تاریخ انتشار:
ارزیابی پرویز کاظمی از یک ادغام
ادغام‌های دولتی نتیجه‌بخش نیست
ابتدا بیمه سلامت را تعریف و سازمان‌های موجود را موظف به اجرای آن کنیم و اگر هر کس بیشتر از آن ارائه خدمات می‌خواهد مثل همین بیمه‌های تکمیلی عمل کنند و مردم بتوانند اختیاری اقدام کنند.
پرویز کاظمی در مورد ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی با بیمه سلامت که از سوی وزارت بهداشت مطرح اما با مخالفت‌های سازمان تامین اجتماعی و برخی نماینده‌های مجلس مواجه شد، می‌گوید: «با این ادغام‌ها به نظر نمی‌آید نتیجه‌ای بگیریم، کما اینکه در ادغام‌های دولتی و بخش‌های دیگر نتوانستیم نتیجه بگیریم و نتیجه مطلوب را داشته باشیم.» او در مورد علت این موضوع تصریح می‌کند: «چون دولت همیشه دولتی فکر می‌کند و بخش خصوصی را نادیده می‌گیرد، دولت همیشه فکر می‌کند تصمیم‌های کلانی که می‌گیرد منتج به نتایج مطلوب می‌شود اما این اشتباه است.» او در ادامه از تصمیماتی که باعث می‌شوند اجراییات توسط بخش‌های دولتی بیشتر شوند گلایه و عنوان می‌کند: «مدام ما داریم اجراییات را بیشتر می‌کنیم و دولت از سیاستگذاری دارد فاصله می‌گیرد.» وزیر اسبق رفاه در مورد برقراری عدالت در نظام سلامت نیز ساز و کاری را پیشنهاد می‌کند که مشروح آن را در این گفت‌وگو می‌توانید بخوانید.
یکی از توجیهاتی که در بحث اخیر ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در بیمه سلامت مطرح شد، موضوع عدالت در بخش درمان بوده است. با این حال نماینده‌های مجلس با این موضوع موافقت نکرده و تعدادی از مشمولان سازمان تامین اجتماعی معتقد بودند این ادغام خودش ناعدالتی است. از نگاه شما چطور می‌توان عدالت را در این مساله در نظر گرفت؟
من فکر می‌کنم شاید در تصمیمات دولتی که اتخاذ می‌شود مانند مسائل تخصصی، مسائل کارشناسی و حتی مسائل خصوصی روشی را که می‌خواهد عدالت اجرا شود، گاهی اشتباه انتخاب می‌کنیم. این چیزی است که گریبانگیر ما شده؛ از ادغام وزارتخانه‌ها گرفته تا بقیه ادغام‌هایی که صورت می‌گیرد. یعنی اکنون ادغامی که در وزارت صنعت، معدن و تجارت صورت گرفته، باعث شده مسوولان این حوزه مرغ، گوشت و شیر را در نظر بگیرند تا فولاد، خودرو و صنایع سنگین. در این شرایط باید ببینیم که آیا این ادغام در جهت کاهش نیروی انسانی است که معمولاً اصلاً این اتفاق رخ نمی‌دهد. سرفصلی که در این موضوع مدنظر شما وجود دارد مربوط به قانون برنامه توسعه است. در این مورد مبنایی وجود دارد و آن، این است که در ماده 38 قانون برنامه که متاسفانه این برنامه حداقل سومین برنامه است که به این موضوع اشاره می‌کند این موضوع مدنظر بوده که برای افراد در این بخش و هزینه سلامتی که مردم باید پرداخت کنند عدالت اجرا شود. هدفگذاری در این ماده این است که به منظور توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت و دستیابی به پوشش فراگیر و کاهش هزینه‌های سلامت به این موضوع توجه شود. نکته در این است که اکنون س
هم پرداختی خود مردم از کل هزینه‌های درمان حدود 60 درصد است که دولت و مجلس به دنبال این هستند این میزان سهم کاهش پیدا کند، منتها این کاهش از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق‌ها، مدیریت صحیح منابع، متناسب کردن تعرفه‌ها و استفاده کردن از منابع داخلی صندوق‌ها و زیرمجموعه‌ها امکان‌پذیر است. می‌خواهم اشاره کنم بحث‌هایی در داخل خود همین قانون وجود دارد که ابهام‌آمیز است.
