بحران اقتصاد سلامت
فرهاد خان‌میرزایی از مدیریت متمرکز و غیرمتمرکز مدیریت کرونا در جهان می‌گوید
مدیریت کرونا در ایران با چالش‌های اساسی روبه‌رو است. افزایش تعداد مرگ‌ومیر در کنار نبود و کمبود امکانات و اعتبار و منابع از یک‌سو و نامشخص بودن شیوه مدیریت کرونا از سوی دیگر این تناقض را به لحاظ مفهومی به وجود آورده است که وضعیت مدیریت همه‌گیری کرونا در ایران چه خواهد شد. فرهاد خان‌میرزایی تحلیلگر اقتصاد معتقد است؛ مدیریت کرونا دو بعد اقتصادی و سلامت دارد که باید این دو بعد با هم سازگار باشند تا بتوان در مدیریت آن موفق بود. شرایط اقتصادی ایران دو سال پیش از وقوع پاندمی کرونا به نحوی بود که توان تحمل فشاری مثل محدودیت‌های کرونا را نداشت. با این حال شکل مدیریت کرونا در ایران نیز محل بحث است. اینکه به‌رغم اینکه ظاهراً ساختار مدیریت متمرکز است اما عملاً آن بخش‌های اصولی که باید مدیریت متمرکز داشته باشد، در آن وجود ندارد. مثلاً در بعد منابع مالی این‌طور نیست. دستگاه‌های مختلف منابع مالی خود را دارند. سازمان برنامه در مورد منابع بودجه کرونا تصمیم‌گیری می‌کند. بخشی از منابعی که برای مدیریت کرونا تخصیص داده شد، در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفت اما بخش دیگر آن قرار نگرفت. به همین خاطر از بعد منابع مالی می‌بینیم که ساختار متمرکز نیست.
♦♦♦
وزیر بهداشت در سفری که به ارومیه داشت گفت وزارت بهداشت به تنهایی نمی‌تواند پاندمی را مدیریت کند. او گفت که اگر کسی بخواهد ناتوانی در مدیریت پاندمی کرونا را به نام وزارت بهداشت بزند و آنها را سرزنش کند، مجبور خواهد شد در این باره افشاگری کند. این اظهارنظر وزیر بهداشت به ما چه می‌گوید. در نهایت راز تلفات بالای کرونا در ایران چیست؟
بحران کرونا دو بعد دارد. یکی بعد سلامت است و بعد دیگر تبعات اقتصادی آن است. برای مدیریت کرونا قاعدتاً باید هر دو بعد را با هم در نظر گرفت و این دو بعد باید با هم سازگار باشند. سازگاری اینها نیز از دو جهت ممکن است. یکی اینکه در بعد سیاستگذاری اقتصادی هم باید منابع و هم ابزار برای مدیریت وجود داشته باشد و دیگر اینکه سیاست اقتصادی با سیاست سلامت همخوان باشد. از بعد منابع و ابزار باید گفت متوسط مخارجی که دولت‌ها از بودجه برای حوزه سلامت گذاشته‌اند (بدون در نظر گرفتن موج دومی که دارد در دنیا شکل می‌گیرد) با در نظر گرفتن ضمانت‌های دولتی حدود هفت تا هشت درصد GDP بوده است. دامنه متوسط این آمار برای 80کشوری است که آمار و اطلاعات آنها در دسترس بوده است. از سویی ما کشوری در دنیا داریم مثل ژاپن که 22 درصد GDP را برای بحث مدیریت کرونا کنار گذاشته است. در نتیجه یک بعد آن حجم منابع مورد نیاز برای اجرای سیاست‌های سلامت مثل قرنطینه