گفت‌وگو با کامران مؤید دادخواه استاد دانشگاه نورثایسترن درباره طرح بیمه خدمات درمانی اوباما
تمایلات چپگرایانه سیاستمدار شیکاگویی
کامران موید دادخواه، استاد دانشکده اقتصاد دانشگاه نورثایسترن، مدرک کارشناسی اقتصاد خود را سال‌ها پیش از دانشکده اقتصاد دانشگاه تهران گرفت. پس از آن به عنوان اقتصاددان ارشد در بانک عمران و سرمایه مشغول به کار شد و همچنین بعدها به عنوان مدیر برنامه‌سنجی و دفتر اقتصاد عمومی سازمان برنامه و بودجه به فعالیت پرداخت.
کامران موید دادخواه، استاد دانشکده اقتصاد دانشگاه نورث ایسترن، مدرک کارشناسی اقتصاد خود را سال‌ها پیش از دانشکده اقتصاد دانشگاه تهران گرفت. پس از آن به عنوان اقتصاددان ارشد در بانک عمران و سرمایه مشغول به کار شد و همچنین بعدها به عنوان مدیر برنامه‌سنجی و دفتر اقتصاد عمومی سازمان برنامه و بودجه به فعالیت پرداخت. دکتر دادخواه پس از انقلاب به آمریکا رفت و در آنجا موفق به اخذ مدارک کارشناسی ارشد و دکترای اقتصاد از دانشگاه ایندیانا و همچنین فوق‌لیسانس ریاضیات از دانشگاه نورث ایسترن شد. از زمینه‌های مورد مطالعه او می‌توان به اقتصادسنجی، اقتصاد کلان، اقتصاد خاورمیانه و همچنین اقتصاد بین‌الملل اشاره کرد. در حین گفت‌وگو که از طریق اسکایپ انجام می‌گرفت با خونگرمی و حوصله به تک‌تک سوالات پیرامون طرح بیمه درمانی اوباما پاسخ داد. طرحی پر‌سروصدا و حساسیت‌برانگیز که سرانجام آمریکا را هم به جمع کشورهای دارای سیستم تامین اجتماعی اضافه کرد. این اقتصاددان سنجی‌کار و البته راستگرا از دیدی نسبتاً انتقادی به طرح اوباما نگاه می‌کند، انتقاد نسبت به آنچه مخدوش شدن آزادی در تصمیم‌گیرهای فردی می‌نامد و البته چاره کار آمریکا
(و به طور کلی هر کشوری) را در این زمینه، بازگشت به اصول و عقاید میلتون فریدمن بیان می‌دارد.
به عنوان سوال اول این بحث را پیش می‌کشیم که اساساً چرا ایالات متحده در زمینه نظام جامع سلامت اینقدر دیر دست به کار شد؟ کشورهایی مانند انگلستان، آلمان، فرانسه و کشورهای حوزه اسکاندیناوی سال‌ها پیشتر در این زمینه وارد عمل شده بودند. به تعبیر دیگر چرا جامعه یا دولت آمریکا تاکنون اینقدر در برابر سیستم تامین اجتماعی از خود مقاومت نشان داده است؟
اولین نکته‌ای که باید مدنظر داشت این است که اگر گستره 11 کشور اروپایی را با هم جمع بزنیم تقریباً مساحتی به اندازه ایران به دست می‌آید، در حالی که مثلاً ایالت آلاسکا که یکی از 50 ایالت آمریکاست از ایران وسیع‌تر است، همین‌طور جمع مساحت چهار ایالت تگزاس، کالیفرنیا، مونتانا، و نیومکزیکو نیز بیش از مساحت ایران است. گذشته از آنکه جمعیت آمریکا نیز بسیار گوناگون است. پس ما در رابطه با یک گستره کوچک و متمرکز مانند یک کشور اروپایی صحبت نمی‌کنیم. اما نکته مهم‌تر این است که اساس اقتصاد آمریکا بر پایه ارتزاق بر مبنای کار و کوشش فردی است. آمریکایی‌ها علاقه دارند هر فرد خودش کارش را انجام دهد و خود برای خود تصمیم‌گیری کند، بی‌نیاز از دست حمایت‌گری که او
را کمک کند. سال‌ها پیش که ساکنان جدید آمریکا در مناطق شرقی این کشور مستقر شدند این خودشان بودند که به همراه خانواده‌هایشان با اسب و گاری و با وجود تمام خطرهایی که وجود داشت خود را به مناطق دور‌افتاده غربی رساندند. لذا این روحیه در آمریکا دارای پیشینه‌ای تاریخی است. می‌توان گفت مبنا در آمریکا آزادی در تصمیم‌گیری‌های فردی است و این طرز تفکر که دولت برای افراد تصمیم‌گیری کند در اینجا چندان پذیرفته نیست. در همین زمینه به یاد آوریم که پس از جنگ جهانی دوم برنامه‌ریزی ارشادی در اروپا برقرار شد و همین‌طور بسیاری شرکت‌ها و فعالیت‌ها دولتی شدند. اما در آمریکا چنین نشد و البته اروپا هم بسیاری از این کارها را کنار گذاشت و در زمان خانم تاچر بسیاری شرکت‌های دولتی خصوصی شدند.