در این قانون نکات مبهم زیادی وجود دارد؛ یکی این است که در بند (ب) این قانون به دولت اجازه داده شده یعنی دولت مکلف نیست بلکه به دولت اجازه داده شده که از بیمه‌های درمانی و صندوق‌های ماده5 خدمات کشوری در سازمان بیمه ادغام شوند و سازمان بیمه سلامت ایجاد شود. پس اولین نکته همین است که دولت مجاز است و مکلف نیست که البته این موضوع احتیاج به بررسی دارد که این کار را انجام بدهد یا نه. در تبصره دو بند (ب) همین قانون اشاره دارد که بیمارستان‌ها و مراکز ملکی صندوق تامین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند با حفظ مالکیت در اختیار صندوق مذکور باقی مانده‌اند؛ یعنی در واقع چون سازمان تامین اجتماعی بیمارستان‌هایی دارد که این بیمارستان‌ها ملکی است ارائه خدمات به بیمه‌شدگان خود دارد و تعداد آنها هم فوق‌العاده زیاد و گسترده است. حالا اگر اینها را مستثنی کرده و همچنان بخش ادغام مطرح است باید مشخص شود این استثنا یعنی چه؟ یعنی کل سازمان مستثنی است یا این بخش از آن. یا مثلاً در تبصره چهار این قانون اشاره دارد که دارایی‌ها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول و منابع انسانی تا ساختمان‌ها و تجهیزات در بخش‌های بیمه درمان به استثنای
صندوق تامین اجتماعی مشمول این قانون می‌شوند.
یعنی باز هم اینجا یک استثنا دارد که در واقع سازمان تامین اجتماعی را مستثنی می‌کند. باز در بند (ج) هم اشاره می‌کند که به دولت اجازه داده می‌شود که متناسب با استقرار نظام ارجاع به پزشک خانواده، خدمات بیمه پایه سلامت را برای عموم افراد کشور به صورت یکسان تعریف و تا پایان برنامه به تدریج اجرا کند. اینجا وقتی ما می‌آییم نگاه می‌کنیم، می‌بینیم چیزی که بر عهده دولت است بحث نظام ارجاع و پزشک خانواده است. مجدداً دوباره در ردیف سه بند (د) همین قانون راجع به حق بیمه‌ها صحبت می‌کند که در حق بیمه پایه سلامت برای مشمولان تامین اجتماعی یک استثنا قائل می‌شود. اینها خود نشان‌دهنده نامشخص بودن این قانون است. قانونی که در ارتباط با بخش بیمه درمان تامین اجتماعی با بخش‌های دیگر است این چنین ایرادات قانونی دارد. در کنار اینها، یک نکته دیگر من می‌خواهم طرح کنم و آن، این است که اصلاً با این تغییرات شاید شما به نتیجه مطلوب نرسید؛ یعنی ما نمی‌توانیم در کشور با سعی و خطا، آن هم در یک مقیاس‌های بزرگ این کار را انجام بدهیم که این مقیاس‌های بزرگ آثار و تبعاتی دارد. در حال حاضر حدود 40 میلیون جمعیت تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی داریم که
اینها در گذشته حق بیمه پرداخت کردند یا سهم بیمه کارفرمایان برای اینها پرداخت شده است تا بیمارستان‌ها، خدمات و تجهیزاتی تهیه شود و این مجموعه گردش مالی قابل توجه داشته است، حال اگر اینها را ما بخواهیم جابه‌جا کنیم، در این جابه‌جایی با مشکلات بسیاری مواجه می‌شویم.
ابتدا بیمه سلامت را تعریف و سازمان‌های موجود را موظف به اجرای آن کنیم و اگر هر کس بیشتر از آن ارائه خدمات می‌خواهد مثل همین بیمه‌های تکمیلی عمل کنند و مردم بتوانند اختیاری اقدام کنند.
