ضرورت تعامل بیمه‌ها و بخش درمان

انسان از آغاز پیدایش جوامع انسانی، در جست‌وجویی غریزی به دنبال تامین باثبات نیاز‌های جسمی، اقتصادی، اجتماعی و سیاسی خود بوده است. با توجه به همین نیاز بوده که شرکت‌های بیمه با ارائه طرح‌های متفاوت و ابتکاری متناسب با نیازهای جوامع انسانی در پی تامین و تسهیل این غریزه ثبات مالی و اقتصادی برآمدند. 105 سال از ورود بیمه‌ها در ایران می‌گذرد و شاید اصلی‌ترین نیاز بیمه‌ای مردم مربوط به بیمه‌های درمان و پزشکی است. آغاز طرح تحول سلامت ایران که از سال گذشته به منظور کاهش هزینه‌های درمان صورت گرفت همکاری بیمه‌های درمانی را نیز به‌عنوان مکمل به همراه داشت. اما در روزهای گذشته موج انتقادات نسبت به عملکرد بیمه‌ها مطرح شده که واکنش‌های متفاوت بسیاری از مسوولان را در پی داشته است. در همین زمینه «تجارت فردا» در گفت‌وگویی با یونس مظلومی، مدیرعامل بیمه رازی و عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه به بررسی صنعت بیمه درمانی و نارسایی‌های آن در حوزه درمان پرداخته است. مظلومی در این گفت‌وگو با اشاره به مشکلات بیمه‌های پایه با وزارت بهداشت در خصوص حوزه درمان، تعرفه بیمه‌های خصوصی را مناسب و نگاه تجاری این نهادها را قابل درک دانست.

آقای مظلومی، به عنوان اولین سوال؛ چالش‌های صنعت بیمه در حوزه بهداشت و نحوه ورودشان در این حوزه را توضیح دهید و بفرمایید نارسایی‌هایی که اخیراً بیان می‌شود در کدام زمینه‌ها بیشتر دیده می‌شود؟

در همه جای دنیا یکسری بیمه‌های پایه وجود دارند که این بیمه‌های پایه معمولاً دولتی‌اند، بودجه دولتی دارند و در واقع غیرانتفاعی‌اند، هدف‌شان کسب سود و... نیست، توسط دولت اداره می‌شوند و بیشتر هدف‌شان گسترش رفاه و عدالت اجتماعی است. نمونه خیلی معروف‌اش سازمان NHA در انگلستان است که کار آن در واقع ارائه همین بیمه‌های پایه است که در کشور ما وجود دارد. در ایران هم به صورت استاندارد باید به همین حالت باشد. به طور مثال سازمان تامین اجتماعی که یک سازمان عمومی است باید هدفش رفاه اجتماعی باشد نه سودآوری. بیمارستان‌ها هم بر اساس آن قرارداد‌ها حق بیمه‌ای که دارند باید خدمات درمانی پایه را به‌درستی پرداخت کنند. در شرکت‌های بیمه تجاری نحوه کار بدین شکل است که بیمه‌شده‌هایی که می‌خواهند از یکسری خدمات بهتر استفاده کنند؛ از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده می‌کنند. به طور مثال شخص دفترچه بیمه NHA را مانند همین دفترچه بیمه سازمان تامین اجتماعی داراست. آنها با یک شرکت بیمه قرارداد می‌بندند که اگر بیمار خواست در یک بیمارستان خصوصی بستری شود، آن شرکت بیمه هزینه آنها را پرداخت کند. چون سازمان تامین اجتماعی حداکثر معادل آن تعرفه دولتی را قبول می‌کند اینجا هم به همین شکل است. حالا در این کشورها، به شرکت‌های بیمه تجاری توسط دولت به این بیمه‌نامه‌ها سوبسید داده نمی‌شود. همان‌طور که بیمارستان‌های خصوصی بالاخره باید به نوعی اداره شوند و خودگردان هستند شرکت‌های بیمه خصوصی هم همین‌طور هستند.

