ایمنی بیماران

پس از بروز اتساع شرایین مغز در سال ۲۰۰۴، خانم مری مک‌کلینتون در مرکز درمانی میسان در ویرجینیا بستری شد. اما هنگام آماده‌سازی برای پرتونگاری، به جای یک ماده رنگ‌زا که رگ‌های خونی را مشخص می‌کند یک ضدعفونی‌کننده به نام کلروکسیدین به این خانم ۶۹ساله تزریق شد. هر دو ماده بی‌رنگ هستند با این تفاوت که ماده رنگ‌زا بی‌خطر بود اما ضدعفونی‌کننده تاثیری کشنده داشت. خانم کلینتون ۱۹ روز پس از سکته قلبی، ازکارافتادگی کلیه‌ها، و دو مورد انسداد رگ‌ها درگذشت.

مرکز درمانی میسان در واکنش به این رویداد خود را متعهد ساخت شرایط ایمنی بیماران را بهبود بخشد. این مرکز برای بررسی امور از یک مدل عجیب به نام اتکا (Lean) در سامانه تولید تویوتا، خودروساز ژاپنی، استفاده کرد. تقریباً تمام بخش‌های بیمارستان از پرتونگاری تا بخش استخدام مورد تحلیل و استانداردسازی قرار گرفتند. امروزه مرکز درمانی میسان به وضعیت ایمنی خود افتخار می‌کند و مدل تویوتایی خود را به بیمارستان‌های سراسر جهان می‌فروشد.

پنج مرکز ملی خدمات درمانی انگلستان از جمله بیمارستان دانشگاه کاونتری در میان مشتریان بیمارستان میسان هستند. تیم ایمنی بیماران به تازگی در یک روز پنجشنبه جلسه‌ای تشکیل داد و خطاهای گزارش‌شده در طول شب قبل را بررسی کرد. در یک مورد، جراح در حین عمل لاپاراسکوپی روده بیمار را سوراخ کرده و در موردی دیگر لوله تخلیه هوا، خون و خلط از ریه بیمار به صورت غلط جاگذاری شده بود.

از یک سال قبل که این تیم تشکیل شده بود گزارش موارد خطا از ۳۵ در هر هزار تخت / روز به ۵۷ در هزار افزایش یافت.  تیم ایمنی پس از این جلسه از بیماران عذرخواهی کرد. همچنین، این تیم کارکنان مربوط را توبیخ می‌کند و در برخی موارد از جمله جاگذاری لوله در قفسه سینه، توصیه‌هایی در مورد تغییر چگونگی انجام کار ارائه می‌دهد.

پیام‌های خطا

«بشر جایزالخطاست.» مطالعه سال ۲۰۰۰ آکادمی ملی علوم، مهندسی و پزشکی آمریکا برآورد می‌کند خطای پزشکی عامل بیش از ۹۸ هزار مرگ در بیمارستان‌های آمریکاست که دو برابر میزان تلفات تصادفات جاده‌ای می‌شود. پژوهشگران دانشکده پزشکی جان هاپکینز در تحقیق سال ۲۰۱۶ خود نشان دادند که این رقم بسیار بالاتر است و به ۲۵۰ هزار مرگ در سال می‌رسد. شاید این ارقام مبالغه‌آمیز باشند اما مطالعه سال ۲۰۱۷ سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه (OECD) بیان می‌کند ۱۰ درصد از بیماران در زمان بستری در بیمارستان به نوعی آسیب دیده‌اند. این مطالعه همچنین نشان می‌دهد که آسیب‌های غیرعمدی و قابل اجتناب در محیط درمانی چهاردهمین عامل تضعیف‌کننده سلامت در سطح جهان به شمار می‌رود. این عامل از نظر وزن اهمیتی هم‌پای مالاریا دارد. به همین دلیل در اجلاس سالانه سازمان بهداشت جهانی که در ماه می برگزار شد این نهاد بهداشت عمومی سازمان ملل خواستار «اقدام جهانی» برای ایمنی بیماران شد.

سیاستمداران راه‌های زیادی را برای بهبود ایمنی آزمایش می‌کنند. این راه‌ها اصلاح مقررات، تغییر در آموزش و کیت‌های جدید ضدآلودگی را دربر می‌گیرند. اما بیمارستان‌ها همانند مرکز درمانی میسان صرفاً بر پزشکی اتکا ندارند بلکه به خارج از آن حوزه و -به عنوان مثال- به علوم رفتاری نیز توجه می‌کنند. همگان به این نیاز پی برده‌اند که لازم است بیمارستان‌ها جهان پیچیده مراقبت‌های بهداشتی را روزبه‌روز ساده‌تر سازند تا ایمنی بیماران افزایش یابد.

