شاید وقتی دیگر

«بازار خدمات درمانی و بیمه پر از شکست است و در این بازار رقابت درست شکل نمی‌گیرد. به دلیل اینکه اطلاعات در آن کامل و شفاف نیست. به علاوه به دلیل موانع و مجوزهای پیچیده ورود به بازار، انواع امتیازات و حقوق انحصاری عجیب ‌و غریب، تعداد بازیگران در طرف عرضه معمولاً پایین است. ادبیات نظری و تجربی بارها نشان داده چون بیمارستان‌ها و بیمه‌ها و شرکت‌های دارویی و لوازم تکنولوژیک پزشکی هیچ‌گاه به تعداد لازم برای رقابت کامل نمی‌رسند، یک نظام انحصاری چندجانبه مسالمت‌آمیز شکل می‌گیرد که در آن بازیگران قیمت‌ها و قواعد را با ساخت و پاخت با هم شکل می‌دهند. در چنین شرایطی به طور طبیعی بازار رقابتی شکل نمی‌گیرد و شما نمی‌توانید بگویید دولت هیچ گزینه دیگری در اختیار مصرف‌کننده بی‌دفاع و بدون بیمه و مواجه با ریسک بیماری غیرقابل پیش‌بینی نگذارد.» این توصیفی است که سیدمعاون رضوی استاد دانشگاه برندیس در ماساچوست آمریکا در مورد بازار بیمه در ایالات متحده و راه‌اندازی بیمه همگانی باراک اوباما در گفت‌وگویی با سالنامه «تجارت فردا» ارائه داده بود. توصیفی که احتمالاً در مورد شرایط بازار بیمه در ایران هم بسیار مطابقت داشته باشد. چرا که سازمان‌های بیمه‌گر گرچه می‌توانند مدعی باشند که حق بیمه بالایی دریافت نمی‌کنند اما بدون شک خدمات‌دهی آنها آنقدر ضعیف است که کمبودهای آنان را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد. سازمان‌های بیمه‌گر در تحت پوشش قرار ندادن خدمات پزشکی و تامین دارو با هم رقابت می‌کنند و متقاضیان بیمه را به سوی بیمه‌های رنگارنگ تکمیلی سوق می‌دهند. در ایالات متحده باراک اوباما به مردم وعده داد طرحی برای تحت پوشش قرار دادن بدون بیمه‌ها اجرا خواهد کرد. طرحی که در دعوای بین دموکرات‌ها و جمهوریخواهان به بدترین شکل ممکن اجرا شد و تاکنون نتوانسته رضایتی عمومی جلب کند و شرکت‌های بیمه را نیز ناراضی و منتقد کرده است. در ایران اما طرح تحول سلامت با ثبت‌نام از افرادی که تحت هیچ پوشش بیمه‌ای قرار نداشتند آغاز شد. بیمه سلامت ایرانیان در طرح جدید خود بیش از پنج میلیون نفر را تحت پوشش قرار داد اما این اتفاق تحول بزرگی در بیمه درمان نبود. چرا که هنوز سازمان‌های مختلف بیمه‌گر با حق بیمه‌های مختلف و خدمات مختلف حضور دارند که هنوز هم سهم اندکی در پرداخت هزینه‌های بیمار دارند. قانون تجمیع بیمه نیز که البته مشخص نیست تا چه اندازه گره از کار فروبسته مردم خواهد گشود همچنان بلاتکلیف مانده است.

