تاریخ انتشار:
بررسی علل نیاز به بخش خصوصی در حوزه سلامت در گفت‌وگو با مجید داوری
دعوت از بخش خصوصی با رعایت شروط عدالتی
به نظر می‌رسد فشار هزینه‌ای و ناکارآمدی اداره بیمارستان‌ها جناب وزیر بهداشت را به این نتیجه رسانده که باید بخش خصوصی فعال شود تا جلوی این ناکارآمدی گرفته شود. در حالی که اگر ما به ریشه مشکلات نگاه کنیم می‌بینیم که بخش قابل توجهی از آن، ناشی از عیوب ساختار نظام ارائه خدمات درمانی ماست.
استادیار دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی تهران در مورد علل اقتصادی نبودن حوزه سلامت و به خصوص بیمارستان‌داری در کشور ابتدا به ویژگی‌های اقتصادی بازار این حوزه اشاره می‌کند و می‌گوید: در بازار سلامت خریدار کالا بیمارانی هستند که نمی‌دانند چه کالا یا خدماتی می‌خواهند. بلکه فرد دیگری که پزشک است، آن فرد بیمار را معاینه کرده و برای او تجویز می‌کند که چه کالا یا خدماتی را به چه مقدار و با چه قیمتی بخرد. نکته دیگری که در این قسمت وجود دارد این است که پرداخت‌کننده هزینه کالا یا خدمات در بخش سلامت، معمولاً تنها خود فرد بیمار نیست. بلکه پرداخت‌کننده‌اش معمولاً نظام بیمه‌ای است. در واقع فرد سومی می‌آید و پول آن کالا یا خدمات فروخته‌شده را پرداخت می‌کند. مجید داوری پس از این با اذعان به اینکه تا زمانی که تجهیزات پزشکی و بخش‌های مختلف سلامت سودآور نباشد سرمایه‌گذاری در آن بخش‌ها صورت نمی‌گیرد، بیان می‌کند: باید در اهداف نظام سلامت، در کنار کارآمدی، به بحث عدالت هم توجه کرده و شاید حتی نیاز باشد برای عدالت هم هزینه کنیم. با این حال او عنوان می‌کند: به نظر می‌رسد فشار هزینه‌ای و ناکارآمدی اداره
بیمارستان‌ها جناب وزیر بهداشت را به این نتیجه رسانده که باید بخش خصوصی فعال شود تا جلوی این ناکارآمدی گرفته شود. در حالی که اگر ما به ریشه مشکلات نگاه کنیم و منشاء مشکلات را ببینیم، آن وقت می‌بینیم که شاید بخش قابل توجهی از آن، ناشی از عیوب ساختار نظام ارائه خدمات درمانی ماست که باید اصلاح شود. در عین حال او متذکر می‌شود: نگرانی که وجود دارد این است که سپردن کار به دست بخش خصوصی و هدف‌گذاری جلب رضایت بخش خصوصی ممکن است باعث شود چارچوب نظام سلامت از دست برود. متن کامل این گفت‌وگو را می‌خوانید.
آن‌طور که اخیراً وزیر بهداشت گفته، حوزه سلامت در همه جای دنیا در کنار خدماتش، یک بخش کاملاً اقتصادی است اما در ایران این طور نیست. از نظر شما علل اینکه حوزه سلامت و همچنین بیمارستان‌داری در ایران اقتصادی و به‌صرفه نیست چیست؟
بنده به صورت دقیق نمی‌دانم منظور وزیر بهداشت چه بوده است. در بسیاری از کشورهای دنیا به حوزه سلامت به عنوان یک حوزه سرمایه‌گذاری نگاه می‌کنند و نگاه اقتصادی در آنجا به منظور افزایش کارآمدی است. ولی اگر منظور این بوده که این بخش سودده نیست که باید اشاره کنم در حال حاضر بخش خصوصی در این عرصه در کشور ما در حال کار کردن است. حال ممکن است به دلیل اینکه تعرفه‌ها پایین بوده بخش خصوصی عملاً مقداری پول‌های خارج از تعرفه نیز دریافت کرده باشند. با این حال، آنها در حال کار کردن هستند و این کار آنها هم به نظر می‌رسد اقتصادی بوده و سود هم داشته است. حال شاید منظورشان این بوده که به آن میزان قابل انتظار، سود به دست نیامده است. چرا که در برخی کشورهای دیگر، یا در حوزه‌های دیگر میزان سوددهی بیشتر است که این موضوع قابل بررسی است.
