اصل بر دخالت دولت است

این سوال شما ریشه در یکی از بزرگ‌ترین مشکلات ما در ایران دارد؛ اینکه تکلیف دیدگاه‌های اقتصادی یا همان پارادایم‌های اصلی اقتصادی ما مشخص نیست. باید جهت‌گیری‌های اقتصادی با اجماع‌نظر آنقدر قوی شود که تبدیل به پارادایم‌های توسعه اقتصاد ملی در ایران شود و با تغییر دولت‌ها این پارادایم‌ها تغییرات اساسی نداشته باشد. در مورد بیمه‌های درمانی و خدمات اجتماعی مساله این است که ما در کل پذیرای چه نوع پارادایم اقتصادی هستیم؟ دخالت دولت را می‌پذیریم؟ این دخالت را تا چه حدی می‌پذیریم؟ در حال حاضر درصد بالایی از اقتصاد ما در اختیار دولت یا دستگاه‌های وابسته به دولت است. یعنی اگر به صورت نظری هم این را قبول نداشته باشیم این یک واقعیت مشخص در اقتصاد ایران است. با اینکه سال‌هاست که در سخنان و برنامه‌های مقامات عالی‌رتبه کشور گفته شده که بخش خصوصی بیاید اما در عمل یک کار دیگر انجام پذیرفته است. با این همه در مورد این مسائل اساسی و به قول معروف مگااستراتژی‌های بزرگ کشور، هنوز هم شک و شبهه وجود دارد و این آفت بسیار بزرگی است. بنابراین در مورد مساله‌ای چون بیمه درمانی هم این سوال مطرح می‌شود که آیا دولت باید همه مردم را بیمه کند یا خیر. مساله شکست بازار یک مساله بسیار انعطاف‌پذیر است، یک بحث کلی نیست که هر جایی بتوانیم مصرف‌اش کنیم. در واقع در هر جایی یک حکمی دارد. اما در بازار بیمه و درمان هم در کشورهای سرمایه‌داری و هم در کشورهای سوسیالیستی اعتقاد راسخ به شکست بازار وجود دارد. دلیل اینکه می‌گویند حوزه درمان مشمول شکست بازار است این است که از دید آنها عرضه‌کنندگان و تقاضاکنندگان نمی‌توانند چانه‌زنی و چالش مورد نیاز شکل‌گیری بازار و رقابت عادلانه را داشته باشند. چون عرضه‌کنندگان دارای تخصصی در امر بهداشت و درمان هستند که استفاده‌کنندگان و تقاضاکنندگان هیچ آگاهی نسبت به آن ندارند. بنابراین نمی‌توانند یک بازار عادلانه تشکیل دهند و چالش بازار یک‌طرفه است. در نتیجه بازار مشمول شکست است و دولت باید مداخله کند تا این رابطه را تنظیم کند. دخالت دولت هم عمدتاً به نفع تقاضاکنندگان خواهد بود. پس دخالت دولت در این بازار یک اصل است. اما نحوه اجرای این حضور بنا بر دیدگاه‌های متفاوت، مختلف است. ممکن است در جایی دولت فقط بیاید سیاستگذاری و قانونگذاری کند و اجرای کار را به بخش خصوصی بدهد. در کشورهای سوسیالیستی-کمونیستی هم این طور است که خود دولت متصدی اجرا می‌شود. در ایران به نظر می‌آید که ما می‌توانیم در بخش بهداشت و درمان، بخش خصوصی داشته باشیم اما قانونگذاری باید بسیار قوی باشد. مثلاً همین الان قانونگذار تعرفه وضع می‌کند اما پزشکان قبول نمی‌کنند یا نظام پزشکی اصلاً زیر بار نمی‌رود. پس قانون حاکم نیست. البته که قانونگذار هم باید عادلانه برخورد کند یعنی تعرفه‌ها باید معقول، درست و منطقی باشد. اما وقتی که حدی از منطق و واقع‌بینی در قیمت‌ها لحاظ شد دیگر نباید تخلف صورت بگیرد. در کشور ما آشفتگی در بازار درمان بسیار گسترده است.