خانگی یا بستن مشاغل و تعطیل کردن کسب‌وکارهاست. ما در ایران عملاً فاقد چنین منابعی بودیم. بخش دیگر نیز همان منابعی که داشتیم به شکل درستی استفاده نشده است. از منابعی که از نرخ ذخیره قانونی بانک‌ها آزاد شد، قرار بود تسهیلاتی به کسب‌وکارها داده شود و تعدادی از رسته‌ها به عنوان رسته‌های آسیب‌پذیر شناسایی شدند که منابعی به آنها داده شود اما هدف اولیه حفظ اشتغال آنها بود. منتها فرآیند تصمیم‌گیری برای دادن منابع به این مشاغل عملاً آنقدر طولانی شد که دیگر اثربخشی خود را از دست داد. قرار شده بود ما منابع را به آنها بدهیم و آنها انگیزه داشته باشند که این مشاغل را متوقف کنند و هزینه آنها پایین بیاید و آنها بتوانند پرداختی نیروی کار را انجام دهند اما عملاً بعد از اردیبهشت که بازگشایی انجام شد و دوباره افراد به سر کارشان برگشتند در تیرماه و مردادماه خیلی محدود مبلغی به این مشاغل داده شد که کارکرد درستی نداشت. در بعد مدیریت کرونا در خانواده‌ها هم شیوه عمل موفقیت‌آمیز نبود. ما در مساله کرونا دو دسته افراد درگیر داریم. یکی افرادی با ریسک بالا هستند. مثلاً کسانی که به دلایلی مثل سن و بیماری زمینه‌ای و... اگر مبتلا شوند، دچار تلفات جانی می‌شویم. گروه دیگر افرادی هستند که امکان ابتلای بالایی دارند. فردی ممکن است خودش در خطر نباشد اما امکان انتقال ویروس در سطح بالایی داشته باشد. قاعدتاً آن منابع مالی باید با تمرکز بر این دو گروه برنامه‌ریزی شود. یعنی هدف این باشد که این دو گروه را ایزوله و این امکان را ایجاد کند که در این دو گروه تماس با افراد جامعه تا حد زیادی کم شود تا میزان ابتلا و میزان مرگ‌ومیر کاهش پیدا کند. بنابراین سرعت انتقال و نرخ مرگ‌ومیر به طور همزمان و کنترل‌شده کاهش پیدا می‌کند. این کار نیازمند این بود که سیاست اقتصادی ما با سیاست سلامت سازگار باشد. و مثلاً کاری که باید اتفاق می‌افتاد این بود که ما باید اطلاعات کافی و مناسب از افرادی که به مراکز سلامت مراجعه می‌کردند، به دست می‌آوردیم و برای نمونه نوع شغل این افراد شناسایی می‌شد. بنابراین می‌توانستیم مشاغل پرخطر را شناسایی کنیم. بعد هم هدف‌گذاری می‌کردیم. در بانک اطلاعاتی که در انگلستان جمع‌آوری شده است انواع مختلف رانندگان از رانندگان تاکسی تا دیگر گروه‌های راننده حمل‌ونقل عمومی جزو گروه‌های پرخطر از جهت سرعت انتقال دسته‌بندی شده‌اند. بنابراین ناقل‌هایی که سرعت انتقال بالایی دارند از این طریق شناسایی شدند اما در ایران عملاً به این بعد دقت کافی نشد. به همین خاطر ما نه منابع و نه ابزار کافی برای مدیریت وضعیت کرونا در اختیار نداشیم و آن منابعی هم که در اختیار بوده خیلی در هماهنگی با سیاست‌های سلامت نبوده است. بنابراین اثربخشی کافی نداشته است.