در زمان دولت آقای کلینتون نیز طرحی در زمینه ایجاد یک نوع نظام تامین اجتماعی در دستور کار قرار گرفت اما به سرانجام نرسید. شرایط در دوره آقای اوباما چه تفاوتی با آن زمان داشت که در نهایت ایجاد بیمه درمانی سراسری به نام او لقب گرفت؟
دو دلیل عمده را می‌توان به عنوان دلایل پیش نرفتن آن طرح متذکر شد. اولین دلیل منطق آقابالاسری آن طرح بود؛ ساختار تصمیم‌گیری‌ها در طرح مذکور کاملاً از بالا به پایین و دستوری بود. حتی خانم کلینتون که در آن زمان رئیس کمیته مسوول تدوین این طرح بود نیز در مصاحبه‌هایش با چنین منطقی با خبرنگاران صحبت می‌کرد. دلیل دوم این بود که کمیته مذکور فعالیت‌هایش را در زمینه‌هایی به صورت پنهانی انجام داد و این موضوع بعدها سر و صداهای زیادی به پا کرد که منجر به این شد که خود دموکرات‌ها هم در نهایت استقبال چندانی از طرح کمیته خانم کلینتون نکردند و طرح جایگزین خود را ارائه دادند که در نهایت همان طرح هم کنار گذاشته شد.
حدود یک سال و نیم از زمان اجرای طرح بیمه خدمات درمانی اوباما می‌گذرد. این طرح را در رابطه با اصلی‌ترین هدفش یعنی ارتقای سلامت در آمریکا تا چه حد موفق می‌دانید؟
ملاحظه بفرمایید که تاکنون نیز مساله بیمه و سلامت در آمریکا در سطحی بسیار عالی بوده است. من این‌طور فکر می‌کنم که آقای اوباما هرچند نیت و قصد خوبی داشت اما این بیمه درمانی نمی‌تواند به نتایج دلخواه و مطلوب خود برسد. این طرح در همین مقطع فعلی نیز در اجرا با مشکلاتی روبه‌رو شده که باعث شده است اوباما قسمت‌هایی از آن را به تعویق بیندازد. به عنوان مثال یکی از قسمت‌های این قانون این است که اگر شما شرکتی دارید که دارای 50 نفر نیروی کار یا بیشتر است حتماً باید برای آنان بیمه بخرید، اجرای این قانون یک سال به تعویق افتاده چراکه اجرای چنین سیاستی حقیقتاً باعث مشکل خواهد شد. زیرا اگر بنگاهی یا شرکتی عملکرد خوبی دارد، می‌تواند از عهده پرداخت مخارج بربیاید اما بسیاری از شرکت‌ها و بنگاه‌های کوچک و متوسط دارای سود خالص به حدی که پوششگر چنین هزینه‌هایی باشد، نیستند و اگر بنگاهی نتواند هزینه‌هایش را تامین کند، نتیجه چیزی جز ورشکستگی نیست. به یاد
داشته باشیم که در مسائل اجتماعی و اقتصادی نیت خیر کافی نیست. آنچه مهم است شرایط و طرز اجرای یک برنامه است. سال‌هاست که در آمریکا مبارزه با مواد مخدر ادامه دارد و تنها نتیجه آن هزینه زیاد و پر شدن زندان‌ها بوده است. مواد مخدر بد هستند و باید از آنها پرهیز کرد ولی راه جلوگیری ممنوع کردن و مجازات نیست. خشونت‌های کنونی در مکزیک نتیجه ممنوعیت مواد مخدر است، حال آنکه کلمبیا راه دیگری رفته و خشونت‌ها کم شده است. مثال دیگر قانونی است که در زمان پرزیدنت بوش برای حمایت از کسانی که از جنگ و خشونت در کشور