تلاش در جهت کاهش آسیب‌های پزشکی سابقه‌ای طولانی دارد. در قرن ۲۰ پزشکان چگونگی درمان بیماران در محیط‌های مختلف را به شکلی منظم با یکدیگر مقایسه کردند. دکتر جیمز آلیسون گلاور در سال ۱۹۳۸ اشاره کرده بود که ۸۳ درصد از پسران در مدرسه اشرافی اتون در انگلستان لوزه نداشتند. با این حال فقط دو درصد از کودکان آواره جنگ داخلی اسپانیا که به انگلستان فرار کرده بودند فاقد لوزه بودند. بنابراین دکتر جیمز اصرار کرد عمل برداشتن لوزه که بسیار شایع شده بود کنار گذاشته شود چراکه این کار علاوه بر ایجاد عفونت‌های شدید درد و رنج زیادی نیز برای نوجوانان انگلیسی به همراه داشت.

تا دهه ۱۹۹۰ اغلب این پزشکان بودند که در موارد آسیب به بیماران مقصر شناخته می‌شدند و کسی به نقایص سامانه‌های مراقبت پزشکی توجه نداشت. عبارت «بشر جایزالخطاست» هنگامی تغییر یافت که مشخص شد بسیاری از آسیب‌ها از نحوه غلط انجام کار ناشی می‌شود. فقدان داده‌های تاریخی باعث می‌شود اکنون نتوان ادعا کرد که خطاهای پزشکی افزایش یافته‌اند اما پژوهشگران می‌گویند افزایش پیچیدگی‌های مراقبت‌های بهداشتی و درمانی باعث شد خطاها در مقایسه با دهه ۱۹۶۰ بیشتر به چشم بیایند. در آن زمان یک متخصص اطفال فقط ۱۰ تا ۱۲ داروی مختلف را می‌شناخت در حالی که امروزه تعداد داروها به هزاران می‌رسد. شواهد موجود از کشورهای در حال توسعه حاکی از آن است که خطاها و اثرات جنبی مراقبت‌های بهداشتی پیچیده هستند. پژوهش سال ۲۰۱۰ سازمان بهداشت جهانی بیان می‌کند نرخ عفونت‌های بیمارستانی در کشورهای فقیر بالاتر است اما از آنجا که تعداد داروهای در دسترس کم است تعداد آسیب‌های ناشی از تجویز اشتباه یا اثرات جانبی نیز پایین می‌آید.

کشورهای ثروتمند برای بهبود بیمارستان‌ها از دو بخش تولید و هوانوردی الهام می‌گیرند. نظریه اتکا (Lean) یکی از پرطرفدارترین نظریه‌های مدیریتی است که از بخش تولید اقتباس می‌شود. طبق این نظریه، بیمارستان‌ها باید جریان تحول یک بیمار را درست همانند پایش یک خودرو در خط تولید زیر نظر بگیرند. به این ترتیب گلوگاه‌ها و سایر ناکارآمدی‌ها را می‌توان تشخیص داد. علاوه بر این، مرکز درمانی میسان سیاست «توقف خط» را اعمال می‌کند که در آن کارکنان ترغیب می‌شوند در صورت مشاهده یک فرآیند ناایمن آن را متوقف کنند. این مرکز همچنین سیاست «برو خودت ببین» را دارد که روشی استاندارد برای مدیران اجرایی است که مستقیماً از بخش‌های بیمارستان بازدید و با کارکنان در مورد ریسک‌های ایمنی صحبت می‌کنند.

بیمارستان میسان ادعا می‌کند که از سال ۲۰۰۱ سودآوری بیشتری داشته است چون ادعاهای خسارت علیه آن کمتر شده‌اند. با این حال شواهدی وجود ندارد که بیان کند اعمال مدیریت مبتنی بر خط تولید تفاوت‌های معناداری در دیگر بیمارستان‌ها ایجاد کرده باشد. بررسی ادبیات پیشینه تحقیقات نشان می‌دهد فقط ۱۹ مورد از ۲۰۷ مقاله مربوط به اجرای روش اتکا بازبینی شده و نتایج قابل کمی‌سازی داشته‌اند. در این مقاله‌ها هیچ رابطه‌ای بین روش اتکا و نتایج بهداشتی دیده نمی‌شود. مری دیکسون از دانشگاه کمبریج می‌گوید طرفداران استفاده از روش‌های بخش تولید در بیمارستان‌ها علاقه‌ای ندارند که به مطالعات تصادفی و دقیق توجه کنند.