تجمیع بیمه در قانون برنامه پنجم
چهار سال قبل در چنین روزهایی بود که برنامه پنجم توسعه در کمیسیون تلفیق بررسی شد و به تصویب رسید تا به صحن علنی فرستاده شود. در نشستی که کمیسیون تلفیق مجلس هشتم در هفتم تیرماه 1389 برگزار کرد از مجموع 27 نماینده حاضر 15 نفر به کلیات برنامه رای موافق دادند و 9 نفر هم با آن مخالفت کردند. در این میان سه رای ممتنع چندان اثری در رای‌گیری روی لایحه‌ای که محمود احمدی‌نژاد با چندین ماه تاخیر به مجلس فرستاده بود، نکرد.
برنامه پنجم که قرار بود تعیین‌کننده مسیر حرکت کشور در رسیدن به اهداف سند چشم‌انداز باشد در حالی بیستم دی‌ماه 1388 به مجلس رفت که علی لاریجانی گفته بود به دولت تاکید کرده این برنامه را در اواخر خردادماه به مجلس بفرستد تا نمایندگان وقت داشته باشند تا پایان تابستان برنامه را به دقت بررسی و تصویب کنند. دولت دهم که البته نشان داده بود چندان پایبندی به وقت ندارد تحویل برنامه را تا دهه سوم دی‌ماه به تعویق انداخت و درست یک هفته بعد از آن نیز لایحه بودجه سال 1389 را به مجلس برد. به همین دلیل بود که مجلس بررسی برنامه پنجم را به تعویق انداخت و یک سال برنامه چهارم تمدید شد تا رسیدگی به برنامه پنجم آغاز شود.
در زمان تصویب کلیات طرح در صحن علنی مجلس در تاریخ نهم آبان‌ماه 89 وقتی محمدمهدی مفتح گزارش کمیسیون تلفیق را می‌خواند و اهداف برنامه پنجم را بیان می‌کرد به نکته‌ای اشاره کرد که همانند بسیاری دیگر از اهداف برنامه همچنان روی زمین مانده است: باید بیمه فراگیر و کارآمد در سطح کشور به نحوی تامین شود که سهم مردم در هزینه سلامت حداکثر 30 درصد باشد. نکته‌ای که اشاره به ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه داشت که در آن بحث تجمیع بیمه‌ها و ایجاد یک بیمه فراگیر برای ارائه خدمات پزشکی و درمانی مطرح شده است.

تلاش وزیر بهداشت
سیدحسن قاضی‌زاده همین هفته گذشته در گفت‌وگو با تجارت فردا از نگرانی‌هایش نسبت به حوزه بهداشت و درمان می‌گفت و وقتی سخن به بیمه رسید از اجرا نشدن قانون برنامه پنجم در مورد تجمیع بیمه‌ها انتقاد کرد و گفت «برخی دستگاه‌ها در برابر این ایده مقاومت می‌کنند». گرچه وزیر بهداشت مشخصاً به نهاد یا نهادهایی که در برابر این قانون مقاومت می‌کنند اشاره‌ای نداشت. وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دولت یازدهم با اشاره به رابطه حسنه میان وزارتخانه متبوعش با وزارت رفاه، کار و امور اجتماعی اذعان کرد که اختلاف‌نظرهایی هم وجود دارد اما اگر از زاویه منافع ملی به این موضوع بنگریم دیگر نباید اختلافی وجود داشته باشد. وزیر بهداشت می‌گوید: «به نظرم این منطقی و صحیح است که منابع عمومی به یک نسبت عادلانه، برای همه ایرانی‌ها هزینه شود و آنچه در خدمت دستگاه‌هاست در خدمت بیمه قرار بگیرد.» وزیر بهداشت البته همواره بر این نکته تاکید کرد که این وزارتخانه باید متولی بیمه‌ها باشد و این به معنای تصدی‌گری وزارت بهداشت نیست. قاضی‌زاده‌هاشمی بر این نظر است که اکنون در تمام دنیا این اتفاق‌نظر وجود دارد که وزارت بهداشت به عنوان تولیت سلامت باید بر عملکرد بیمه‌ها نظارت داشته باشد. او می‌گوید: «شایسته نیست که یک دارو یا روش تشخیصی جدید، یا یک خدمت جراحی و درمانی جدید وارد بازار می‌شود، وزارت بهداشت که ارائه‌دهنده یا تامین‌کننده خدمت است نقشی در پوشش حمایتی این خدمات نداشته باشد.» وزیر بهداشت در حال حاضر بازار بیمه را رقابتی نمی‌داند و معتقد است هم مردم حق بیمه حداقلی پرداخت می‌کنند و هم بیمه‌ها بخش کمی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهند. سیدحسن قاضی‌زاده‌هاشمی طی 10 ماه گذشته در هر نشست و برخاستی که داشته بر لزوم اجرای طرح تجمیع بیمه‌ها تاکید کرده و این امر را لازمه توفیق طرح تحول سلامت دانسته است.