دولت باید به اندازه حضور داشته باشد. منظورم این است که همواره در بخش بهداشت باید بخش خصوصی فعال باشد ولی دولت هم قوانین مستحکم و عادلانه‌ای وضع کند که منافع پزشکان و منافع بیماران را در نظر بگیرد. بیمه اجتماعی در واقع دو وجه مشخص دارد: بازنشستگی و درمان. مساله بازنشستگی که روشن است، هر کسی که کار می‌کند بیمه بازنشستگی می‌گیرد و اگر کار نکند بیمه بازنشستگی هم ندارد. در همه جای دنیا همین است. اما اغلب کشورها به خصوص آنهایی که مقداری اجتماع‌گراتر هستند همه شهروندان را صرف‌نظر از اینکه کار دارند یا بیکارند بیمه سلامت می‌کنند. البته برای این عمل دلایل محکم و منطقی هم دارند. یک دلیل این است که همین شهروندان نیروهای کار جامعه هستند و نیروی کار جامعه برای حضور در تعاملات اجتماعی باید سالم باشد. در واقع جامعه از این شهروندان شکل گرفته و آنها باید حتماً از سلامت روانی، سلامت فیزیکی و سلامت اجتماعی برخوردار باشند. از طرفی این افراد دارای یکسری حقوق اجتماعی هم هستند. بنابراین دولت‌ها سعی می‌کنند با طراحی یک مکانیسم مشخص همه را تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار دهند. در کشورهای اروپایی حتی برای مهاجرانی که مثلاً پنج یا شش ماه در این کشورها اقامت داشته باشند هم بیمه در نظر می‌گیرند.

معمولاً این طور است که شهروندان مالیات خاصی می‌پردازند و دولت هزینه را از این طریق تامین می‌کند. یا مثل آمریکا که دولت مسوولیت خودش را فقط در تامین اشتغال می‌داند و شهروندان خودشان باید بیمه بخرند. بحث دیگری که شاید اهمیتش از حضور دولت کمتر نباشد مساله گستره پوشش این بیمه‌هاست. یعنی وقتی می‌گوییم این فرد بیمه‌شده چه خدماتی و با چه هزینه‌ای به او ارائه می‌شود. متاسفانه ما در ایران دانشکده‌هایی نداریم که روی این موضوعات مطالعه و تحقیق کنند در حالی که تقریباً همه دانشگاه‌های دنیا دپارتمانی دارند که روی این قبیل مسائل کار می‌کند. مثلاً بررسی می‌کنند که چه خدماتی باید تحت پوشش بیمه باشد و خدمات پایه پزشکی چیست؟ بعد هم خدمات تکمیلی را تعریف می‌کنند. خدمات پایه پزشکی آن خدماتی است که بتواند برای جامعه سلامت بیاورد. اشکالی که در کشور ما پیش آمده این است که دستگاه‌های دولتی که متصدی امور مردم هستند، به مردم خدمات پایه ناقص با قیمت بسیار گران ارائه می‌دهند. چطور؟ این طور که فرد بیمه‌شده باید 70 درصد هزینه درمانش را خودش بدهد. از طرف دیگر در کشور ما به خاطر اینکه خدمات پایه خوب عرضه نمی‌شود مردم باید خدمات پایه را به عنوان خدمات تکمیلی بخرند. خدمات پایه باید تعریف شود، مشخص باشد و برای همه افراد بیمه‌شده یکسان در نظر گرفته شود. همه مردم اعم از وزیر، وکیل، کارمند، مدیرکل، آدم بیکار و زن سرپرست خانوار باید یکسان از خدمات پایه برخوردار باشند. این جزو حقوق اجتماعی است. نمی‌شود حقوق اجتماعی را به مردم کمتر بدهند و به کارکنان دولت بیشتر. یا کسی که در صدا و سیما کار می‌کند، بیشتر بگیرد اما فردی که در اداره ثبت احوال کار می‌کند، کمتر بگیرد.

ببینید بیمه پایه دقیقاً باید تعریف شود و به عنوان حق اجتماعی در اختیار همه قرار گیرد. بعد کسانی که می‌خواهند بیش از بیمه پایه خدمات دریافت کنند می‌توانند با پرداخت هزینه، بیمه تکمیلی بخرند. ولی خدمات بیمه تکمیلی باید واقعاً بالاتر از خدمات پایه باشد نه اینکه مثل کشور ما خود خدمات پایه باشد. در حال حاضر در کشور ما خدمات پایه را به عنوان خدمات تکمیلی به مردم می‌فروشند. یا اینکه با در نظر گرفتن امتیازات خاصی به کارکنان دولت بیمه تکمیلی می‌دهند. این کار اشتباه و یک تبعیض آشکار در کشور است که قابل توجیه نیست. در برنامه سوم و چهارم توسعه این کار منع شده و خلاف قانون است.

خرید بیمه تکمیلی از محل اعتبارات دولتی خلاف قانون بود. بیمه تکمیلی از خدمات بسیار خوبی است که بخش خصوصی می‌تواند ارائه دهد. اما مساله این است که هم‌اکنون کارکنان دولت از بیمه تکمیلی برخوردار می‌شوند و بخشی از هزینه خرید آن را دولت می‌دهد. خب حالا کسی که کارمند دولت نیست چه باید بکند؟ حق او کجاست؟ اگر قرار است دولت در خرید بیمه تکمیلی هم مشارکت کند باید برای همه این امکان را در نظر بگیرد. حرف من این است که در حال حاضر بیمه تکمیلی همان خدماتی است که باید در بیمه پایه ارائه شود و از طرف دیگر این بیمه ناعادلانه توزیع شده است.