روش اقتباسی از هوانوردی آن است که در 10 سال گذشته بیمارستان‌ها همانند خلبانان از چک‌لیست‌ها استفاده می‌کنند. پزشکان جراح، متخصصان بیهوشی و پرستاران قبل از شکافتن بدن بیمار تمرین ساده‌ای را انجام می‌دهند تا مطمئن شوند تجهیزات مناسب را در اختیار دارند، عمل جراحی را بلد هستند و خطرات آن را درک می‌کنند. تحقیقی که سال ۲۰۰۹ برای سازمان بهداشت جهانی انجام گرفت نشان می‌دهد وجود یک چک‌لیست ساده در هشت بیمارستان در هشت شهر میزان مرگ‌ومیر در طول عمل جراحی را از 5 /1 به 8 /0 درصد کاهش داد و مشکلات و پیچیدگی‌ها را از ۱۱ به ۷ درصد پایین آورد. از آن زمان تاکنون چک‌لیست‌ها در بیمارستان‌های دانمارک، فرانسه، ایرلند، هلند و بریتانیا الزامی هستند و در ۵۰ درصد موارد نیز در بیمارستان‌های کشورهای در حال توسعه به کار می‌روند.

با این حال، پژوهش‌های تصادفی این یافته را تایید نمی‌کنند. از سوی دیگر، گروه پزشکی می‌دانند که عملیات تحت نظر است بنابراین رفتار خود را تغییر می‌دهند. نتایج برخی از تحقیقات نیز مایوس‌کننده‌اند. یکی از آنها که در سال ۲۰۱۴ انتشار یافت بیان می‌کند در 200 هزار عمل جراحی در ۱۰۱ بیمارستان کانادایی که از چک‌لیست استفاده می‌کردند هیچ ارتباطی بین چک‌لیست و بهبود نتایج دیده نشد. مطالعه اخیر در مورد استفاده از چک‌لیست در بخش زایمان بیمارستان‌های هند نیز نتوانست رابطه‌ای بین چک‌لیست و کاهش مرگ‌ومیر نوزادان یا مادران پیدا کند. طبق مقاله چارلز باسک و همکارانش که در مجله پزشکی لانست چاپ شد دلایل این نتایج ناامیدکننده عمدتاً اجتماعی و فرهنگی هستند. به عقیده چارلز، از دیدگاه بسیاری از جراحان، استفاده از چک‌لیست به معنای تحقیر و زیر سوال بردن مهارت آنهاست.

بنابراین، آن رویکردهایی نتیجه‌بخش هستند که از خود جراحان چیز زیادی مطالبه نکنند. دانشمندان علوم رفتاری در چند سال گذشته تلاش کردند جراحان را ترغیب کنند تا تعصبات ذاتی خود را بررسی و در نتیجه تصمیمات بهتری اتخاذ کنند. «تعصب پیش‌فرض» یعنی تمایل برای پذیرش وضعیت موجود در محیط‌های درمانی قدرتمند است. به عنوان مثال، اکثر پزشکان از دوزهای تجویزی پیشنهادی نرم‌افزار سوابق پزشکی الکترونیکی (EMR) پیروی می‌کنند. همین موضوع در مورد تنظیمات پیش‌فرض کیت‌های پزشکی صادق است. تحقیقات در بخش آی‌سی‌یو حاکی از آن است که اگر دستگاه‌های تنفس مصنوعی با تنظیمات استاندارد خود روشن شوند می‌توانند به ریه‌ها فشار آورند، بافت‌ها را پاره و عفونت ایجاد کنند. روشن کردن این دستگاه‌ها با تنظیمات «حجم موج پایین» نتیجه بهتری دارد اما پزشکان اغلب وقت ندارند که محاسبات لازم را انجام دهند. تغییر تنظیمات پیش‌فرض دستگاه‌ها باعث می‌شود تنفس مصنوعی به بیماران بهتر صورت گیرد.

واحد رفتارشناسی پزشکی پن (PENN) مستقر در دانشگاه پنسیلوانیا که در سال ۲۰۱۶ تاسیس شد اولین واحد مخصوص علوم رفتاری است که در داخل یک نظام سلامت راه‌اندازی می‌شود. این واحد ثابت می‌کند هرگاه پزشکان مجبور باشند از میان گزینه‌های بهتر بیرونی دست به انتخاب بزنند تا اینکه به درون خود مراجعه کنند، اقدامات آنها ایمن‌تر خواهد بود. به عنوان مثال فقط ۱۵ درصد از بیماران سکته قلبی به مراکز توانبخشی قلب ارجاع داده می‌شدند چون پزشکان مجبور بودند فرم‌های زیادی را پر کنند؛ وقتی ارجاع به مراکز توانبخشی جزو پیش‌فرض‌ها قرار گرفت و فرم‌ها از قبل آماده شد این درصد به ۸۵ رسید.