به نظر می‌رسد در بعد سیاستگذاری هم از ابتدای شیوع پاندمی و هم ماه‌ها بعد از آن مساله از سوی متولیان جدی گرفته نشد. نهادهای تصمیم‌گیر عملاً درک درستی از میزان مرگ‌ومیر و تبعات کنترل نشدن کرونا نداشتند. از سویی کشور از نظر اقتصادی در بعد تحریم و مدیریت داخلی با چالش‌های شدیدی مثل رکود و تورم مواجه شد. با استناد به اظهارات جنابعالی اگر پولی هم وجود داشته به درستی مصرف نشده است. تکلیف مدیریت کرونا در آینده و با آگاهی از شرایط فعلی چه خواهد شد؟
اینکه در بعد سیاستگذاری، کرونا جدی گرفته نشده است، شاهدی برای آن وجود ندارد، یا لااقل من در اختیار ندارم. قبل از آنکه کرونا وارد ایران شود، وزارت بهداشت مجموعه‌ای از کارها را شروع کرد و منتظر نماند که کرونا وارد شود و غافلگیر شویم. مراکز درمانی تجهیز شدند و به نوعی آمادگی در این مراکز به وجود آمد. بخش کرونا ایجاد شد. 50 هزار تخت نقاهتگاهی خارج از ظرفیت حوزه سلامت ایجاد شد. همه اینها قبل از این بود که کرونا در کشور فراگیر شود. در بعد سلامت واقعیت این است که بخشی از اقدامات پیشگیرانه که باید انجام می‌شد، انجام شد اما نکته‌ای که وجود دارد، این است که شاید این بار اولی بود که خیلی روشن و مشخص دو حوزه اقتصاد و سلامت به نوعی با هم تضاد پیدا کردند. سیاست‌هایی که اتخاذ می‌شد باید با هماهنگی این دو حوزه بود ولی این دو بعد مهم در مدیریت پاندمی یعنی سلامت و اقتصاد با هم هماهنگ نبودند. بعضی از کشورها مثل کره جنوبی و یکی دو کشور دیگر که تجربه موفق در مدیریت کرونا داشتند، تجربیات مشابهی در سال‌های گذشته در حوزه بیماری‌های واگیردار عمومی داشتند. مبتنی بر تجربه‌های قبلی مجموعه‌ای از پروتکل‌ها یا سازوکار تصمیم‌گیری تدوین کردند و به نظر می‌رسد بر روی آن زیرساخت آماده دارند مدیریت می‌کنند. ما چنین چیزی نداشتیم. قدری از تفاوت کشورها در مدیریت کرونا به این مباحث برمی‌گردد. نکته دیگر اینکه ایرادی که در ایران وجود داشت و مهم است که به آن توجه شود، اگر هماهنگی بین اجزا وجود داشت و اقتصاد و سلامت هماهنگ‌تر بودند، لازم بود که بر اساس آن قیدهای محدودکننده سیاستگذاری قرنطینه و تعطیلی بخش‌های عمومی صورت می‌پذیرفت. یعنی اینکه از نظر جغرافیایی مناطق مختلف وضعیت یکسانی ندارند. از طرفی وضعیت زیرساخت سلامت از نظر تعداد تخت ICU و تعداد و وضعیت کادر درمان با هم متفاوت است. اقدامی که می‌شد انجام شود و صورت نگرفت، این بود که شدت بازگشایی و قرنطینه و تعطیلی که می‌خواستیم اعمال کنیم، می‌توانست بر اساس ظرفیت تخت‌های بیمارستانی باشد. اگر جایی نرخ ابتلا و دو سه شاخص مثل تعداد مراجعان یا بستری‌ها و... بالا می‌رفت باید سختگیرانه‌ترین شکل قرنطینه را اعمال می‌کردیم. وقتی می‌دیدیم ظرفیت بیمارستانی اجازه می‌دهد، قرنطینه را کم می‌کردیم. همان‌طور که می‌دانید بخشی از استراتژی بسیاری از کشورهایی که با پاندمی مقابله کردند این بود که تا جایی که می‌توانستند سعی می‌کردند میزان و امکان مراجعان و بستری شدن آنها را هموار کنند چراکه ظرفیت‌های بیمارستانی باید جوابگو باشد. به همین خاطر به نظرم یک بخش دیگر نیز به وضعیت اقتصادی ایران به دو سال قبل برمی‌گردد. ما دو سال پیش وضعیت رکود تورمی شدید داشتیم و اقتصاد ما به‌شدت کوچک شده بود و امکان اینکه بخواهد شوک منفی جدیدی را تجربه کند نداشت. بنابراین این شوک اقتصادی می‌تواند علاوه بر تبعات اقتصادی، تبعات سیاسی و اجتماعی نیز داشته باشد. به همین خاطر کسی که تصمیم‌گیر بوده ترجیح داده قدری دست بازتر عمل کند. یعنی هم محدودیت‌ها از نظر منابع و ابزار و هم عملکرد اقتصادی در سال‌های گذشته به نحوی بوده که برون‌دادی بهتر از آنچه الان شاهد آن هستیم، نمی‌توانستیم داشته باشیم. اگر دولت تعطیلی و قرنطینه سفت و سختی می‌توانست یا می‌خواست انجام دهد، از طرف مردم نیز پذیرفته نمی‌شد.