نمی‌شود که بگوییم شرکت بیمه خصوصی بیاید مثلاً به قصد کمک به گسترش رفاه در جامعه ورشکسته شود که مثلاً هزینه‌های بیمارستان خصوصی را بتواند تامین کند؛ یعنی آن طرف یک بیمارستان خصوصی وجود دارد این طرف هم یک بیمه خصوصی وجود دارد. شرکت بیمه خصوصی یک بنگاه اقتصادی است، بیمارستان خصوصی هم همین‌طور است. یعنی در واقع باید نگاه ما به بیمارستان خصوصی و بیمارستان دولتی مساوی باشد. نمی‌توانیم بگوییم بیمارستان خصوصی همین‌طور در ماه میلیاردها سود داشته باشد ولی بیمه خصوصی این طرف ورشکسته شود. بنابراین نگاه ما به شرکت بیمه خصوصی باید بنگاه‌دارانه باشد و تفکر اینکه شرکت بیمه خصوصی بیاید ضرر کند و اینکه بیمارستان خصوصی سرپا بایستد، تفکر اشتباهی است.

در چند روز گذشته بحث‌هایی در خصوص کارشکنی شرکت‌های بیمه در حوزه درمان از سوی وزیر بهداشت و دیگر مسوولان شنیده می‌شود. نظر شما در این رابطه چیست؟ و آیا واقعاً شرکت‌های بیمه در این خصوص مقصرند؟

به نظر من عمده انتقاد آقای دکتر هاشمی به بیمه‌های پایه بوده و برداشت‌ها بر این است که بحث برسد به سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و نه بیمه‌های بخش خصوصی. زیرا اکثر بیمه‌های خصوصی در سال‌های گذشته بازپرداخت‌ها و بدهی‌های خود را پرداخت کرده و مشکلی در این زمینه نداشته‌اند. شرکت‌های بیمه خصوصی که با بیمارستان‌ها قرارداد دارند، طبق قراردادی که دارند، به تعهدات خودشان عمل می‌کنند. حالا ممکن است صورت‌حسابی که بیمارستان به شرکت بیمه جهت تایید و پرداخت می‌فرستد حدود 10 تا 20 روز طول بکشد؛ اما این روالی که الان میان شرکت بیمه تجاری و بیمارستان‌های خصوصی وجود دارد، همیشه وجود داشته است. بیمارستان‌های دولتی هم که اصولاً با بیمه‌های پایه کار می‌کنند با شرکت‌های بیمه که قرارداد ندارند؛ به این دلیل که مردم یا تحت پوشش بیمه خدمات اجتماعی هستند یا تحت پوشش خدمات بهداشت و درمان و دفترچه این سازمان‌ها را دارند و از خدمات آنها استفاده می‌کنند. در همین خصوص یک‌ماه قبل بسیاری از شرکت‌های بیمه جلسه‌ای با وزیر بهداشت و درمان داشتند که در آن جلسه مشخص شد بدهی به آن صورت وجود ندارد، یعنی آن عددی هم که میان بیمارستان‌های خصوصی وجود داشته، بیشتر مربوط به همان شرکت آتیه‌سازان حافظ بود که اصلاً شرکت بیمه تلقی نمی‌شود و خودش به‌عنوان زیرمجموعه وزارت کار مطرح است.

شنیده‌ها از سوی دولت حاکی از این است که بیمه‌ها به نوعی در طرح سلامت مانع ایجاد می‌کنند، به نظر شما دولت در این خصوص تا چه حد مقصر است؟ زیرا در روزهای گذشته صحبت‌هایی مبنی بر اینکه بسیاری از شرکت‌های بیمه با تعرفه‌های طرح سلامت مشکل دارند نیز به گوش رسیده که نشان می‌دهد این اعتراضات و نارضایتی‌ها دوطرفه است.

شرکت‌های بیمه خصوصی به هیچ عنوان مشکلی با تعرفه‌ها ندارند؛ نه‌تنها مشکلی ندارند بلکه استقبال هم می‌کنند چون بر اساس تعرفه‌ای که دارند پوشش می‌دهند و حق بیمه‌ها را تنظیم می‌کنند؛ یعنی اگر قرار بود برای عمل آپاندیسیت ایکس تومان هزینه دهند و الان باید طبق تعرفه جدید سه ایکس هزینه بدهند، شرکت‌ها هم این حق را دارند تعرفه بیمه‌شان را سه برابر کنند. بنابراین بیمه‌های خصوصی مشکلی با تعرفه ندارند. مگر اینکه ما بیاییم به شرکت‌های بیمه بگوییم شما سمت حق بیمه را گران نکنید ولی اجازه دهید بیمارستان تعرفه‌اش را سه برابر کند. این دیگر بی‌عدالتی است.