چون بحث تامین اجتماعی، بحث درمان را دارد و علاوه بر آن، بحث بیمه و مستمری‌بگیران را دارد. یعنی نمی‌شود اینها را به همدیگر گره زد و بر مبنای آن، این سازمان شکل بگیرد. از طرف دیگر ما در کشور فقط سازمان بیمه تامین اجتماعی را نداریم بلکه حدود 17، 18 و شاید هم تعداد بیشتری، سازمان‌های بیمه‌ای داریم که از شهرداری گرفته تا بانک‌ها و هواپیمایی کشوری اینها بر مبنای چارچوب‌هایی که دارند خدمات ارائه می‌کنند. سازمان تامین اجتماعی یک سازمان کوچک نیست و در واقع این چنین رفتارهایی با این سازمان، تبعات مردمی هم دارد.
سوال من هم این است که اصلاً اگر این چنین تجمیعی هم انجام شود آن هدف اصلی که برقراری عدالت در بیمه سلامت است، برقرار می‌شود؟
من می‌خواهم بگویم بیاییم صورت مساله را از یک زاویه دیگر ببینیم و آن هم این است که ما اگر بیاییم پایه سلامت را تعریف کنیم و بگوییم تقریباً یک حداقل‌هایی تعریف شود و سازمان‌های بیمه‌ای مکلف به رعایت این حداقل‌ها باشند، بحث عدالتی که دنبال می‌کنیم قاعدتاً با همین حق بیمه‌هایی که دارند پرداخت می‌کنند، برقرار می‌شود. حال اگر احیاناً کمبودی هم وجود دارد آنجا باید دولت حضور پیدا کند. ما اکنون بیمه‌های تکمیلی درمان هم داریم و خیلی از افراد و خیلی از سازمان‌ها دارند این کار را می‌کنند. معنای این، آن است که در واقع ارائه خدمات بیمه‌ای توسط سازمان‌ها راضی‌کننده بیمه‌شده‌ها نیست و بیمه‌شده‌ها از جیب خودشان دارند پرداخت می‌کنند. می‌توان برای بیمه تکمیلی به خود سازمان‌ها اختیار داد که یک حداقلی در سازمان‌های بیمه‌ای تعریف شود و بگویند با این حداقلی که پرداخت می‌کنید این ارائه خدمات برای شما انجام می‌شود و اگر می‌خواهید ارائه خدمات بیشتری برای شما انجام شود، مثلاً 10 درصد سهم حق بیمه را پرداخت کنید.
در واقع به نوعی سه درصد اختیاری باشد و افرادی که می‌خواهند بیمه تکمیلی را هم داشته باشند از این طریق به این مقصود خود برسند، چون اینها هم منابع دارند، هم امکانات و هم تجربه. در واقع با این کار و پرداخت سه درصد دیگر مازاد بر آن حق بیمه قبلی، حجم بالایی حق بیمه جدید دریافت می‌شود که می‌توان با آن خدمات بهتری ارائه داد.
من تصور می‌کنم ما باید صورت مساله را عوض کنیم و هدف این باشد که ما بتوانیم ارائه خدمت بهتر، عدالت مناسب و در واقع هزینه‌های سلامت کمتر را داشته باشیم. ما می‌خواهیم به این موضوع دسترسی پیدا کنیم و صورت مساله را این‌گونه عوض کنیم که اول از همه بیمه پایه سلامت را تعریف کنیم، دوم خود همین سازمان‌های موجود موظف به اجرای این شوند، سوم اگر کمبودی از این بابت دارند دولت حضور پیدا کند و از بودجه‌های خودش اختصاص دهد. چهارم بحث بیمه‌های تکمیل را در اختیار خود افراد بگذارند، کما اینکه الان دارند این کارها را می‌کنند و سازمان‌های بیمه بیرونی این کار را انجام می‌دهند. به نظر من سازمان‌های بیمه‌ای خودشان این کار را انجام دهند، فکر می‌کنم برآیند کار مطلوب‌تر شود.