وزیر کار: مخالف یا موافق؟
علی ربیعی انگار بر سر یک پارادوکس قرار گرفته باشد. او از طرفی سازمان تامین اجتماعی را تحت نظر خود دارد که مشخصاً تمایلی به اجرای طرح تجمیع و قرار گرفتن در آن ندارد، در طرف دیگر نیز سازمان سلامت ایرانیان که مسوول اجرای طرح است زیر نظر وزیر کار، تعاون و رفاه اجتماعی است. برای همین است که او را گاهی موافق و گاهی مخالف سرسخت اجرای طرح تجمیع بیمه می‌خوانند. ربیعی همواره در سخنانش بر تامین مقدمات کار تاکید دارد و البته دور از ذهن هم نیست که او به عنوان کسی که بر صندلی هدایت وزارتخانه متولی کارگران تکیه زده قرابت بیشتری با تامین اجتماعی داشته باشد تا بیمه درمانی که در حیطه وزارت بهداشت و درمان قرار می‌گیرد. البته نشست‌های مختلفی با حضور دو وزیر در مورد اجرای این طرح برگزار شده و خروجی تمام این نشست‌ها تاکید بر اجرای طرح بود و قاضی‌زاده‌هاشمی نیز همواره از روابط حسنه‌اش با وزارت کار و وجود هماهنگی‌های لازم می‌گوید. با این حال وزیر کار، تعاون و رفاه اجتماعی در آخرین اظهارنظرهایش در حضور وزیر بهداشت هم بر لزوم فراهم شدن مقدماتی که زمان‌بر خواهد بود تاکید کرده بود. علی ربیعی در حاشیه همایش سلامت در محل مرکز همایش‌های رازی در جمع خبرنگاران گفته بود: «تجمیع بیمه‌ها مشکلات اجرایی، مالی و اجتماعی فراوانی دارد و ساختارها را نمی‌توان به یکباره تغییر داد.»

دوهفته‌ای که هنوز پایان نیافته
اوایل اردیبهشت‌ماه بود که اخباری مبنی بر ارائه طرح تجمیع بیمه‌ها به مجلس از زبان رئیس سازمان بیمه سلامت ایرانیان منتشر شد. انوشیروان محسنی‌بندپی در حاشیه یک مراسم (افتتاح شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ) در پاسخ به خبرنگاران گفته بود طرح تجمیع بیمه‌ها هفته آینده تقدیم مجلس خواهد شد. دو روز بعد اما خبر دیگری از گفته‌های محسنی منتشر شد که در آن گفته بود طرح تا دو هفته دیگر به وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی تقدیم خواهد شد و اینکه چقدر زمان صرف شود تا این طرح برای تصویب به هیات دولت برسد، مشخص نیست. احتمالاً نقل‌قول متاخر از رئیس سازمان بیمه سلامت به واقعیت‌ها بسیار نزدیک‌تر باشد چرا که تاکنون هیچ اطلاعی از این طرح منتشر نشده و این لایحه در هیات دولت هم اعلام وصول نشده است. اینکه در نهایت تا چه زمانی این طرح به تعویق خواهد افتاد نیز مشخص نیست. با این حال به نظر می‌رسد آنچه محسنی‌بندپی به اجرای آن دل‌ بسته، چندان خوشایند دولت نباشد. رئیس سازمان بیمه سلامت گفته بود با استفاده از منابع دولت خدمات پایه‌ای بهداشت و درمان برای همه افراد فراهم شود و حق بیمه‌ای که افراد می‌پردازند برای بیمه تکمیلی مورد استفاده واقع شود. این به معنای تحمیل هزینه مالی گزافی بر دوش دولت است که مشخص نیست از کدام منابع تامین مالی خواهد شد. بندپی مهم‌ترین مشکل در مسیر تجمیع بیمه‌ها را دریافت‌های متفاوت حق بیمه در بیمه‌های مختلف درمانی می‌داند.