تا الان هم چنین چیزی را نداشتیم؟

خیر، باز هم تاکید می‌کنم و بحثم این است که بیشتر صحبت آقای وزیر در مورد بیمه‌هایی که همکاری نمی‌کنند و عمده نظر ایشان در خصوص بیمه‌های پایه بوده است. زیرا در حال حاضر شرکت‌های بیمه خصوصی بدهی چندانی به بیمارستان‌ها ندارند و نمی‌توان به عملکرد آنها خرده گرفت.

آقای مظلومی در بررسی بیمه‌های پایه متوجه می‌شوید که آنها بودجه لازم را دریافت می‌کنند. پس این مشکل بازپرداخت‌شان به چه دلیل است؟ یعنی واقعاً دلیل خاصی دارد که این‌قدر بدهی‌آنها بالا رفته است؟

در خصوص بیمه‌های پایه، واقعاً من نه اطلاع آنچنانی دارم و نه در جایگاهی هستم که پاسخگوی این باشم که چرا آنها به تعهدات خودشان عمل نکردند. شرکت‌های خصوصی که در حال حاضر حق بیمه‌ها را به موقع پرداخت می‌کنند یک‌ذره هم این طرف یا آن طرف شود جریمه‌های آنچنانی پرداخت می‌کنند. اینکه چرا تامین اجتماعی نتوانسته یا احیاناً به تعهداتش خوب عمل نکرده به نظرم باید از رئیس سازمان تامین اجتماعی سوال کنید. آقای وزیر رفاه باید پاسخگو باشند.

بله، بحث دیگر ما در خصوص حوزه‌های کلان‌تر و ارائه خدمات شرکت‌های بیمه است. در چند سال گذشته بیمه‌های خصوصی و بیمه‌های پایه و به طور کلی بیمه‌هایی که با طرح‌های درمانی در ارتباط هستند چه فعالیت‌هایی انجام دادند. یعنی برای کیفیت خدمات‌شان چه اقداماتی صورت گرفته است؟

توجه کنید فعالیتی که تاکنون بیمه‌های خصوصی انجام داده‌اند این است که به کمک نظام سلامت کشور آمده‌اند. به این دلیل که بیمه‌های خصوصی در شرایط کنونی حدوداً سالی هزار میلیارد تومان در بخش بیمه‌های درمانی زیان می‌دهند یا به عبارتی می‌توانیم بگوییم بیمه‌های تکمیلی که بخش خصوصی هم هستند، سالی هزار میلیارد تومان به نظام سلامت سوبسید می‌دهند. بسیاری از مسوولان بهداشت کشور می‌دانند که بیمه‌های درمان تکمیلی به‌رغم اینکه باید سوددهی داشته باشند در حالت زیان‌ده قرار دارند. حالا سوالی که مطرح می‌شود این است که اگر زیان می‌دهند چرا این کار را انجام می‌دهند؟ به طور مثال شرکت‌های بیمه با یک بیمه‌گذار قرارداد می‌بندند مثلاً بیمه آتش‌سوزی، بیمه باربری و بیمه اتومبیل در این میان بیمه‌گذار می‌گوید من می‌خواهم بیمه درمان و تکمیلی را نیز شما انجام دهید.

یعنی اینکه از سود احتمالی رشته‌های دیگر برمی‌دارند و به زیان که بیمه تکمیلی می‌دهد اضافه می‌کنند. یعنی شما اگر به صورت مالی شرکت‌ها توجه کنید، متوجه می‌شوید بیمه‌های درمان و تکمیلی زیان فراوانی می‌دهند. در واقع شرکت‌های بیمه از محل سود احتمالی که احیاناً از بقیه فعالیت‌های بیمه‌شان به دست می‌آورند، کسر می‌کنند و به سوبسیدی که در بخش نظام سلامت باید پرداخت شود اضافه می‌کنند چون بدون استثنا شما میزان دریافت حق بیمه و میزان پرداختی را بابت همان قراردادها ببینید حدوداً سالی هزار میلیارد تومان زیان شرکت‌های بیمه است.