ببینید کشور باید به حدی از حجم و رشد اقتصادی رسیده باشد که بتواند این خدمات را ارائه کند وگرنه ارائه ناقص این خدمات به مردم، فایده ندارد. دولت اول باید فکر کند که می‌تواند این کار را انجام دهد یا خیر. دولت باید منابع کافی، نظام کارا، برنامه‌ریزی صحیح و خدمات مناسب داشته باشد که بتواند این کار را بکند. برای من در زمانی که مسوولیت داشتم واضح بود این کار باید انجام شود. من کاملاً به این بیمه معتقدم. یعنی بیمه خدماتی همگانی درمانی برای همه ملت ایران اعم از اینکه کار داشته باشند، فقیر یا ثروتمند باشند، یک امر واجب و یک خیر عمومی است. اما متاسفانه آن زمان امکان اجرای این کار نبود. ما بررسی کردیم و به این نتیجه رسیدیم که دولت توانایی مالی انجام این پروژه را ندارد و به همین دلیل از اجرایش منصرف شدیم. اگر دولت اکنون قصد انجام این کار را دارد باید تمهیداتش فراهم باشد وگرنه با مشکل مواجه می‌شود. اجرای چنین طرحی ارتباط مستقیم با توسعه‌یافتگی اقتصادی کشور دارد. یک کشور فقیر هرگز نمی‌تواند چنین کاری را انجام دهد. همین الان کشورهایی چون بنگلادش، پاکستان، اندونزی یا هند قادر به اجرای چنین طرحی نیستند و نمی‌توانند همه مردم‌شان را بیمه خدمات درمانی کنند. چون نه دولت و نه مردم توانایی مالی این کار را ندارند. حالا که ما می‌خواهیم در ایران این کار را اجرا کنیم، باید ابتدا حساب و کتاب‌های مالی‌اش را انجام دهیم و از نظر اقتصادی امکان‌سنجی اجرا داشته باشیم.

کسانی که می‌خواهند این کار را بکنند، باید به فکر هزینه‌هایش هم باشند و حتماً فکرهایی هم دارند. تنها مساله مهم تامین هزینه‌های مالی این بیمه با پوششی شبیه قبل نیست. این بیمه‌ها باید به مرور ارتقا پیدا کنند و سهم بیشتری از هزینه‌های بیمار را بپردازند. این مساله‌ای است که در قانون هم دیده شده و در نتیجه بیمه‌های دولتی باید هزینه بیشتری متحمل شوند. اگر قرار باشد مردم خودشان هزینه درمان را بدهند، دیگر بیمه همگانی رایگان چه کارکردی دارد. در حال حاضر بیمه‌شونده بالای 70 تا 80 درصد هزینه درمانش را خودش از جیب می‌پردازد. این سهم بسیار بالایی است. نسبت پرداخت بیمه‌گذار به بیمه‌شونده باید 70 به 30 باشد یعنی 30 درصد هزینه درمان را مردم و 70 درصد آن را سازمان‌های بیمه‌گر بپردازند. این یک قاعده جهانی است که ایران هم باید به همین شکل برنامه‌ریزی کند. تمام کشورهای اروپایی این طرح را دارند و از طرق خاصی از جمله همان مالیات ویژه سلامت که اشاره کردم هزینه‌هایشان را پوشش می‌دهند. در آمریکا نظام اجتماعی و اقتصادی با اروپا متفاوت است و دولت شغل ایجاد می‌کند و مردم باید خودشان با درآمدشان بیمه بخرند. اما در همین کشور هم می‌بینید که چندین سال است یک چالش و جنگ اجتماعی در این پنج، شش سال گذشته رخ داده است چون میلیون‌ها نفر به دلیل نداشتن شغل یا درآمد اندک توانایی خرید بیمه از بخش خصوصی را ندارند و سلامت‌شان به خطر افتاده است. به همین دلیل است که دولت آمریکا هم مجبور شد با وجود همه مخالفت‌ها و هزینه‌های بالا وارد این حوزه شود و به نوعی بیمه همگانی ارائه دهد که اگر‌چه رایگان نیست اما به هر حال دولت بخشی از هزینه را می‌پردازد. برای کشور ما هم این گام بسیار مهم است. به هر حال یادتان باشد بیمه رایگان است اما قرار نیست همه خدمات پزشکی رایگان باشد و هنوز هم سهم بالایی از هزینه را خود بیمار می‌پردازد. پس عملاً بودجه‌ای که به دولت تحمیل می‌شود حتماً برای دولت قابل تحمل بوده که دست به این کار زده است.