شاید سوال اساسی این باشد که آیا اصلاً حوزه سلامت، باید حوزه سوددهی باشد یا اینکه دولت باید بیشتر در آن نقش داشته باشد و این بخش زیرمجموعه خدمات اجتماعی دولت محسوب شود؟
اتفاقاً باید به این موضوع خیلی توجه کرد. این همان موضوع ماهیت بازار سلامت است و اینکه بازار سلامت یک بازار ناموفق اقتصادی به حساب می‌آید. معنای بازار در اینجا نام محل تبادل فیزیکی کالا نیست، بلکه منظور آن مکانیسم بازار آزادی است که در تئوری‌های اقتصادی تعریف می‌شود و آن، این است که اگر مداخله بیرونی نباشد، هر بازاری خودش، می‌تواند خودش را با عرضه، تقاضا و قیمت تنظیم کند. نهایتاً در چنین بازاری، در واقع کارآمدی هم وجود دارد و تولیدکننده و مصرف‌کننده با یک رضایت نسبی بازار را ترک می‌کنند. ولی نشان داده شده که به دلایل متعددی در بازار سلامت، به دلیل ماهیتش این حالت وجود ندارد. به این دلیل که در بازار سلامت خریدار کالا بیمارانی هستند که نمی‌دانند چه کالا یا خدماتی می‌خواهند. این خیلی با بازارهای غیر از سلامت تفاوت دارد. مثلاً شما در بازار لوازم‌خانگی یا بازار مواد غذایی و موارد این‌چنینی، می‌دانید که قصد خریدن چه چیزی را دارید ولی در بازار سلامت، بیمار به عنوان متقاضی یک کالا یا خدمات نمی‌داند چه می‌خواهد. بلکه فرد دیگری که پزشک است، آن فرد بیمار را معاینه کرده و برای او تجویز می‌کند که چه کالا یا خدماتی را به
چه مقدار و با چه قیمتی بخرد. نکته دیگری که در این قسمت وجود دارد این است که پرداخت‌کننده هزینه کالا یا خدمات در بخش سلامت، معمولاً تنها خود فرد بیمار نیست. بلکه پرداخت‌کننده‌اش معمولاً نظام بیمه‌ای است. در واقع فرد سومی می‌آید و پول آن کالا یا خدمات فروخته‌شده را پرداخت می‌کند؛ بنابراین، خود بیمار اصلاً نمی‌داند که چه چیزی دقیقاً می‌خواهد و اطلاعی از وضعیتش ندارد و شخص دیگری برای او تشخیص می‌دهد که چه کالا یا خدماتی بخرد و شخص دیگری هم پولش را پرداخت می‌کند. این‌چنین بازاری که البته جزییات دیگری هم دارد در واقع یک بازار ناموفق اقتصادی است که به اصطلاح انگلیسی‌ها به آن market failure (شکست بازار) می‌گویند. در چنین بازاری حتماً دولت باید مداخله کند و با تنظیم قوانین از منافع بیمار حمایت کرده و سلامت جامعه را تامین کند.
اگر بخواهیم به طور خاص در مورد مدیریت بیمارستان‌ها صحبت کنیم، چطور؟ مثلاً ممکن نیست اگر این وضعیت را سودده کنیم، کیفیت خدماتی که به بیمار داده می‌شود، بهتر شود؟ در واقع امکان ندارد حضور بخش خصوصی در نهایت به نفع بیمار هم باشد؟
ببینید این شرایط در بیمارستان هم وجود دارد؛ یعنی اینکه وقتی فردی وارد بیمارستان می‌شود، فرض کنید با یک درد مبهم در ناحیه شکم مواجه شده یا با درد جناغ سینه به بیمارستان می‌رود معلوم نیست که مثلاً باید جراحی شود یا نه. این موارد را خودش نمی‌داند و آن پزشکی که ایشان را معاینه می‌کند، باید تجویز کند که آن فرد جراحی شود یا نه؛ بنابراین باز در آنجا هم همین شرایط market failure (شکست بازار) حاکم است و پزشک می‌تواند تاثیرگذار باشد. از سوی دیگر اینکه نظام پرداخت چگونه باشد و سازمان بیمه‌گر چگونه هزینه‌ها را پوشش دهد، همه موارد این‌چنینی در این بازار تاثیرگذار است. در واقع آن شرایط در بیمارستان هم وجود دارد. حالا اینکه این بخش خصوصی بخواهد باشد یا دولتی بحث‌های جدی‌ای وجود دارد که باید به آن توجه کرد.