خود فرار می‌کنند، تصویب شد. دولت موظف شد به این افراد اجازه دهد که موقعیت خود را تشریح کنند پیش از آنکه درباره اجازه ماندن آنها در آمریکا یا بازگرداندن آنها به کشور خودشان تصمیم بگیرد. نتیجه آنکه هزاران کودک به‌تنهایی یا با مادران خود راهی آمریکا شدند، دولت امکان رسیدگی به همه اینها را در مدت کوتاه ندارد و در نتیجه هزاران پناهجو روی دست دولت فدرال و ایالت‌های آمریکا مانده‌اند و پرزیدنت اوباما هم به نظر نمی‌رسد راه‌حلی داشته باشد. نکته دیگر اینکه قوانینی که در آمریکا نوشته می‌شوند 10 خط، 10 صفحه یا 50 صفحه نیست.
بسیاری قوانین چند صد صفحه و گاه بیش از هزار صفحه هستند. افزون بر این هرکدام چند برابر اصل قانون شرح و ملحقات دارند. قانون بیمه آقای اوباما ۹۰۶ صفحه است ولی هزاران صفحه شرح و تفصیل دارد. شما اگر یک داستان هزار‌صفحه‌ای را هم بخوانید تمام داستان را نمی‌توانید به یاد بیاورید. بسیاری از نمایندگان کنگره آمریکا قانون را نخوانده‌اند و نمی‌دانند چه چیزی را تصویب کرده‌اند. مساله دیگر زبان این قانون‌هاست، یعنی طوری نوشته شده‌اند که درک آن آسان نیست. قانون تحریم‌های ایران و لیبی یک نمونه است. اصل این قانون ۱۱ صفحه است ولی برای درک آن باید گفت‌وگوهای پارلمانی، تفسیرها، و چند قانون دیگر را خواند. با این حال زبان این قانون بسیار مبهم است و عملاً رئیس‌جمهور و دولت می‌توانند آن را به نحوی که بخواهند تفسیر کنند.
به عقیده منتقدان، اجرای طرح بیمه درمانی اوباما باعث تحمیل کسری بودجه به دولت شده و این امر در آینده سبب بروز اختلالات اقتصادی در آمریکا خواهد شد. شما به چه میزان با این تحلیل موافقید؟
با چنین تحلیلی چندان موافق نیستم، چرا که هم‌اکنون نیز بخش عمده‌ای از هزینه‌های درمانی در آمریکا را دولت پرداخت می‌کند. ملاحظه بفرمایید که در آمریکا سیستم مدیکر تا پیش از این نیز دایر بوده است. این سیستم این‌گونه کار می‌کند که دولت آمریکا هزینه بیمه آن دسته از شهروندانی را که 65 سال یا بیشتر دارند و در طول مدت عمر کار کرده‌اند پرداخت می‌کند. این طرح همچنین افراد دارای ناتوانی‌های خاص را نیز مورد پوشش قرار می‌دهد (کل بودجه مدیکر برای سال ۲۰۱۴ بیش از ۵۱۹ میلیارد دلار است). افزون بر این طرح دیگری به عنوان مدیکید نیز وجود دارد که بر اساس آن افرادی که درآمدهای پایینی دارند تحت بیمه درمانی قرار می‌گیرند. اما طرح آقای اوباما گستره این حمایت را افزایش داده است. برای مثال خانواده‌هایی که درآمد آنها تا ۱۳۸ درصد خط فقر قرار دارد مشمول مدیکر می‌شوند و این موجب قرار گرفتن تعداد بیشتری از افراد تحت پوشش این طرح خواهد
شد. بنابراین افزایش مخارج دولت آمریکا برای گسترش پوشش بیمه درمانی در مقایسه با بودجه کنونی بسیار زیاد نخواهد بود.
