مدل‌های تامین مالی بیمه

می‌توان گفت به تعداد کشورهای جهان، نظام‌های بیمه‌ای وجود دارد. تمام این نظام‌ها قرار است سه هدف عمده سیستم خدمات درمانی را تحقق بخشند. این اهداف عبارتند از مراقبت از سلامت مردم، درمان بیماران و حفاظت مالی خانواده‌ها در برابر هزینه‌های درمان. خوشبختانه نحوه تامین مالی و عملکرد تمام این نظام‌ها، بنا به ادعای تی‌آر رید، روزنامه‌نگار برجسته جهانی در حوزه سلامت، می‌تواند در چهار دسته زیر خلاصه شود.

مدل بوریج
در این مدل تامین مالی و انجام خدمات درمانی، کاملاً دولتی است. خدمات بیمه درمانی در این مدل، عملکرد و روش کاری همانند نیروی پلیس یا سایر نهادهای کاملاً دولتی دارد. اکثریت (و البته نه تمام) بیمارستان‌ها، دولتی هستند. عده زیادی از پزشکان کارمند دولت محسوب می‌شوند و حتی پزشکان خصوصی نیز حق درمان خود را از دولت دریافت می‌کنند. به عنوان مثال در انگلستان، هیچ‌وقت صورتحسابی بابت خدمات پزشکی دریافت نمی‌کنید. خصوصیت مهم این نظام، هزینه اندک سرانه آن است. این هزینه اندک به این دلیل اتفاق می‌افتد که دولت، به عنوان تنها پرداخت‌کننده و همچنین مالک تمام بخش درمان، کنترل دقیقی بر هزینه‌ها دارد. این روش در زادگاه آن، بریتانیا و البته در کشورهای شبه‌جزیره اسکاندیناوی، نیوزیلند و اسپانیا اجرا می‌شود اما تمام کشورهای مجری این روش، تا این اندازه موفق نیستند. کوبا، یک نمونه از اجرای کامل اما به شدت ناکارآمد این مدل در بین کشورهای دنیاست.

مدل بیسمارک
در این مدل که همچنان که از نامش پیداست از آلمان آغاز شده است، پرداخت هزینه‌های بیماری و درمان از طریق نظام‌های تامین اجتماعی انجام می‌شود که هزینه‌های آن بین کارگر و کارفرما تقسیم می‌شود. این طریقه تامین مالی برای اغلب مردم جهان رویه‌ای آشناست. اما تفاوت مدل بیسمارک با سایر مدل‌های از این دست، اجباری بودن بیمه برای کلیه شهروندان است. این تامین مالی همه‌گیر از طریق صندوق‌های مختلفی صورت می‌گیرد. به عنوان مثال آلمان، پایه‌گذار این مدل، بیش از 240 صندوق مختلف برای تامین هزینه‌های بیمه‌ای دارد. در این روش پزشکان و بیمارستان‌ها بیشتر خصوصی هستند و می‌توانند با یک یا چند صندوق بیمه قرارداد داشته باشند. روش بیسمارک در کشورهای زیادی از جمله آلمان، فرانسه، بل‍ژیک، هلند و ژاپن و با درجاتی متفاوت‌تر در بعضی کشورهای آمریکای لاتین اجرا می‌شود.

مدل بیمه سلامت ملی
این مدل بخشی از هر دو مدل پیشتر گفته‌شده را شامل می‌شود. در مدل بیمه ملی سلامت، پزشکان و ارائه‌دهندگان خدمات درمانی خصوصی هستند. اما تمام هزینه‌ها از طرف صندوقی پرداخت می‌شود که تحت کنترل و اداره دولت است. همه مردم حق بیمه‌های خود را به این صندوق می‌پردازند و بقیه هزینه‌ها نیز از طرف دولت و از بودجه عمومی کشور پرداخت می‌شود. البته این پرداخت از طرف دولت در صورتی وجود خواهد داشت که بیمه درمانی همه‌گیر شود و شامل تمام شهروندان یک کشور (و نه‌فقط شاغلان) شود؛ یعنی ترکیب بیمه سلامت ملی و خدمات درمانی همه‌گیر اجرا شود. بنا بر نحوه اجرای این مدل در کشورهای مختلف، در کنار صندوق فراگیر دولتی، صندوق‌های بیمه خصوصی نیز می‌تواند وجود داشته باشد که به طور معمول بسیار کوچک‌تر و پرهزینه‌تر از صندوق بیمه دولتی است. در این روش نیازی به بازاریابی بیمه‌ای وجود ندارد. همچنین انگیزه سوددهی نیز برای گردانندگان صندوق مطرح نیست. این موضوع که تنها یک نهاد مسوول پرداخت هزینه‌هاست یا به اصطلاح وجود انحصار در خرید خدمات پزشکی در این مدل، قدرت چانه‌زنی دولت را به شدت افزایش داده و هزینه خدمات درمانی ارائه‌شده توسط پزشکان و بیمارستان‌ها را به حداقل کاهش می‌دهد. این نظام در کانادا در حال اجراست و در کشورهای تازه صنعتی‌شده‌ای مثل کره جنوبی و تایوان و ترکیه نیز با استقبال روبه‌رو شده است.