پس با این سخنان، می‌توان به نوعی گفت شما چندان موافق این نیستید که بخش خصوصی وارد این حوزه شود. چرا که اصلاً بازاری به آن معنای خاص خود وجود ندارد و فضای آن اصلاً مانند فضاهای دیگر اقتصادی نیست که باعث شود افراد به سمت رقابت حرکت کنند.
ببینید معمولاً قضاوتی که درباره market failure (شکست بازار) می‌شود این است که باید مداخله‌ای در این بازار صورت بگیرد و البته این مداخله باید آگاهانه و هدفمند باشد؛ یعنی مثل بازارهای دیگر نیست که بدون مداخله دولت یا حاکمیت بتواند اداره شود. حتماً باید در این بازار مداخله باشد. حالا این مداخله، چطوری و تا چه سطحی باشد، سوالی است که پاسخ آن خیلی مهم به نظر می‌رسد و باید این موضوع را تعریف کرد؛ اما به هر ترتیب اگر بحث‌های کارآمدی را مدنظر قرار دهیم آن وقت بخش خصوصی هم می‌تواند وارد این عرصه شود. می‌توان رقابت‌ها را در سیستم دولتی و بخش خصوصی هم داشت و نمی‌توان گفت بخش خصوصی نباید وارد این حوزه شود. با این حال اینکه نظام سلامت می‌خواهد با بیمارستان‌ها یا سیستم ارائه خدمات درمانی‌اش به چه شیوه‌ای برخورد کند، مساله بسیار مهمی است. در حال حاضر سخنان اخیر وزیر بهداشت نشان می‌دهد اقدامی که در حال انجام شدن است این است که می‌خواهند بیشتر به سمت بخش خصوصی حرکت کنند. در این شرایط باید توجه کرد اگر که می‌خواهند به سمت بخش خصوصی بروند، خیلی موارد وجود دارد که باید به آن توجه کنند. مثلاً باید در نظر داشته باشند که تجربه
کشورهای دیگری که نظام ارائه خدمات خصوصی داشته‌اند، چطوری است. یا آنکه در این کشورها نظام پرداخت‌شان چطوری بوده است. در حال حاضر یکی از کشورهایی که به عنوان نماد رشد بخش خصوصی شناخته می‌شود آمریکاست که حتی در این کشور هم حدود ۱۵، ۱۶ درصد تولید ناخالص داخلی به سلامت اختصاص داده می‌شود؛ اما باید توجه داشت در نظام سلامت فقط بخش هزینه و کارآمدی را نباید لحاظ کرد. بلکه بحث عدالت و توزیع هم در خدمات مورد نیاز برای بیماران باید مدنظر قرار گیرد و بر اساس توان پرداخت‌شان باشد. البته اکنون شاخص‌های عدالت در نظام سلامت آمریکا، بسیار پایین است و اصلاً قابل‌مقایسه با کشورهای اروپایی نیست. ما باید اینها را ببینیم و آن وقت تصمیم بگیریم و به نوعی باید پیش از آنکه اقدام کنیم، روشن باشد قصد انجام چه کاری را داریم. همچنین جناب آقای وزیر بهداشت یک انتقادی هم به این موضوع دارند که افرادی که قبل از خودشان در وزارت بهداشت تشریف داشتند به دلیل مدیریت غیراقتصادی باعث وضعیت فعلی شده‌اند و در واقع با مدیریت عمدتاً پزشکی، وضع سلامت ما به اینجا رسیده است؛ و بنابراین شاید نظرشان این باشد که الان بیاییم و این بخش‌ها را دست مدیران اقتصادی
دهیم تا کارها را مدیریت کنند، در حالی که این کافی نیست. باید حتماً بخش اقتصادی سلامت را با متخصصان اقتصاد سلامت پیش ببرند. بالاخره اقتصاد سلامت یک تخصص است و توصیه می‌شود جناب وزیر بهداشت حتماً به همراه متخصصان اقتصادی به این مسائل نگاه کنند. بلایی که بر سر نظام سلامت در کشور ما آمده، به خصوص در چند دهه اخیر، همین بوده که تصمیماتی بدون برنامه‌ریزی دقیق قبلی و مباحث کارشناسی اتخاذ شد. همین الان هم به نظر می‌رسد فشار هزینه‌ای و ناکارآمدی اداره بیمارستان‌ها جناب وزیر بهداشت را به این نتیجه رسانده که باید بخش خصوصی فعال شود تا جلوی این ناکارآمدی گرفته شود. در حالی که اگر ما به ریشه مشکلات نگاه کنیم و منشاء مشکلات را ببینیم، آن وقت می‌بینیم که شاید بخش قابل توجهی از آن، ناشی از عیوب ساختار نظام ارائه خدمات درمانی ماست که باید اصلاح شود. در واقع بیمارستان‌ها بخش اول نظام ارائه خدمات درمانی نیستند و به نظر می‌رسد اگر ما بخواهیم از بخش‌های پایه‌ای‌تر شروع کنیم باید بحث بهداشت و پزشک خانواده، یا حتی همان شبکه‌های بهداشت و درمانی را که چندین سال پیش، با آگاهی و مطالعه طراحی شده بودند مدنظر قرار دهیم که آن وقت شاید
بسیاری از این مشکلات قابل حل باشند.