در یک جامعه افرادی وجود دارند که به دلیل شرایط خاصشان هیچ بیمه‌ای حاضر به بیمه‌کردن‌شان نیست، مانند افرادی که بیماری‌های مادرزادی دارند یا زنان باردار. آیا تمهید مناسبی برای چنین افرادی در طرح بیمه درمانی اوباما اندیشیده شده است؟
بله، در قسمتی از طرح ذکر شده که شرکت‌های بیمه همه افرادی را که دارای سابقه بیماری هستند باید بدون مدنظر گرفتن این سابقه بیمه کنند و البته استثناهایی هم وجود دارد؛ مانند افراد سیگاری که چون با اختیار به خودشان آسیب زده‌اند ممکن است مشمول این الزام نشوند. در مورد امور مالی و پولی مانند بانک‌ها و شرکت‌های بیمه نظارت دولت و محدود کردن برخی تصمیم‌های این شرکت‌ها لازم است. درست مانند شرکت‌های مواد غذایی و دارویی. بنابراین ملزم کردن بیمه‌ها به قبول کسانی که بیماری دارند لازم است. افزون بر این شرکت‌ها نباید حق بیمه این افراد را افزایش دهند. چون نقض غرض است. کسی که احتمال بیماری دارد نیازمند بیمه است، آنها که سالمند هستند که نیاز به بیمه ندارند. ممکن است گفته شود این مانند بیمه اتومبیل است که کسی که تصادف می‌کند یا خلاف رانندگی دارد بیمه او را افزایش می‌دهند. ولی در
آن مورد برای تغییر رفتار راننده حق بیمه افزایش می‌یابد. اما بسیاری بیماری‌ها ناشی از رفتار فرد نیستند. ولی اگر باشند مانند سیگار کشیدن البته افزایش حق بیمه منطقی است.
دولت آمریکا در رابطه با هزینه‌هایی که از ناحیه این دستور قانونی به شرکت‌های بیمه تحمیل شده چه تدبیری اندیشیده است؟
قانون پیش‌بینی می‌کند که بورس‌های بیمه ایجاد شود که افراد و شرکت‌ها بتوانند شرایط و قیمت‌ها را مقایسه کنند و بخرند و در صورت مستحق بودن از یارانه دولتی بهره‌مند شوند. افزون بر این خانواده‌های کم‌درآمد یعنی کسانی که درآمدشان بین ۱۰۰ تا ۴۰۰ درصد خط فقر فدرال است به نسبت درآمدشان از یارانه دولت استفاده می‌کنند. البته دولت آمریکا برای کسانی که بیماری‌های شدید و استثنایی دارند نیز مقرراتی دارد.
در انتقاد از عملکرد جمهوریخواهان و لیبرال‌ها در جامعه آمریکا، گفته می‌شود به هنگام سخن مدام لب به انتقاد از طرح بیمه خدمات درمانی اوباما می‌گشایند اما به هنگام عمل خود نیز به طور کامل از این خدمات استفاده می‌کنند. فارغ از این سخن کنایه‌آمیز چه میزان از مخالفتی را که با این طرح می‌شود سیاسی و چه میزان را علمی ارزیابی می‌کنید؟
شاید بشود گفت 50-50 است. هم در صف موافقان و هم در صف مخالفان، دو جریان علمی و سیاسی مشغول به فعالیت هستند. در رابطه با جنبه سیاسی مسلماً بعضی شرکت‌ها و برخی بیمارستان‌ها با دلایل خود از مخالفان حمایت می‌کنند اما در طرف دیگر هم تقریباً چنین انگیزه‌هایی ملاحظه می‌شود. پس نمی‌توان گفت که دعوا بر سر طرح بیمه آقای اوباما غیرسیاسی است. در پاسخ به قسمت اول این سوال هم باید گفت خود دموکرات‌هایی که در مجلس به این طرح رای داده‌اند، خودشان را از این طرح مستثنی کرده‌اند. یا می‌توان این سوال را پرسید که چرا خود آقای اوباما و خانواده‌اش از این طرح که بنا به ادعای خودشان بسیار عالی است، استفاده نمی‌کنند؟
