از غفلت دست ‌برداریم

باز هم سانحه‌ای دیگر ایمن یا ناایمن بودن هواپیما و پرواز را در کانون توجه قرار داد و مسوولان به نوبه خود رسیدگی سریع و دقیق سانحه را به صورت دستوری ابلاغ کردند، اما دلایل ریشه‌ای حادثه با این دستورات شناسایی نمی‌شود. برای شناسایی دلایل ریشه‌ای حادثه باید در کنار کار گروهی و به‌کارگیری تخصص‌های مختلف به صورت سیستماتیک، نظام‌مند و یکپارچه فرآیند تحقیق و تفحص پیرامون حادثه را دنبال کنیم. پیش از این چهار فروند هواپیمای آنتونوف140 یا همان ایران140 دچار سانحه شده و این حادثه پنجمین سانحه برای این نوع هواپیماست. بررسی سوانح در صنایع مختلف موضوعی بسیار تخصصی و چالشی است که در کشورهای صنعتی و پیشرفته این چالش‌ها را با درایتی خاص به حداقل رسانده‌اند. به عنوان مثال در صنایع شیمیایی حوادث را سازمانی غیردولتی به نام هیات ایمنی شیمیایی یا (CSB) و در صنایع حمل‌ونقل سازمانی به نام هیات ایمنی حمل‌ونقل یا (NTSB) که این سازمان نیز سازمانی غیردولتی و مستقل است، بررسی می‌کند. مستقل و غیردولتی بودن از این نظر اهمیت دارد که ارگان‌ها و سازمان‌های دولتی دخیل در حادثه قابلیت اعمال نفوذ خود را در نتیجه بررسی از دست خواهند داد؛ موضوعی که در کشور ما به شدت تاثیرگذار است. به عنوان مثال ما هواپیمای MD (همان مک دانلد داگلاس که بعدها بوئینگ آن را خرید و در بوئینگ ادغام شد) را به اجبار بوئینگ MD می‌نامیم چرا که مجبوریم در حالی که اهل فن می‌دانند هواپیمایی به نام بوئینگ MD وجود ندارد. امروز هم با وقوع سانحه؛ هواپیما را آنتونوف140 می‌نامیم در حالی که تا قبل از آن در Flight Plan از نام ایران140 استفاده می‌شد. بهای هر حادثه بسیار زیاد است و تعداد زیادی از قوانین و مقررات در پی وقوع حوادث تغییر کرده است؛ البته پس از یافتن ریشه‌های حادثه. به عنوان مثال نصب TICAS روی هواپیما که مانع از برخورد دو هواپیما در هوا می‌شود پس از وقوع حادثه برخورد دو هواپیما در آسمان اجباری شد. برای پیشگیری از وقوع مجدد حوادث باید دلایل ریشه‌ای حوادث را یافت و با اقدامی اصلاحی مانع از وقوع مجدد خطا شد. این ریشه‌یابی باید توسط سازمانی خبره، مستقل و غیردولتی انجام شود؛ کاری که آمریکایی‌ها با ایجاد NTSB کردند و نتایج شگرف آن را در صنایع حمل‌ونقل خود دیدند. اما هنوز در کشور ما با هر سانحه، یا سازمان هواپیمایی که خود متولی ماجراست تحقیق را مدیریت می‌کند یا مجلس به دلیل جریحه‌دار شدن احساسات جامعه تیم تفحص تشکیل می‌دهد یا قوه قضائیه. بد نیست بدانید سال‌هاست لزوم ایجاد سازمانی مستقل و خبره و غیردولتی را احساس می‌کنیم اما اراده‌ای برای تاسیس این سازمان وجود ندارد. فارغ از اینکه چه نوع هواپیمایی دچار سانحه شده است معتقدم باید دلایل ریشه‌ای سوانح (Root causes) و نه دلایل آنی (Immediate Causes) آن را به صورت هدفمند و سیستماتیک در کنار ضابطه اجرایی قوی برای رفع این دلایل ریشه‌ای یافت و مانع از وقوع حوادث مشابه شد چرا که تاکنون در هیچ جای دنیا شواهدی مبنی بر اثربخش بودن تحقیقات دولتی پیرامون حوادث وجود ندارد. ایجاد سازمانی نظیر NTSB با همان خصوصیات (مستقل؛ خبره و غیردولتی) برای پیشگیری از حوادث مشابه در صنایع حمل‌ونقل بسیار حیاتی و ضروری است.