وزیر بهداشت در مورد اقتصادی بودن یا نبودن بخش سلامت، به سودآور نبودن این بخش هم اشاره کرده و گفته است که همین عامل باعث شده سرمایه‌گذاران به سمت این بخش نیایند. با این حال به نظر می‌رسد شما اعتقادی ندارید که اصلاً این بخش سودآور شود تا بعد از آن سرمایه‌گذاران به این بخش جذب شوند.
ببینید این بخش می‌تواند سودآور باشد و مشکلی با سودآوری نیست بلکه بحث بر سر نحوه مدیریت است. باید توجه کنید که متولی ارائه خدمات حتماً باید دولت و نظام بیمه‌ای باشد و اگر این طور باشد می‌توان نظارت کرد و آن وقت می‌توان میزان سود و موارد این‌چنینی را کنترل هم کرد. این درست است که اگر تجهیزات پزشکی و بخش‌های مختلف سلامت سودآور نباشد سرمایه‌گذاری در آن بخش‌ها صورت نمی‌گیرد اما باید در اهداف نظام سلامت، در کنار کارآمدی، به بحث عدالت هم توجه کنیم و شاید حتی نیاز باشد هزینه‌هایی کنید تا عدالت را به دست آورید. نگرانی که وجود دارد این است که سپردن کار به دست بخش خصوصی و هدف‌گذاری جلب رضایت بخش خصوصی ممکن است باعث شود چارچوب نظام سلامت از دست برود. در حال حاضر کشورهای اروپای غربی و آمریکا که تئوری‌های اقتصادی بازار آزاد را دارند، اکثر یا همه آنها هم در نظام سلامت خود دولتی یا بیمه‌ای عمل می‌کنند. نگرانی‌ای که در این مورد وجود دارد از این نیست که بخش خصوصی سودده شود بلکه نگرانی برای این است که با این کارها، نوع ساختار نظام سلامت ما عوض شود. به نظرم برای این‌چنین مسائل مهمی باید خیلی از مسائل روشن و شفاف بیان شود.