مسکن‌ها یک نمونه دیگر هستند. در اکثر سامانه‌های الکترونیکی سوابق پزشکی پیش‌فرض آن است که برای بیماران دردمند 30 قرص تجویز شود در حالی که ۱۰ قرص کافی است. عواقب این کار ممکن است شدید باشد. هر چه تعداد قرص‌های مسکن در اولین تجویز بالاتر باشد احتمال اعتیاد به آنها بیشتر می‌شود. با تغییر تنظیمات پیش‌فرض نرم‌افزار سوابق پزشکی الکترونیکی تعداد بیمارانی که ۱۰ قرص دریافت می‌کردند دو برابر شد. پژوهشگران دیگر در مورد نقش طراحی در بهبود ایمنی تحقیق می‌کنند. تیم هلیکس که در بیمارستان سنت مری لندن استقرار دارد پروژه‌ای مشترک بین کالج امپریال لندن و کالج سلطنتی هنر است که یکی از طرح‌های آنها به شکل نسخه‌ها مربوط می‌شود. این تیم متوجه شد هرگاه پزشکان مجبور باشند واحدهای یک دارو را بنویسند مرتکب خطا می‌شوند؛ به عنوان مثال به جای میکروگرم، میلی‌گرم می‌نویسند. تیم هلیکس شکل نسخه را مجدداً ترسیم کرد تا پزشکان فقط لازم باشد دور یک واحد از قبل نوشته شده خط بکشند.

حرکت به سمت بالا

با این حال شاید بیشترین پتانسیل‌ها برای کاهش خطاهای پزشکی در فناوری‌های جدید باشد. شرکت هوش مصنوعی دیپ‌مایند (DeepMind) متعلق به گوگل اپلیکیشنی به نام استریم (Stream) ساخت که هم‌اکنون به طور آزمایشی در بیمارستان سلطنتی لندن استفاده می‌شود. این نرم‌افزار به سرعت به پزشکان و  پرستاران در مورد خطر آسیب جدی کلیه‌ها هشدار می‌دهد. این آسیب اغلب اولین‌بار از طریق آزمایش خون تشخیص داده می‌شود نه احساس درد بیمار. بنابراین، دیگر پزشکان به دستگاه پیجر و اتصال به رایانه نیازی ندارند بلکه پیام هشدار به اپلیکیشن استریم در تلفن همراه آنها ارسال می‌شود که حاوی داده‌هایی است که برای اتخاذ یک تصمیم سریع بالینی ضروری هستند.

ممکن است در آینده استریم با استفاده از فناوری یادگیری ماشینی بتواند داده‌ها را تحلیل و دسته‌بندی کند اما در حال حاضر پژوهشگران تلاش می‌کنند این اپلیکیشن را برای مراقبت‌های بالینی قابل استفاده کنند. یکی از نگرانی‌ها موضوع «خستگی از پیام هشدار» است. بررسی بخش‌های آی‌سی‌یو نشان می‌دهد به طور میانگین هر تخت روزانه ۳۵۰ پیام هشدار دارد. یک تحقیق دیگر میانگین میزان هشدار را ۷۷۱ می‌داند. تحقیقات دیگر نشان می‌دهند پرستاران هر پنج تا شش دقیقه یک پیام می‌گیرند. بنابراین تعجبی ندارد که کارکنان به پیام‌های هشدار بی‌توجه شوند. امری که گاهی اوقات عواقب مرگباری به همراه دارد.

فناوری‌های پزشکی بیش از هر زمان دیگری جان انسان‌ها را نجات می‌دهند. اما پیشرفت و گسترش دامنه وظایف پزشکی راه‌های جدید خطا و آسیب را باز می‌کند. بنابراین کاملاً صحیح است که برای حل مشکلات به پیشرفت‌های سایر علوم در برخورد با پیچیدگی‌ها توجه شود. حرفه پزشکی اغلب در استفاده از این پیشرفت‌ها کوتاهی می‌کند. لازم است این پیشرفت‌ها نیز تحت بررسی دقیق علمی و آزمایش‌های بیشتر قرار گیرند تا بتوانند بهتر به پزشکی کمک کنند. همچنین شاید بد نباشد به خاطر داشته باشیم که با وجود تمام پیشرفت‌های فوق‌العاده در مراقبت‌های پزشکی، پزشکان صرفاً بشر هستند.