گفته می‌شود که طرح بیمه آقای اوباما مانند یک شمشیر دو‌لبه است، این‌گونه که موفقیت دموکرات‌ها در انتخابات بعدی ریاست‌جمهوری را در گرو موفقیت همین طرح بیمه خدمات درمانی اوباما قلمداد می‌کنند. آیا شما اساساً این طرح را آنقدر موثر می‌دانید که بتواند این‌گونه بر صحنه سیاسی آمریکا در آینده تاثیرگذار باشد؟
این طور می‌توانست باشد اگر این طرح با سرعت زیادی اجرا شده بود. اما بنا به دلایل زیادی در حال حاضر طرح به طور کامل انجام نشده و قسمت‌هایی هم کاملاً به تعویق افتاده است. پس می‌توانست شمشیر دو‌لبه باشد، اگر کاملاً انجام شده بود. اما با این سرعتی که تا به حال پیش رفته، نشانه‌ای از پیروزی قاطع یا شکست کامل طرح مشاهده نمی‌شود. البته هر چه می‌گذرد هر دو طرف ادعاهای عجیبی را مطرح می‌کنند. مثالش شرکت خصوصی آبیلابی است که صاحبانش از اقلیت دینی خاصی هستند که به لحاظ مذهبی به طور جدی با پیشگیری از بارداری مخالف‌اند. بنابراین عنوان کردند که پول این بخش از بیمه را که به این مقوله اختصاص داده می‌شد نخواهند داد. دیوان کشور این حق را برای این شرکت تصویب کرد اما از نظر بنده -که زمانی هم در دانشکده حقوق درس
می‌خواندم- این بحث به صورت حقوقی دارای مشکل است. هیچ شرکتی چنین حقی را ندارد که به یک چنین کاری مبادرت ورزد. زیرا بر این اساس ممکن است فردا شرکت دیگری پیدا شود که تصمیم بگیرد فقط خدماتش را به کسانی که مثلاً روزه می‌گیرند ارائه دهد یا بالعکس. در انتخابات بعدی آمریکا به احتمال زیاد این جمهوریخواهان هستند که به پیروزی خواهند رسید. البته به شرطی که با کاندیدایی قوی وارد میدان شوند. آقای رامنی بسیار فرد واردی بود ولی در حوزه رقابت‌های انتخاباتی شاید به اندازه لازم جدی نبود.
از نظر شما تا چه حد می‌توان طرح بیمه اوباما را پوپولیستی قلمداد کرد؟
ساختار تصمیم‌گیری و سیاستگذاری در آمریکا به‌گونه‌ای است که طرح‌های پوپولیستی چندان فرصتی برای بروز پیدا نمی‌کنند. دقت کنید ما در رابطه با آمریکا صحبت می‌کنیم که دارای ساختار سیاسی بسیار پیچیده و باثباتی است، نه کشوری مانند ونزوئلا که در آن فردی مانند هوگو چاوس دست به اعمال عوام‌پسندانه بدون در نظر گرفتن هزینه‌هایش می‌زند. در آمریکا اقلیت مذهبی دیگری به نام christiansientistها وجود دارد که این اقلیت دکتر رفتن را در فرقه خود جایز نمی‌داند. قانون طرح بیمه اوباما حتی حقوق این شهروندان را نیز در نظر گرفته و بیان داشته است که اگر افراد به لحاظ مذهبی با رفتن به دکتر مشکل دارند، حق دارند که حق بیمه خود را نپردازند. لذا بسیاری از جوانب هم در نظر گرفته شده است. البته تمام این حرف‌ها به این معنی نیست که هیچ شائبه‌ای نسبت به پوپولیستی بودن این طرح وارد نیست. در نهایت اگر بخواهیم منصفانه قضاوت کنیم طرح به میزان کمی رگه‌هایی از پوپولیسم را هم در خود دارد.