اینکه ما کاری را انجام دهیم بدون اینکه بدانیم در ۱۰ سال آینده نسبت هزینه‌ها در بخش نظام سلامت چه تغییری خواهد کرد و بعد از اینکه این اتفاق رخ داد، به آن فکر کنیم چندان مناسب نیست و برای جلوگیری از این‌چنین اتفاق‌هایی باید شفاف و روشن بیان شود که در 10 سال آینده نسبت هزینه‌ها در بخش سلامت چه خواهد شد. به همین دلیل است که می‌گویم به نظر می‌رسد تمام تعبیرهای وزیر بهداشت باید به خوبی سنجیده و کاویده شود. مثلاً یکی از سخنان وزیر بهداشت این است که باید به تدریج به سمتی برویم که همه فناوری‌های نوین در حوزه پزشکی را داشته باشیم. به نظر بنده این حرف اصلاً حرف دقیقی نیست. چون در نظام‌های سلامت دنیا به دلیل ورود روزافزون فناوری‌های نوین یک سیستمی طراحی شده که فناوری‌های سلامت را ارزیابی می‌کند؛ یعنی در این کشورها به هیچ‌وجه اجازه نمی‌دهند فناوری‌های نوین حتی ساخته‌شده خودشان بدون هیچ سیستم ارزیابی، وارد سیستم سلامت شوند. باید بررسی کرد که این فناوری‌های نوین چه هزینه‌ای را به جامعه تحمیل می‌کنند و نسبت به فناوری‌های پیشین خود اصلاً برتری دارند یا نه. معمولاً آن فناوری‌هایی هم که استفاده می‌شود، خیلی با ضابطه و در
حوزه‌های مشخصی است. این در حالی است که در کشور ما همین الان میزان استفاده از مثلاً ام‌آر‌‌آی خیلی بیشتر از استاندارد جهانی مصرف آن در جهان است. این فناوری‌های نوینی که دارد بیش از حد استفاده می‌شود حتماً باید ارزیابی شوند که در چه حیطه‌هایی کاربرد دارند. در کشورهای دیگر وقتی این فناوری‌های جدید ارزیابی می‌شوند، می‌بینند که خیلی ارزش‌افزوده‌ای برای سلامت بیماران ندارد و هزینه‌های بالایی دارند که باعث می‌شوند به همین دلیل اجازه استفاده از این تکنولوژی‌ها را ندهند؛ یعنی می‌خواهم بگویم حتی کشورهای تولیدکننده این فناوری هم نظام سلامت آنها اجازه ورود آنها را بدون ارزیابی نمی‌دهند؛ بنابراین ضمن اینکه ممکن است استفاده از آن فناوری‌ها به نفع جامعه باشد و به‌کارگیری این فناوری امکان دارد صرفه و کیفیت خدمات را بالا ببرد اما در واقعیت به نظر می‌رسد این طور نیست و اکنون در خیلی از کشورها بخش مهمی از نظام سلامت صرف این شده که فناوری‌های نوین را بسنجند؛ بنابراین به نظرم باید این بخش‌ها که دغدغه عدالت، سلامت و کیفیت خدمات را دارند مدنظر قرار بگیرند.
وزیر بهداشت در نشست اخیر امضای تفاهمنامه وزارت بهداشت و شرکت مپنا، به جز انتقاداتی که نسبت به اقتصادی نبودن نظام سلامت و بیمارستان‌داری مطرح کرده، راهکار سرمایه‌گذاری تیمی و ایجاد بیمارستان‌های زنجیره‌ای را پیشنهاد داده و به نظر می‌رسد این موضوع هم در دستور کار قرار گرفته است. این شکل سرمایه‌گذاری در نظام سلامت را چطور ارزیابی می‌کنید؟
در این شکل سرمایه‌گذاری‌ها دغدغه‌ای که وجود دارد بحث نظارت است. بنده نگران آن سیستم ساختاری که ما در این شرایط برای نظام سلامت می‌خواهیم تعریف کنیم هستم. ببینید دوباره تاکید می‌کنم این اقدام می‌تواند ساختار نظام سلامت را عوض کند. البته هنوز مشخص نیست که در تفاهمنامه اخیر بحث خرید خدمت یا بحث تولی این مباحث مطرح است. همین مساله نبود شفافیت نامناسب است و این موارد باید خیلی شفاف مطرح شوند. بالاخره اگر یک سرمایه‌گذار بزرگی آمد و یک بیمارستان بزرگی را پایه‌گذاری کرد و بخش خدماتی را بر عهده گرفت شما خیلی راحت نمی‌توانید مانند الان تغییراتی اعمال کنید. مثلاً یکی از دلایلی که باعث شد طرح تحول در نظام سلامت انجام شود این بود که بیش از ۹۰ درصد از این مراکز، مراکز دولتی هستند که بالاخره وزارتخانه توانست با بخشنامه دولت و توجیه کردن آنها، این وضعیت را اصلاح و این طرح را اجرا کند؛ اما فرض کنید این موضوع برعکس شود و مثلاً ۹۰ درصد مراکز بخش خصوصی و ۱۰ درصد مراکز دولتی باشند، آن وقت به هیچ‌وجه دیگر نمی‌شود این‌چنین اقداماتی انجام داد؛ بنابراین من همچنان فکر می‌کنم باید توصیه کرد که حتماً پیش از اقدام به انجام کاری،
تبعات و عواقب آن خوب سنجیده شود تا در آینده مشکلات جدیدی بروز نکند.
دیدگاه تان را بنویسید