اراده‌ای جدی وجود ندارد
در این میان البته مجلس شورای اسلامی و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز سهم بسزایی دارد چرا که تدوین قوانین مربوط به تجمیع بیمه‌ها باید در خانه ملت مصوب شود. رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس خود از جمله کسانی است که مدافع اجرای این طرح و از منتقدان تاخیر در تدوین لایحه مربوط به آن است. حسینعلی شهریاری البته این اشکال را مربوط به فقدان اراده جدی در دولت می‌داند و بیمه سلامت ایرانیان را تنها تابلویی خوانده که بدون اجرا نصب شده است. او اخیراً در اظهارنظری گفته بود که به طور حتم تا اراده‌ای جدی در دولت وجود نداشته باشد بحث تجمیع بیمه‌ها نیز تحقق نمی‌یابد. شهریاری که تجمیع بیمه‌ها را عامل از بین بردن نا‌عدالتی در بیمه درمان می‌داند، معتقد است در شرایط کنونی افرادی که در وضعیت مالی نامناسبی به سر می‌برند در روند درمان خود از لحاظ پرداخت هزینه‌های درمان با چالش‌های جدی مواجه هستند. او گفته بود تجمیع بیمه‌ها برای آن است که بدون هیچ تبعیضی بحث عدالت در سلامت اجرا شود و همه افراد جامعه در بیمه‌ای پایه، خدمات مشترکی را با یک دفترچه بیمه دریافت کنند.

طرح تجمیع بیمه چه زمانی به اجرا در‌می‌آید؟
هر اندازه که سیدحسن قاضی‌زاده‌هاشمی بر لزوم اجرای سریع طرح تجمیع بیمه اصرار دارد، مشخص است که علی ربیعی قصد دارد این طرح را با طمانینه کامل و با جلب رضایت مسوولان سازمان تامین اجتماعی تدوین کند و به مجلس بفرستد. رئیس سازمان بیمه سلامت ایرانیان نیز با اینکه می‌گوید مسوولان سازمان تامین اجتماعی با اجرای طرح مخالفتی ندارند اما سخنان برخی از معاونان سازمان که تامین اجتماعی را مستثنی از اجرای این طرح خوانده‌اند نشان از اختلافات جدی دارد. سازمان تامین اجتماعی با حق بیمه‌ای که از افراد تحت پوشش خود دریافت می‌کند علاوه بر خدمات درمانی، مستمری بازنشستگی و از کارافتادگی نیز پرداخت می‌کند و عملاً اجرای چنین طرحی مستلزم تفکیک دقیق بین منابع و مخارج برای سازمان عریض و طویلی است که همواره یک پای ثابت دعاوی حقوقی بین کارگر و کارفرما و خود سازمان است. با این تفاسیر به نظر نمی‌رسد طرح تجمیع بیمه‌ها بتواند در کوتاه‌مدت به اجرا دربیاید و هنوز باید منتظر امروز و فرداهای بیشتر از زبان مسوولان بود. علاوه بر این هنوز مشخص نیست این طرح تا چه اندازه خواهد توانست به بهبود و ارتقای خدمات درمانی و افزایش سهم پرداختی بیمه‌ها از هزینه درمان کمک کند. مشکلی که احتمالاً امروز بزرگ‌ترین چالش بیمه‌شدگانی است که باید بیش از 70 درصد هزینه‌ها را از جیب خودشان بپردازند و همواره در معرض ریسک استفاده از خدمات و داروهایی هستند که بیمه هیچ پوششی را در مورد آنها نمی‌پذیرد. تلاش مسوولان حوزه بهداشت و درمان برای انتقال انحصار از طرف عرضه به طرف تقاضا هنوز چالش‌هایی جدی دارد. چالش‌هایی که احتمالاً اجرای این طرح را همواره به تعویق خواهد انداخت و در مورد اجرای این طرح تنها می‌توان گفت شاید وقتی دیگر.