در حال حاضر راهکاری برای اینکه این زیان‌ها بخواهد بهبود پیدا کند یا حاشیه سود به وجود بیاورند هست؟

راهکارش در نظام تعرفه نیست. به نظر من تعرفه در اختیار وزارت بهداشت است و تعیین ضرایب نسبی توسط کتاب کالیفرنیا معروف است. این صد درصد حق دولت و حق وزارت بهداشت است که این عددها را تعیین کند، منتها شرکت‌های بیمه نیز در مقابل باید خود را با این اعداد تنظیم کنند. به این ‌صورت که بر اساس قانون به همان اندازه که تعرفه‌ها بالا می‌رود حق بیمه‌ها را هم بالا ببرند که نتیجتاً این روند شرکت بیمه را در نقطه سر به سر قرار می‌دهد یا احیاناً برای آنها سودآوری به همراه خواهد داشت.

خب در حال حاضر این روند ادامه دارد؟

توجه به صورت مالی شرکت‌های بیمه نشان می‌دهد که در حال حاضر شیب حق بیمه‌ها نسبت به قبل از اجرای نظام سلامت و بعد از آن حدوداً 5 /1 تا 2 برابر شده است. یعنی شرکت‌های بیمه ممکن است به همان اندازه که تعرفه درمان افزایش پیدا کرده افزایش پیدا نکرده باشند ولی به هر حال آنها هم با افزایش همراه بوده‌اند. زیرا شرکت‌های بیمه بخش خصوصی‌اند و صورت‌حساب‌های میلیاردی که برای بیمارستان‌ها پرداخت می‌کنند باید از این حق بیمه‌ها تامین شود.

صحبت‌های شما بدین معنی است که بیمه‌ها نگاه تجاری کلانی به صورت وضعیت‌های خود ندارند و این نقدی را که در چند روز گذشته مطرح شده نقض می‌کند. به نظر می‌رسد اگر این نگاه تجاری وجود نداشته باشد بیمه‌ها نمی‌توانند به فعالیت خود ادامه دهند. توجه به پورتفوی این شرکت‌ها نشان می‌دهد این شرکت‌ها در حال حاضر اصلاً شرایط خوبی ندارند. یعنی سهام در مقایسه با دیگر صنایع بورسی شرایط خوبی ندارند و بسیاری از آنها در گزارش سه‌ماهه‌شان با تعدیل منفی همراه بوده‌اند. حالا بحث دیگر این است که بسیاری از کارشناسان این صنعت بر این عقیده‌اند که در چند سال اخیر اعتماد بین پزشکان و بیمه‌ها که بیشتر بیمه‌های خصوصی بوده از بین رفته است. بدین معنی که بسیاری از پزشکان طرح‌های مختلف بیمه‌ها را پشتیبانی نمی‌کنند و این بی‌اعتمادی برای مردم و استفاده‌کنندگان از این بیمه‌ها مشکل به وجود آورده است. نظر شما در این رابطه چیست؟

ببینید اینکه بیمه‌ها پزشکان را پشتیبانی نمی‌کنند از نگاه من اشتباه است، بیمه‌ها بر اساس آن تعرفه‌ای که در کتاب کالیفرنیا مشخص شده، با بیمارستان‌ها قرارداد بسته و قبول هم کردند و این یعنی همان حمایت از طرح تحول نظام سلامت. منتها اگر پزشکی باشد که همان را قبول نداشته باشد دیگر آن را باید وزارت بهداشت مشخص کند. زیرا آقای دکتر هاشمی بارها گفتند که اگر پزشکی بر اساس این تعرفه‌ها عمل نکند و بیشتر از اینها دریافت کند ما پروانه‌اش را باطل می‌کنیم. ایشان در واقع تاکیدشان این بود که ما این تعرفه‌ها را بالا برده‌ایم؛ بنابراین دیگر پزشکان نباید زیرمیزی بگیرند. این به چه معنی است؟ یعنی بر اساس همین تعرفه باید انجام دهند. حالا اگر آن بیمار بیمه داشته باشد که آن تعرفه را بیمه پرداخت می‌کند اگر هم نداشته باشد که خود شخص پرداخت می‌کند و معادل آن را از شرکت بیمه دریافت می‌کند ولی اگر پزشکی بگوید نه، من این تعرفه را قبول ندارم بالاتر می‌خواهم بگیرم آن را دیگر به نظر من وزارت بهداشت باید تکلیفش را مشخص کند.

