از موضوعات مورد بحث در حوزه اجتماعی به شمار می‌آید. البته نباید گول خورد چرا که سلامت عموماً موضوعی سیاسی است و با تغییر اوضاع سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فناوری، بین‌المللی و محیط‌زیست دستخوش تغییر می‌شود.

سلامت جنسی از کدام بعد قابل بررسی است؟
چهار بعد سلامتی داریم؛ جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی. سلامت جنسی جزو ابعاد اجتماعی محسوب می‌شود، برای اینکه در ارتباط با یک نفر یا افراد دیگر است. سیاست ملی ما برای افزایش کمی و کیفی جمعیت ایجاب می‌کند که سراغ این مقوله برویم. امروز می‌گوییم باید جمعیت افزایش پیدا کند، مسلماً این مساله نیازمند ارائه آموزش بیشتر به مردم است. در مطالعات صورت‌گرفته برای ارائه تصویر سلامت جنسی یک جامعه می‌توان از شاخص‌های مختلفی استفاده کرد؛ وضعیت نرخ باروری، بیماری‌های واگیردار مثل ایدز، بیماری‌های مقاربتی، هپاتیت C و B، میزان طلاق، خشونت علیه زنان و کودکان، روابط فرازناشویی و خیانت، بارداری در نوجوانی، ارتکاب جرائم جنسی از جمله تجاوزها و قتل‌های ناموسی به اشکال مختلف از جمله نشانگرهایی هستند که در سنجش وضعیت سلامت جنسی مطرح می‌شوند و اغلب شاخص‌هایی منفی‌اند.

آیا آمار دقیقی برای به دست آوردن این شاخص‌ها وجود دارد؟
آمارهایی داریم ولی در مورد هیچ‌کدام نمی‌توان به‌صورت متقن گفت که آمار درستی هستند یا خیر، چون به‌صورت مقطعی و در نقاط مختلف جمع‌آوری شده‌اند و روند مشخصی را در خیلی از شاخص‌ها نمی‌توان متصور شد مگر اینکه از این به بعد با مشخص کردن تعاریف سلامت جنسی به طور مرتب آنها را پیمایش و روند را ترسیم کنیم. شاخصی نظیر کامیابی جنسی در روابط زناشویی، یکی از شاخص‌های مهم و در عین حال مثبت است که می‌توانیم برای آن ابزار تحقیقاتی درست کنیم و با رعایت اصول اخلاق در پژوهش روند آن را تصویر کنیم.