یکی از مواردی که به آن اشاره کردید حضور دولت و جبران کمبودها با حمایت دولت است. این در حالی است که در حال حاضر میزان بدهی و تعهد دولت به سازمان تامین اجتماعی توسط مدیرعامل این سازمان، در حدود 90 هزار میلیارد تومان اعلام شده است. با توجه به این رقم بدهی و تجربه نامناسب همکاری دولت و سازمان تامین اجتماعی فکر می‌کنید اصلاً گزینه دولت برای حمایت از این موضوع قابل اتکاست؟
ببینید اگر کمبودی وجود داشته باشد باید علت آن بررسی شود. در مورد علت این موضوع به عنوان مثال باید بررسی شود این بدهی‌ها چطور ایجاد شده است؟ در این باره یک مورد را من برای شما توضیح بدهم. وقتی که دولت می‌آید مصوب می‌کند کسانی که به خدمت سربازی می‌روند هم بیمه هستند، آن وقت این چنین موضوعی قانون می‌شود و اینکه جزیی از قانون سازمان تامین اجتماعی شد دولت نمی‌تواند مستقلاً این کار را کند و آنها را تحت پوشش قرار دهد و برای خودش هزینه درست کند بلکه باید به سازمان تامین اجتماعی نگاه کند. در همین حال چون دولت این تصمیم را گرفته است این تعهد به بدهی دولت تبدیل می‌شود و وقتی این ارقام جزیی از بدهی دولت شدند باید دولت این تعهدها را پرداخت کند، چون نقدینگی هم ندارد که پرداخت کند می‌آید یکسری شرکت‌ها، اموال و دارایی را که دارد به تامین اجتماعی واگذار می‌کند. در واقع فرمایش شما درست است منتها به هر حال این ایرادات در گردش کاری دولت هم وجود دارد که شاید دولت توان این را نداشته که این میزان تعهدها را پرداخت کند. از سوی دیگر حتی همین امسال با کاهش و تغییر قیمت نفت ما با مشکل مواجه شدیم و قطعاً برای سال آینده هم همین خواهد
بود.
سال گذشته ما نرخ نفت را در بودجه با قیمت بالا بستیم و اکنون این نفت را داریم با قیمت 65، 70 دلار می‌فروشیم. خب این برای ما کسری بودجه خواهد داشت و این روندی که وجود دارد برای سال آینده ممکن است 50 دلار باشد. این موضوع خیلی جدی است و اگر قرار باشد باز ما با 80 دلار و 90 دلار نرخ نفت را ببندیم دیگر آن موقع با کسری بودجه‌ای که خواهیم داشت فاجعه اتفاق خواهد افتاد. به هر حال باید دولت برای خودش به اشکال مختلف درآمد ایجاد کند و از طریق درآمدی که ایجاد می‌کند بتواند بدهی‌هایش را پرداخت کند و آن هم می‌تواند از آن بخش عدالتی که گفته می‌شود یا این خواسته‌هایی که ما مطرح می‌کنیم انجام شود، و الا چرخ اقتصادی کشور نمی‌چرخد؛ یعنی تولید ناخالص ملی با بهره اقتصادی در ارتباط است و مثل یک دومینو می‌ماند. شما نمی‌توانید رفاه اجتماعی را که همین بیمه پایه سلامت است ایجاد کنید ولی تولید ناخالص ملی شما افزایش نداشته باشد. یعنی دولت باید بر تولید ناخالص ملی متمرکز شود و درآمد کشور افزایش پیدا کند و تولید ناخالص کشور افزایش یابد تا در نهایت درآمد سرانه مردم افزایش پیدا کند و از محل آن است که ما می‌توانیم رفاه اجتماعی را ایجاد
کنیم.