چندی پیش در یک گزارش میدانی، یکسری از پزشکان گفته بودند که ما اگر مجبور نباشیم با شرکت‌های بیمه همکاری نمی‌کنیم و بیان شده بود که بسیاری از پزشکان از عملکرد بیمه‌ها بسیار ناراضی هستند. در حال حاضر بعضاً دیده می‌شود بسیاری از پزشکان از بسیاری از شرکت‌های بیمه استفاده نمی‌کنند؛ این مشکل بسیار بزرگی به شمار می‌رود.

شرکت‌های بیمه تکمیلی، اصولاً هیچ‌وقت با پزشکان قرارداد نمی‌بندند. قراردادی که دارند با بیمارستان‌هاست. بنابراین اگر بیمارستانی با یک شرکت بیمه‌ای قرارداد داشته باشد؛ اگر پزشکی که در همان بیمارستان مریضش را بستری می‌کند بگوید من از این بیمه استفاده نمی‌کنم در واقع کم‌لطفی می‌کند. به این دلیل که طرف مقابل پزشک که شرکت بیمه نیست و بیمارستان است، همچنین طرف مقابل بیمارستان شرکت بیمه است. در همین رابطه بحث دیگری که در خصوص تاخیر پرداخت شرکت‌های بیمه مطرح بود پیشنهاد استفاده از نرم‌افزارهای کامپیوتری بود. شرکت‌های بیمه قبول کردند که یک نرم‌افزار بین شرکت بیمه، بیمارستان و بانک وجود داشته باشد و به محض اینکه صورت‌حساب از بیمارستان ارسال می‌شود، در آن‌سو از حساب بیمه برداشت شود و به حساب بیمارستان واریز شود. منتها بیمارستان‌ها خیلی تمایل نشان ندادند که یک رابطه آنلاین بین بیمارستان و شرکت بیمه وجود داشته باشد.

پس این هم خودش در حال حاضر مشکل بزرگی است...

بله، ببینید آن عدم اعتماد هم که می‌گویید یک مقداری از طرف شرکت‌های بیمه نیز وجود دارد. متاسفانه صورت‌حساب‌هایی که تعدادی از بیمارستان‌ها ارسال می‌کنند منطبق بر خدماتی که ارائه شده نیست.

یعنی بارها ویزیت‌ها و مشاوره‌هایی برای بیماران احتساب شده که بعداً در صحبت با مریض این خدمات نقض شده است، نه اینکه بگوییم در همه بیمارستان‌ها ولی مواردی بوده که متقابلاً اعتماد شرکت‌های بیمه به بیمارستان‌ها به این صورت از بین رفته است. شرکت‌های بیمه علاقه دارند که به‌صورت نقدی وجوه خود را پرداخت کنند و اذعان می‌کنند ما به صورت آنلاین بدانیم چه خدماتی برای مریض‌ها ارائه می‌شود. بیمارستان‌ها در مقابل خیلی این قضیه را برای خودشان راحت نمی‌دانند و تصور می‌کنند باید سری باشد و بیمه‌ها اطلاعی نداشته باشند.

وزارت بهداشت چه فعالیتی در این زمینه داشته است؟

وزارت بهداشت اعلام کرد که از این طرح حمایت می‌کنم. یعنی رابطه آنلاین بین بیمارستان، بیمه و بانک. ولی متاسفانه بیمارستان‌ها که قرار بود به صورت عمومی کار کنند همکاری نکردند و این طرح عملیاتی نشد. ضمن اینکه در کشورهای توسعه‌یافته همین سیستم آنلاین بین بیمارستان و بیمه وجود دارد، منتها در ایران نهادها همچنان در برابر این سیستم مقاومت دارند. زیرا این طرح هم به نفع بیمارستان‌هاست و هم این عدم اطمینانی که شما می‌فرمایید از بین می‌رود.

در آخر باید تاکید کنم اگر می‌خواهیم سیستم‌مان یک سیستم بهینه و کارآمد باشد مجبوریم از مدل‌هایی که در دنیا وجود دارد الگوبرداری کنیم و این مستلزم این است که هم بیمارستان‌ها این مدل را قبول کنند و هم شرکت‌های بیمه زیر بار قوانین وضع شده بروند. مطمئناً نتیجه‌اش هم به نفع بیمارستان‌ها و شرکت‌های بیمه است، هم مردم می‌توانند از خدمات بهتری استفاده کنند.