منظور از سلامت جنسی چیست؟
طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت در سال 1975، سلامت جنسی تلفیقی از جنبه‌های جسمی، عاطفی، ذهنی و اجتماعی حیات جنسی است به نوعی که بر یکدیگر اثرات مثبت داشته باشد و شخصیت، ارتباط و عشق را تقویت کند. هدف از مراقبت در سلامت جنسی نیز باید بهبود زندگی و روابط شخصی باشد نه اینکه فقط در مشاوره و مراقبت بیماری‌های انتقال‌یابنده با تماس جنسی خلاصه شود. ما نمی‌گوییم مرکز مشاوره بزنیم و به مردم یاد بدهیم که از کاندوم استفاده کنند، بلکه مراقبت از سلامت جنسی درنهایت باید به بهبود زندگی و روابط شخصی بینجامد. اگر در جامعه، عدالت جنسیتی افزایش یابد، بخشی از مسائل سلامت جنسی هم خودبه‌خود حل می‌شود. در جامعه‌ای که به زن ممکن است به نوع دیگری نگاه شود یا حتی مردان به گونه‌ای دیگر فرض شوند قاعدتاً مساله خواهیم داشت. سلامت جنسی نیازمند اتخاذ رویکردی مثبت و احترام‌آمیز به جنسیت و روابط جنسی است و باید دور از زورگویی، تبعیض و خشونت باشد. برای دست یافتن به سلامت جنسی و تداوم آن باید حقوق جنسی همگان حفظ شود. حقوق جنسی که انجمن جهانی سلامت جنسی پیشنهاد می‌کند دربرگیرنده میزان دسترسی به خدمات و مراقبت‌های سلامت باروری و جنسی، جست‌وجو، دریافت و انتقال اطلاعات مرتبط با غریزه جنسی و آموزش جنسی است. اینها شاخص‌هایی است که می‌توان بررسی کرد، اما متاسفانه ما آنها را در کشور نسنجیده‌ایم. مثلاً به زبان فارسی نمی‌توانیم اطلاعات مفیدی مرتبط با غریزه جنسی پیدا کنیم یا در خصوص آموزش جنسی دچار سوءتفاهم هستیم. آموزش جنسی از بدو تولد شروع می‌شود و با آموزش جنسی برای یک فرد بزرگسال فرق دارد. آموزش جنسی از دیدگاه روانشناسی و روانپزشکی و تخصص‌هایی چون پزشکی اجتماعی از لحظه تولد نوزاد و تجربه آغوش مادر، طی کردن مراحل شیرخوارگی و لمس کودک توسط والدین شروع می‌شود. همه این موارد در رشد جنسی آن فرزند اهمیت دارد. برای هر یک از دوره‌های زندگی افراد، یکسری آموزش‌های سلامت جنسی لازم است. کودکی که وارد 10 سالگی می‌شود نیاز به آموزش جنسی متفاوتی دارد. چون به سن بلوغ نزدیک می‌شود باید خودش و تحولاتی را که در وجودش اتفاق می‌افتد، بشناسد. از دیگر حقوق، انتخاب شریک زندگی و تصمیم‌گیری در مورد آن است. در بعضی از قومیت‌ها و فرهنگ‌ها، انتخاب شریک جنسی اجباری است بنابراین آن فرد دیگر از حقوق جنسی برخوردار نیست. تصمیم‌گیری در مورد فعال بودن یا نبودن از نظر جنسی، ازدواج با رغبت، اختیار تصمیم‌گیری در مورد فرزندآوری و برخورداری از حیات جنسی رضایت‌بخش و ایمن نیز جزو حقوق جنسی افراد است.

ممکن است افراد اصلاً از حقوق جنسی‌شان خبر نداشته باشند. این مساله چطور باید منتقل شود و آگاهی از این حقوق تا چه اندازه به بروز رفتارهای جنسی مطلوب منجر می‌شود؟
باید آموزش داده شود. با آموزش حقوق جنسی، افراد تدریجاً اینها را در زندگی‌شان به کار می‌گیرند، اما الزاماً با آموزش دادن این حقوق، ممکن است آن چیزی که می‌خواهیم فراهم نشود. به دلیل اینکه مداخلات ترویجی تا یک جایی جواب می‌دهد و شما باید در جامعه کار کنید. یعنی اجتماع را تغییر بدهید. از دیدگاه انجمن جهانی سلامت جنسی به رسمیت شناختن، ارتقا و تضمین حقوق جنسی همگان یکی از اهداف سلامت جنسی است که به برابری و عدالت جنسیتی می‌انجامد. متوقف ساختن انتشار ویروس HIV نیز جزو اهداف سلامت جنسی است. کامیابی جنسی را نیز باید جزیی از سلامت و رفاه کلی در نظر گرفت. همانطور که گفتم تمام عوامل اجتماعی، سیاسی، اقتصادی، فناوری، بین‌المللی و حتی زیست‌محیطی به نوعی روی سلامت جنسی افراد تاثیر می‌گذارند. یعنی تامین پایدار مالی، درآمد فرد و ارتباطات اجتماعی‌اش روی مسائل جنسی او تاثیر می‌گذارد.

مساله آموزش سلامت جنسی در ایران چقدر جدی گرفته می‌شود؟
آموزش جنسی در ایران جدی گرفته نمی‌شود. به خصوص روی آموزش افراد در دوران بلوغ، یعنی دوره نوجوانی با مساله روبه‌روییم. وزارت آموزش و پرورش در تلاش است که این موضوعات را به شیوه مناسب و در شأن فرهنگ ایرانی و دینی‌مان ارائه بدهد ولی هنوز به نظر می‌رسد که به راهکار مشخصی در این مقوله نرسیده‌ایم و روی الگوی آموزشی نوجوانان‌مان در مسائل جنسی، اجماع نکرده‌ایم. باید بدانیم که با حذف آموزش جنسی رسمی، آموزش جنسی غیررسمی که حاوی نکات غیرعلمی و غیربهداشتی نیز هست افزایش پیدا می‌کند.