وزیر بهداشت صراحتاً می‌گوید؛ «ایهاالناس من به‌تنهایی نمی‌توانم اپیدمی جمع کنم. اگر روزی شکستی را به پای من بنویسند، دهانم را باز می‌کنم و مقصران را معرفی می‌کنم. چند ماه است التماس می‌کنیم اما نمی‌دانیم چه کسی باید مشکلات رعایت پروتکل را حل کند.» اشاره وزیر بهداشت به چه کسانی است؟ به نظر می‌رسد نهادهای بالادستی و مقامات به نوعی نشان دهند گوش به فرمان دستورات وزارت بهداشت هستند.
من نمی‌دانم اشاره وزیر بهداشت به چه کسانی یا چه نهادهایی است. اما می‌دانم که حوزه سلامت یک میزان منابعی را نیاز داشته و قرار بوده به آن اختصاص داده شود. یعنی در ردیف‌های بودجه‌ای قبل از وقوع کرونا حتی این ردیف بودجه به وزارت بهداشت اختصاص داده شده بود. چه آن بخش از یک میلیارد یوروی صندوق توسعه ملی که به صورت ریالی 13 هزار میلیارد تومان بود و چه منابع دیگر. اما از آن منابع تا اواخر مردادماه کمتر از یک‌سوم آن به وزارت بهداشت داده شد. من نیت‌خوانی نمی‌توانم بکنم اما می‌توانم بر این اساس تحلیل کنم که منابعی را که قرار بوده در اختیار وزارت بهداشت قرار بگیرد به هر دلیلی پرداخت نکردند. این منابع داده‌نشده تا حدی توانست نظام انگیزشی وزارت بهداشت برای پرسنل در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی را مختل کند. حتی از جهت خرید تجهیزات و زیرساخت‌های درمانی محدودیت‌هایی به وجود آمد. از این نظر آن چیزی که مقرر بود، در اختیار وزارت بهداشت قرار نگرفت. نکته مهمی که اینجا وجود دارد، این است که وزارت بهداشت تصویر کلان مشکلات را ندارد و اساساً قرار نیست مشکلات اقتصادی را حل کند. آن چیزی که برای وزارت بهداشت مهم است خستگی کادر درمان و کمبود امکانات و تخت‌های آی‌سی‌یو است. بی‌شک وظیفه وزارت بهداشت کنترل تورم و رکود نیست. ممکن است کسانی بگویند می‌دانیم وضعیت اقتصاد چگونه است و آن داخل چه خبر است و سعی دارند تصویر کلانی از مساله ارائه دهند و مثلاً در صندوق بیمه بیکاری یا جای دیگری بخواهند منابع را خرج کنند.
آن‌طور که از حرف‌های مقامات وزارت بهداشت برداشت می‌شود، گویی مدیریت کرونا در اختیار آنها نیست. مثلاً وزیر بهداشت تاکید دارد که اگر به حرف‌ها و خواست‌هایشان گوش داده می‌شد وضعیت مدیریت کرونا الان طور دیگری بود. یکی از اشاره‌های او احتمالاً به همین مساله منابع مالی است که در اختیار وزارت بهداشت قرار نگرفته است. چرا چنین شرایط حساس و پیچیده‌ای که به جان شهروندان مربوط است، چندان جدی گرفته نشده است؟
از منظر وزارت بهداشت یک بعد منابع مالی است و یک بعد دیگر همین شیوه بازگشایی‌هاست. چراکه شیوه بازگشایی‌ها اگر قرار بود به صورتی باشد که کنترل کامل صورت بگیرد، یک نوع ابزار و منابعی لازم داشت که ما نداریم. یا لااقل مجموعه بوروکراسی در ایران به نحوی است که از شرایط و امکانات فعلی به نحو مطلوب استفاده نمی‌شود. بنابراین امکان اثربخشی در قرنطینه وجود نداشت.