یعنی اینها معلول آن تولید ناخالص ملی است که اتفاق می‌افتد. به نظر من در این مورد باید به موضوعات مهمی که اشاره کردم توجه ویژه شود. از جمله اینکه توجه کنیم در واقع با این ادغام‌ها به نظر نمی‌آید که نتیجه‌ای بگیریم، کما اینکه در ادغام‌های دولتی و بخش‌های دیگر نتوانستیم نتیجه مطلوب را داشته باشیم و چون دولت همیشه دولتی فکر می‌کند و بخش خصوصی را نادیده می‌گیرد، همیشه فکر می‌کند که تصمیم‌های کلانی که می‌گیرد منتج به نتایج مطلوب می‌شود که این هم اشتباهی است که در واقع باز ما یک سازمان بیمه‌ای به وجود آورده‌ایم و ما آمدیم که در واقع دولت سیاستگذار شود نه مجری. اما مدام داریم اجراییات را بیشتر می‌کنیم و دولت از سیاستگذاری دارد فاصله می‌گیرد. به هر حال من تصور می‌کنم ابتدا بیمه سلامت را تعریف و سازمان‌های موجود را موظف به اجرای آن کنیم و اگر هر کس بیشتر از آن ارائه خدمات می‌خواهد مثل همین بیمه‌های تکمیلی عمل کنند و مردم بتوانند اختیاری اقدام کنند. در واقع مردم از طریق سازمان‌های موجود که امکانات و تجهیزاتی دارند، می‌توانند از این منابع استفاده کرده و خودشان را تقویت کنند تا بهره‌مند شوند.
در این ساز و کار پیشنهادی شما به نظر می‌رسد بخش خصوصی هم سهمی دارد.
بله، ببینید الان بخش خصوصی در بیمه‌های تکمیلی درمان حضور دارد، البته ناگفته نماند که بیمه‌هایی مثل دانا و ایران و بیمه‌های مشابه آنها هم در بیمه تکمیلی حضور پیدا می‌کنند اما من تصور می‌کنم اگر این منابع در اختیار خود این سازمان‌های بیمه‌ای عریض و طویل قرار بگیرد اینها هم می‌توانند از خدمات و بخش‌های دیگر استفاده کنند و قطعاً بخش خصوصی هم رونق پیدا می‌کند.
در واقع در این تقسیم‌بندی شما، دیگر تغییر جدیدی در سازمان تامین اجتماعی نباید رخ دهد؟
سازمان تامین اجتماعی دیگر در همین وضعیتی که دارد می‌ماند. یعنی در این تقسیم‌بندی همین وضعیتی که وجود دارد باقی می‌ماند و تنها اگر افرادی بخواهند علاوه بر اینکه بیمه شده تامین اجتماعی هستند امکانات و خدمات بهتری را دریافت کنند می‌توانند اختیاری سهم بیمه بیشتری را پرداخت کنند.
در مورد آن بخش از سخنان شما درباره بدهی دولت به سازمان تامین اجتماعی هرچند شما اشاره کردید که دولت چطور کار حمایتش را انجام دهد اما می‌خواهم بگوییم معمولاً در سال‌های اخیر به دلیل افزایش بدهی‌های دولت سازمان تامین اجتماعی چندان مایل نیست به دولت نزدیک شود و اقدام مشترکی را انجام دهد.
البته ناگفته نماند از دید من در هر سازمانی وقتی دولت مدیر آن را انتخاب کند اصلاً دولتی محسوب می‌شود.
پس با این تعریف شما اصلاً سازمان تامین اجتماعی غیردولتی محسوب نمی‌شود؟
قاعدتاً باید این‌گونه باشد. به هر حال ما اگر به آن بخش خصوصی و اصل44 مدنظر مقام معظم رهبری توجه کنیم آن وقت باید بخش خصوصی را محترم بشماریم و به آن توجه شود، حالا باید برای آن ساز و کار در نظر گرفت و روش‌های مناسبی را برای آن اتخاذ کرد. ما همیشه می‌خواهیم دولتی فکر کنیم و تا زمانی که دولت برای سازمان‌ها و کارخانه‌ها مدیر بگذارد یعنی آن واحدها دولتی هستند و مدیریت آن تابع نظرات دولت است.
با توجه به تجربه حضور شما در بدنه دولت، فکر می‌کنید چرا تا حالا سازمان تامین اجتماعی نتوانسته است همین یک اختیاری را که شما گفتید به دست آورد؟ فکر می‌کنید چه مانعی در این مورد وجود دارد؟
برای اینکه دولت دوست دارد حاکمیت داشته باشد و علاقه‌ای ندارد که اینها را از بخش‌های خودش جدا کند. این چسبندگی است که وقتی افراد در دولت قرار می‌گیرند علاقه‌مند هستند این اقتدار و تاثیر را داشته باشند و این اشکال بزرگی است.
دیدگاه تان را بنویسید