نبود الگوی آموزشی درست در ایران چقدر می‌تواند به بروز اختلالات جنسی دامن بزند؟
خیلی زیاد. همه چیز از بحث آموزش شروع می‌شود، منتها آموزشی که از دوره کودکی آغاز شود. باید دیدگاهمان در خصوص آموزش بهداشت جنسی تغییر کند و بدانیم که این آموزش برای سنین زیر 18 سال به معنای آموزش روابط جنسی نیست. همان‌طور که گفتم شیر خوردن نوزاد یا پاسخ به سوالات جنسی کودکان متناسب با سن‌شان، آموزش جنسی قلمداد می‌شود ولی باید دید آیا والدین آموزش دیده‌اند که چگونه به سوالات فرزندشان جواب بدهند؟ سرمایه‌گذاری روی آموزش والدین برای پاسخگویی به سوالات جنسی کودکان یکی از راهکارهای مفید است.

به چه کسی می‌توانیم بگوییم که از سلامت جنسی برخوردار است؟
در سال 1948 در تعریف سلامت، گفتند که سلامت به معنای رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است. هیچ‌وقت یک حد مشخصی را برایش تعریف نکردند. بنابراین در مورد سلامت جنسی هم نمی‌توانیم بگوییم که حد عالی‌اش چیست. منفی‌هایش را می‌دانیم. هدف نهایی از سلامت جنسی باید بهبود زندگی و روابط بین‌فردی باشد. حالا اگر روابط بین‌فردی در جامعه ما بد است یکی از راه‌حل‌ها این است که به سلامت جنسی افراد توجه کنیم. ولی این‌طور تفسیر نشود که می‌خواهیم آزادی جنسی داشته باشیم؛ خیر، این مساله در چارچوب اخلاقی تعریف‌شده جامعه است و در تمام جوامع حد و حدودی قراردادی و اجماع‌شده که معمولاً در قانون آن کشور ظهور می‌کند. این قانون باعث می‌شود سلیقه‌ها بر جامعه تحمیل نشود که آثار این سلیقه‌ها سال‌های سال از ذهن‌ها پاک نشده و چه‌بسا خود عامل خطری برای بیماری‌های اضطرابی است. برخی جامعه‌شناسان معتقدند دولت نباید در زندگی جنسی افراد وارد شود و این موضوعی شخصی است که البته همه اینها حداقل در کشور ما اجماع خبرگان و سیاسیون را می‌طلبد و به نظر من راه درازی در پیش داریم.

منظورتان این است که کاهش برخوردهای عصبی افراد در جامعه یا بیماری‌هایی نظیر افسردگی با ارتقای سلامت جنسی رابطه مستقیم دارد؟
بخشی از اینها برمی‌گردد به سهم عدم کامیابی جنسی افراد. بنابراین یکی از راهکارهای علاج خشونت یا برخوردهای نامناسب افراد با همدیگر، ارتقای سلامت جنسی است. غریزه جنسی از راه تعامل میان ساختارهای فردی و اجتماعی شکل می‌گیرد. یعنی ساختار فردی و اجتماعی روی هم اثر می‌گذارد و غریزه جنسی را شکل می‌دهد. ساختار اجتماعی زنان، مردان و نوجوانان در جامعه ما به چه شکل است؟ توسعه کامل این تمایل از نظر رفاه فردی، بین‌فردی، جمعی و اجتماعی اهمیت اساسی دارد. سلامت جنسی هم با حقوق انسانی و هم با توسعه مرتبط است.