مدل پرداخت شخصی
حدود 20 درصد از کشورهای جهان، از یکی از سه مدل بالا، شاید با اعمال تغییرات، برای تامین هزینه‌های درمان شهروندان خود استفاده می‌کنند. اما 80 درصد باقیمانده، معمولاً فقیرتر از آن هستند که هیچ نوع مدل پرداخت هزینه‌های درمانی فراگیری داشته باشند. مدل مورد استفاده در اغلب این دسته از کشورها ناعادلانه است یعنی ثروتمندان خدمات درمانی مناسب دریافت می‌کنند. فقرا آنقدر بیمار می‌مانند تا بهبود یافته یا از دست بروند. در مناطق روستایی و گاه حتی شهری آفریقا، هند، چین، برخی کشورهای آمریکای جنوبی و ... صدها میلیون نفر تمام عمر خود را بدون اینکه حتی یک بار توسط یک پزشک معاینه شوند، می‌گذرانند. این عده در صورت نیاز به پزشک یا هر نوع خدمات بیمارستانی، باید هزینه آن را تمام و کمال از جیب خود پرداخت کنند. جیبی که اکثر اوقات حتی نمی‌تواند هزینه‌های ضروری زندگی را پوشش دهد.
مدلی که فعلاً توجه بسیاری از کشورهای جهان را برای تامین مالی هزینه‌های بیمه‌ای به خود جلب کرده، مدل بیمه سلامت ملی است. در این روش تمام صندوق‌های تامین مالی هزینه‌های بیمه در قالب یک صندوق تجمیع می‌شود تا ضمن جریان آسان‌تر وجوه، این امکان را ایجاد کند که قدرت چانه‌زنی بیمه‌گذار یا همان صندوق واحد مالی افزایش یافته و در نتیجه قیمت خدمات درمانی کاهش یابد. علاوه بر این در این مدل، معمولاً طرح بیمه همگانی هم اجرا می‌شود به این معنی که تمام شهروندان جامعه، اعم از شاغل، بیکار، مستمری‌بگیر، خانه‌دار و ... تحت پوشش بیمه درمانی قرار می‌گیرند. معمولاً سهم عمده‌ای از مخارج درمانی این افراد توسط دولت و از محل بودجه عمومی در اختیار صندوق بیمه ملی قرار می‌گیرد. یکی از کشورهایی که به‌تازگی طرح بیمه ملی سلامت را اجرایی کرده ترکیه است. در سال 2003 حزب عدالت و توسعه، برنامه اصلاحاتی در زمینه خدمات پزشکی را در این کشور معرفی کرد که هدف اصلی آن، افزایش پوشش بیمه‌ای شهروندان این کشور بود. این بیمه درمانی ملی و همه‌گیر، تنها عمل‌های زیبایی (غیر از مواردی که از نظر پزشکی لازم تشخیص داده شود) و خدمات مربوط به مادران باردار را در صورتی که مادر بیش از 39 سال داشته باشد شامل نمی‌شود. در غیر از این موارد، افراد دارای پوشش بیمه ملی، می‌توانند به رایگان از خدمات مربوط به پزشکان و بیمارستان‌های دولتی استفاده کنند. اما به نظر می‌رسد حداقل تجربه ترکیه، تا اینجا، چندان موفق نبوده است. نوبت‌های طولانی، چه برای ویزیت پزشک و چه خدمات بیمارستانی، نشانه‌ای واضح از نامناسب بودن عملکرد فعلی این مدل در ترکیه است. طی یک دهه گذشته، اگرچه هر سال سهم خدمات درمانی از بودجه عمومی کشور رشد داشته است، اما استقبال مردم، خصوصاً افراد با درآمد بالاتر و شهرنشین‌ها از خدمات درمانی بخش خصوصی افزایش یافته است. اغلب شرکت‌های بین‌المللی مستقر در این کشور، برای کارمندان خارجی خود، بیمه بخش خصوصی خریداری می‌کنند. این افزایش درخواست خدمات بخش خصوصی، بیشتر به دلیل مدت انتظار کوتاه‌تر در این بخش و همچنین کیفیت بهتر خدمات درمانی اتفاق می‌افتد. البته این افزایش رقابت در یک دهه گذشته، باعث افزایش کیفیت خدمات درمانی دولتی نیز شده است. از سال 2000 به طور مرتب سهم هزینه خدمات درمانی از بودجه دولت افزایش یافته و در سال 2005 به بیش از 5/7 درصد تولید ناخالص داخلی کشور رسید که البته هنوز کمتر از متوسط سهم درمان از تولید ناخالص داخلی در کشورهای پیشرفته جهان محسوب می‌شود. اگرچه حدود 80 تا 90 درصد از جمعیت، تحت پوشش بیمه ملی ترکیه قرار دارند اما شهرنشینان استقبال بیشتری از خدمات بخش خصوصی نشان داده‌اند. همچنین کیفیت خدمات دولتی در روستاها بسیار نامناسب‌تر از خدمات شهری است و این موضوع عدم کارایی این خدمات را افزایش داده است.