دسته‌ای از مخالفان آقای اوباما به خاطر اجرای چنین طرحی نسبت چپ بودن به او می‌دهند و در مواقعی شاهد بوده‌ایم که حتی او را سوسیالیست خوانده‌اند. شما با چنین تعبیری موافق هستید؟
در این تردیدی نیست که آقای اوباما همواره کمی تمایلات چپگرایانه داشته است. ولی روسای جمهور دیگری هم بوده‌اند که در آمریکا بر سر کار آمده‌اند و دارای چنین تمایلاتی بوده‌اند و این بار اول نیست. شاید تعجب کنید اگر بگویم یکی از بزرگ‌ترین کسانی که عملکردی چپگرایانه داشت رئیس‌جمهور جانسون بود. بسیاری از آنچه امروز در آمریکا وجود دارد از قبیل خود بیمه‌های اجتماعی و بسیاری از حمایت‌های دولت اولین بار در دوره او به اجرا گذاشته شد. در مورد آزادی‌های سیاهان نیز بیش از هر کس آقای جانسون فعالیت داشت. به نظر من اوباما در هر حال یک سیاستمدار شیکاگویی است. سیاستمداران شیکاگویی علاقه بسیار زیادی به در درست گرفتن امور دارند. آنان می‌خواهند خودشان در دولت به هدایت کشور چه در زمینه اقتصاد، چه در سایر زمینه‌ها بپردازند. آنان بیشتر به فکر پیش بردن کار خودشان در دولت هستند و شاید در بسیاری از مواقع آن کاری را که به نفع کشور است انجام
نمی‌دهند. به هر حال چپگرایی لزوماً در هر میزانی بد نیست و آقای اوباما هم در طیف گسترده روسای جمهور آمریکا به عنوان رئیس‌جمهوری با گرایش نسبتاً چپ شناخته خواهد شد چرا که هر نوع عملکردی به هر حال با شاخص‌ها و معیارهای خود در بازه‌ای بین چپگرایی و راستگرایی محض قرار می‌گیرد که هر دو می‌توانند ویران‌کننده باشند. کما‌اینکه خود بنده به عنوان یک اقتصاددان راستگرا اعتقاد دارم که راستگرایی محض می‌تواند آسیب‌هایی به اقتصاد بزند.
بعد از روی کار آمدن دولت آقای روحانی در ایران، طرح اصلاح نظام خدمات درمانی به اجرا درآمد. با توجه به تفاوت‌های عمده میان اقتصاد آمریکا و ایران هر دو طرح دارای کلیات مشترکی از جمله همگانی شدن بیمه در کشور هستند. اثرات این طرح را بر اقتصاد و جامعه ایران چگونه ارزیابی می‌کنید؟
از نظر من در رابطه با ایران ابتدا باید مسائل بسیار مهم‌تری حل شوند. برداشته شدن تحریم‌ها و از بین بردن حالت ناامنی‌ای که در حوزه سرمایه در کشور ایجاد شده از جمله این موارد است. دخالت دولت در اقتصاد ایران بسیار زیاد است و این مساله نیز باید حل شود. در شرایطی که دولت ایران به طور مضاعفی درگیر هزینه‌هایی است که در پرداخت آنها با مشکل روبه‌رو است و تحریم‌ها کماکان ادامه دارد، اضافه کردن یک بار مالی دیگر به دوش دولت می‌تواند خطرآفرین باشد. نظر شخصی من چه در رابطه با ایران و چه در رابطه با آمریکا یکی است و آن حرفی است که میلتون فریدمن در این زمینه بیان می‌کند. یعنی دولت باید به شهروندان بگوید که آزادند از هر بیمه‌ای که خودشان می‌خواهند استفاده کنند و در رابطه با پرداخت حق بیمه نیز، دولت مبلغ مشخصی از آن را بر عهده گیرد.
این بهترین و بدون دردسرترین راه است. وگرنه دخالت‌های دولت در هر زمینه‌ای باعث به هم خوردن نظم طبیعی امور می‌شود. وقتی دولت دخالت می‌کند معلوم نیست نتیجه چه می‌شود. طرح رفاهی دولت آمریکا را در نظر بگیرید که مورد انتقاد برخی رهبران سیاهپوست بوده است. آنها می‌گویند اگر پدری در کنار زن و فرزند بماند و کار هم داشته باشد دولت کمکی نمی‌کند. اما اگر راهش را بکشد و برود، آن‌وقت دولت به زن و فرزند او ماهانه می‌پردازد. پرسش این است که آیا این انگیزه‌ای برای ترک همسر و فرزند نیست؟ پس باید در نظر داشت که دخالت‌های دولت می‌تواند آثار سوئی داشته باشد که در زمانی که طرح روی کاغذ است اصلاً به چشم نمی‌آیند.
دیدگاه تان را بنویسید