می‌توانیم این‌طور تعبیر کنیم که اگر این عوامل، از شاخص‌های استاندارد تبعیت نکنند شاهد بروز اختلالات جنسی افراد در جامعه خواهیم بود؟
بله، تکامل دوران کودکی، سطح سواد، توزیع عادلانه درآمد و... همه عوامل مهمی هستند که روی سلامت جنسی افراد اثر می‌گذارند. یعنی ثابت شده در جوامعی که در توزیع عادلانه درآمد وضعیت خوبی ندارند و شکاف طبقاتی روند رو به فزونی دارد، سلامت و هم اجزای سلامت، مثل سلامت جنسی در خطر هستند. برای کاهش بیماری‌ها و سکته‌های قلبی-عروقی، دیابت یا افسردگی می‌توان روی سلامت جنسی افراد کار کرد. این به معنای مداخله اجتماعی است. مثلاً می‌گویند عدم رضایت جنسی، متغیر پیش‌گویی‌کننده قوی برای احتمال طلاق در سه سال آینده است؛ به معنای طلاق عاطفی. جامعه‌شناسان می‌گویند برای کاهش آسیب‌های اجتماعی باید از انجام تغییر و تحولات سریع خودداری کرد. بنابراین جامعه‌ای که یکباره تغییر می‌کند و تحولات سیاسی اجتماعی‌اش خیلی سریع است، احتمال اینکه آسیب‌های اجتماعی بیشتری ببیند افزایش می‌یابد. باید تحولات را در جامعه به صورت برنامه‌ریزی‌شده و منطقی جلو ببرد. چون حوصله برنامه‌ریزی نداریم و یا اعتمادمان از این ابزار سلب شده یا صبر استقرار و به ثمر نشستن در ما کم است، مجبوریم به کارهای پوپولیستی روی آوریم که این همان تغییرات یک‌شبه و گول‌زنک است.

وجود نگاه جنسیتی و تفکیکی که از کودکی با آن روبه‌رو هستیم چقدر به بروز اختلالات جنسی دامن می‌زند؟
در هر جامعه‌ای به نوعی تفکیک‌هایی با شدت متفاوتی وجود دارد. برای پاسخ به این سوال و انتخاب راه صحیح‌تر نیازمند اجماع نظر میان کارشناسان دینی و جامعه‌شناسان و روانشناسان هستیم. جواب این سوال برمی‌گردد به اینکه بالاخره تفکیک جنسیتی به این شیوه خوب است یا بد؟ البته در مورد تفکیک جنسیتی آموزه‌های مشخص دینی داریم. ملاک اصلی نیز بهره‌گیری از همین آموزه‌هاست و البته در چارچوب همین آموزه‌ها و بر اساس مقتضیات زمان نیازمند اجماع خبرگان هستیم. باید مراقب بود مبادا زیرزمینی شود و جمع‌کردن آن دشوار!

برسیم به طرحی که در حال تدوین آن در وزارت کشور هستید؛ برنامه سلامت جنسی ایرانیان. چطور وزارت کشور وارد این قضیه شد؟
تدوین این طرح برمی‌گردد به دولت دهم، یعنی سال 1390. آن زمان بر اساس توافق وزارت بهداشت با وزارت کشور و به دلیل اجتماعی بودن سلامت جنسی، این کار در دستور کار شورای اجتماعی وزارت کشور قرار گرفت. ابتدا تجربیات داخل کشور و طرح‌های پیشین بررسی شد. سپس تجربیات خارج از کشور را نیز مورد بررسی قرار دادیم. متخصصان و خبرگانی اعم از جامعه‌شناسان، رفتارشناسان انسانی، جرم‌شناسان، سکسولوژیست‌ها، کارشناسان دینی، روانپزشکان، روانشناسان، متخصصان زنان و مامایی، مددکاران اجتماعی، حقوق‌شناسان اخلاق سلامت، پزشکان اجتماعی و کارشناسان انتظامی دور هم جمع شدند که این موضوع را تحلیل کنند. 22 دستگاه را جمع کردیم و به آنها گفتیم که برای مساله سلامت جنسی تا به حال چه کرده‌اید. خوشبختانه ظرفیت‌های فراوانی هم در دستگاه‌های کشور برای پرداختن به موضوع سلامت جنسی وجود دارد.

کدام دستگاه‌ها؟
وزارتخانه‌های آموزش و پرورش، بهداشت، تعاون، کار و رفاه اجتماعی، نیروی انتظامی، شهرداری‌ها، سازمان صدا و سیما، سازمان زندان‌ها، ستاد مبارزه با مواد مخدر، کمیته امداد امام خمینی(ره)، سازمان تبلیغات اسلامی، مرکز امور زنان و خانواده و...