این حرف درست است اما من فکر می‌کنم این بیمه برای شهروندانی که درآمد چندانی ندارند و جزو قشر ضعیف محسوب می‌شوند مفید باشد. من پیشتر هم اشاره کردم آنهایی که می‌خواهند این طرح را اجرا کنند حتماً به جوانب مختلف آن فکر کرده‌اند. وقتی می‌گوییم خدمات پایه پزشکی را ارائه می‌دهیم دیگر نباید بگوییم بیمار برود از ناصرخسرو فلان دارو یا لوازم را بخرد و بیاورد. ضمناً این را هم در نظر بگیرید که این طور نیست که در دیگر کشورها همه داروها و همه عملیات پزشکی مشمول بیمه شود. معمولاً بیمه داروهای بسیار ضروری را پوشش می‌دهد. مثلاً اگر داروهایی داریم که در ایران تولید می‌شود، طبیعی است که مشمول بیمه قرار بگیرند. داروهایی که با قیمت‌های بالا خریداری می‌شوند و با صرف هزینه زیاد از سوئیس یا آمریکا وارد می‌شوند قاعدتاً نباید مشمول بیمه باشد. همه جای دنیا هم همین طور است. یا خدمات دندانپزشکی هم در کمتر جایی مشمول بیمه می‌شود. بیمه‌ها در اروپا هم هزینه‌های دندانپزشکی را تقبل نمی‌کنند. در آنجا دولت به‌جای میلیاردها هزینه روی خدمات درمانی دندانپزشکی با هزینه بسیار کمتری برنامه‌های آموزشی بهداشت دهان و دندان را انجام می‌دهد. ما هم باید این برنامه‌ها را در مدارس و برای کودکان بگذاریم تا دندان‌هایشان را حفظ کنند.

در کشورهای اروپایی ایده‌ای شکل گرفت مبنی بر اینکه تمام منابع بیمه‌های درمانی در یک صندوق باشد. مثلاً در انگلستان سازمان NHS یا سازمان خدمات درمانی ملی شکل گرفته که در واقع همین کار را انجام می‌دهد و سازمان مشابه یا موازی دیگری وجود ندارد و بیمه‌های دیگر خدمات تکمیلی ارائه می‌دهند. در ایران در حال حاضر شرایط این طور نیست. چون قوانین متعدد و سازمان‌های مختلفی داریم. مثلاً سازمان تامین اجتماعی که منابع‌اش کاملاً جدا و متفاوت از بیمه درمانی دولت است. یعنی یک عده‌ عضو آن سازمان هستند و پولی به عنوان حق بیمه می‌پردازند که در این صندوق جمع و هزینه می‌شود. بیمه نیروهای مسلح هم همین کار را به نوع دیگری انجام می‌دهد. حالا اگر قرار باشد این تجمیع صورت بگیرد احتیاج به یک جراحی قانونی و تشکیلاتی بسیار وسیع و گسترده‌ هست که باید روی آن مطالعه کامل انجام شود. اما اگر انجام شود، از دید من می‌تواند بسیار مفید باشد در حال حاضر نمی‌توان دستوری و مکانیکی این صندوق تجمیعی را تشکیل داد چون این منابع از نظر مالکیت با هم متفاوت‌اند. راه‌حل کنونی این است که به جای تجمیع ساختاری و مالی، بیمه‌های مختلف را از نظر سیاستگذاری تجمیع کنیم. سازمان بیمه سلامت ایرانیان می‌تواند این توانایی و قدرت را داشته باشد که سایر بیمه‌ها را با خودش هماهنگ کند. در مورد تداخل وظایف وزارتخانه‌ها هم به نظر نمی‌رسد چنین مساله‌ای روی دهد چون همین الان هم سازمان‌های بیمه‌گر زیادی داریم که ارتباطی به وزارت بهداشت ندارند. وزارت بهداشت به نوعی برای بیمه‌ها سیاستگذاری می‌کند و پوشش بیمه‌ها روی خدمات درمانی را تعیین می‌کند. بیمه سلامت می‌تواند زیر نظر وزارت رفاه کار خود را به خوبی انجام دهد.

بله، این کار شدنی است. من از 12 سال پیش هم اعتقاد داشتم که این کار باید انجام شود. به نظر من از اوایل دهه 80 این طرح می‌توانست اجرا شود. اکنون هم این طرح کاملاً قابل اجراست و می‌تواند موفقیت‌آمیز باشد.