هفته گذشته یک جریان سیاسی یک گردهمایی چند هزارنفری در ورزشگاهی در مشهد برگزار کرد. حال آنکه مسابقات فوتبال در ایران و جهان بدون حضور تماشاگر برگزار می‌شود. این دست نافرمانی‌ها آن هم از سوی نیروهایی که به نظر می‌رسد سازمان‌یافته هستند، و از طریقی در ساختار می‌شد مانع فعالیت آنها شد. نیروهایی که کارهایشان بر خلاف مقررات است و باعث می‌شود مشکلات پاندمی فراگیرتر شود، چه پیامی برای جامعه دارد. با این شرایط آیا ما به یک بن‌بست سیاستگذاری در مدیریت کرونا در ایران رسیده‌ایم؟
در ابتدا باید بگویم که من نمی‌دانم بن‌بست سیاستگذاری در مدیریت کرونا چیست. اما نکته این است که کشورهای مختلف در مواجهه با کرونا در دسته‌بندی‌های کلان، دو نوع رویکرد را امتحان کردند و هر کدام بر اساس آن رویکرد دستاوردی داشتند. در یک نوع کشورها تصمیم‌گیری متمرکز را برگزیدند. به این معنا که یک نهاد را که هم می‌تواند نهاد رسمی باشد و هم نهادی که در دوره کرونا ایجاد شده است شکل دادند. در بعضی از کشورها ذیل دفتر رئیس‌جمهوری، یا دفتر نخست‌وزیر فردی منصوب شده و ستادی شکل‌گرفته که به صورت متمرکز کارها را انجام می‌دهد. بعضی از کشورها حالت غیرمتمرکز را امتحان کردند. به این معنی که واحدهای مختلفی در کشور وجود دارند که هر کسی کار خودش را می‌کند و مدیریت کرونا بین بخش‌های مختلف یک ساختار پخش شده است. هر کدام از این روش‌های متمرکز یا غیرمتمرکز یک اصولی دارند. وقتی سیستم شما متمرکز است یعنی همه منابع برای استفاده در آن سیستم جمع می‌شود و با دستور یک فرد اداره می‌شود. حدود 60 تا 65 کشور از کشورهایی که در مدیریت کرونا متمرکز عمل کردند، صندوقی شکل دادند که منابع کرونا آنجا ریخته می‌شد. کسی که مدیریت اصلی کرونا را بر عهده دارد، او مسوول است و بر اساس برنامه‌ریزی او منابع در جای تشخیص داده‌شده صرف می‌شود. ما ساختاری به نام ستاد مدیریت کرونا ایجاد کردیم. انگار ساختار متمرکز است اما عملاً آن بخش‌های اصولی که باید مدیریت متمرکز داشته باشد، در آن وجود ندارد. مثلاً در بعد منابع مالی این‌طور نیست. دستگاه‌های مختلف منابع مالی خود را دارند. سازمان برنامه در مورد منابع بودجه کرونا تصمیم‌گیری می‌کند. بخشی از منابعی که برای مدیریت کرونا تخصص داده شد، در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفت اما بخش دیگر آن قرار نگرفت. به همین خاطر از بعد منابع مالی می‌بینیم ساختار متمرکز نیست. از بعد تصمیم‌گیری نیز واقعاً مشخص نیست این بازگشایی که اتفاق افتاده بر چه اساس بوده است. مثلاً وزارت بهداشت معتقد است که موافق این شکل بازگشایی نبوده است. آیا این تصمیم برای بازگشایی تصمیم رئیس‌جمهوری است، تصمیم وزیر بهداشت است یا شخصی دیگر است. خیلی روشن نیست که چه کسی پاسخگو است. به همین خاطر ما با ساختار غیرمتعارفی مواجه هستیم. از جهت ویترین ساختار متمرکز است اما به هر دلیلی قیود سفت و سختی برای مدیریت آن نداریم. در نهایت شکل مدیریت به این صورت نیز باعث شده اثربخشی مدیریت کرونا پایین بیاید.