هدف از اجرای این طرح چیست؟
عنوان طرح «بررسی وضعیت و طراحی مداخلات حفظ و ارتقای سلامت جنسی ایرانیان» است،
بنابراین ضمن بررسی وضعیت با کمک خبرگان می‌خواهیم مداخلاتی را برای شورای اجتماعی کشور پیشنهاد کنیم. این مسیری که دارد شروع می‌شود مسیر درازمدتی است. به دلیل اینکه ما حتی بین خبرگان فن هم اختلاف نظر داریم. فرض کنید بین سکسولوژیست‌ها، با روانشناسان، جامعه‌شناسان، کارشناسان دینی و... اختلاف نظر وجود دارد و حتی ممکن است این برنامه را اجرایی هم نکنند. ما دنبال این هستیم که بعد از تحلیل وضعیت، مداخلاتی را پیشنهاد کنیم. تاکنون بر اساس شاخص‌های مطالعه‌شده، کمیته راهبری تشکیل شده است که دست‌کم 15 متخصص مختلف در این کمیته حضور دارند و بر اساس منابع داخلی و خارجی، اسناد بالادستی کشور و برنامه‌های دستگاه‌های اجرایی، تحلیل‌هایی را ارائه می‌دهند. این طرح قرار است تا پایان امسال به شورای اجتماعی وزارت کشور ارائه شود.

تا به حال به چه نتایجی دست یافته‌اید؟
به نظر می‌رسد ظرفیت‌های فراوان برای مداخلات در کشور داریم ولی درک صحیح و مشترکی از تعاریف و مبانی سلامت جنسی وجود ندارد. اغلب مداخلات رسمی معمولاً در آستانه ازدواج صورت گرفته و همین مداخلات هم ارزشیابی نشده‌اند. نمی‌دانیم چقدر موفق بوده‌ایم و این آموزش‌ها اثربخشی داشته‌اند یا خیر؟ در تدوین برنامه سلامت جنسی ایرانیان باید به چند نکته از جمله سواد سلامت جنسی متناسب با سن و جنس و شرایط خاص مانند بارداری و همچنین مهارت والدین توجه کنیم. نگاه جامعه و سیاستگذاران نسبت به موضوعات سلامت جنسی باید تغییر کند. برای موضوعاتی از قبیل خودارضایی و ازدواج موقت متناسب با آموزه‌های اصیل دینی و فرهنگ ایرانی باید پاسخی قابل درک یافت. یعنی برنامه ما در 10 سال آینده باید به این مشکلات توجه کند. قوه قضائیه می‌گوید طی سال‌های اخیر قتل‌های ناموسی هم از نظر تعداد و هم از نظر شکل تغییر کرده است. خب باید چرایی آن را بررسی کنیم. قتل‌های ناموسی جزو جرائم جنسی محسوب می‌شوند. آموزش حقوق سلامت جنسی باعث می‌شود خیلی از آن شاخص‌ها معکوس شود. در بخش سیاستی قانونی نیز قوانین مربوط به کاهش خشونت و عدالت جنسیتی باید بازبینی شود. اگر قوانینی در کشور ما باعث بی‌عدالتی جنسیتی می‌شود (که صرفاً به معنای عدم توجه به زن نیست) باید بازنگری شوند. باید بدانیم سیاست‌های ملی در زمینه کاهش خشونت چیست، چرا یکی از علل تاثیرگذار بر سلامت جنسی، خشونت است. افزایش سواد سلامت جنسی به میزان 30 درصد وضعیت فعلی، دسترسی عادلانه همه ایرانیان به خدمات مشاوره در زمینه سلامت جنسی از طریق نظام مراقبت‌های اولیه در شخص، کاهش روند افزایشی اختلالات ناباروری، کاهش خشونت علیه زنان و کودکان به میزان 20 درصد وضعیت فعلی و درنهایت افزایش رتبه نشاط و کاهش شکاف جنسیتی از جمله اهدافی است که در یک دورنمای 10‌ساله باید به آن دست یابیم.