مراقب باشیم کشتی طرح تحول غرق نشود

مجید داوری / معاون برنامه‌ریزی دفتر ارزیابی فناوری سلامت /و عضو هیات علمی دانشگاه تهران

در مورد طرح تحول سلامت و اجرای آن اگر قرار به توصیه بود من پیشنهاد می‌کردم که این طرح از این مرحله شروع نشود و آغاز این طرح از مراحل پایین‌تر در نظام ارائه خدمات درمانی که همان مراقبت‌های سطح اول و پزشک خانواده است، باشد. آغاز طرح از مراحل پایین باعث می‌شد ابزارهای نظارتی وزارت بهداشت تقویت و فرآیند ارائه خدمات درمانی کارآمدتر شود. آنچه مدنظر من است را در اصطلاح اقتصادی کارآمدی تخصیصی
(allocative efficiency) می‌گویند به این معنی که اگر انتخاب‌های مختلفی برای تخصیص بودجه داشته باشید باید بودجه را به جایی اختصاص دهید که اثربخشی بیشتری در ارتقای نظام سلامت خواهد داشت. اما فراموش نکنید که به هر حال ما در شرایطی به سر می‌بردیم که سالانه سه و نیم میلیون نفر از مردم به دلیل پرداخت هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر می‌رفتند و این رقم وحشتناک و بزرگی بود. بین دو تا سه درصد خانوارهای کشور به دلیل هزینه‌های بهداشت و درمان دچار هزینه‌های کمرشکن می‌شدند به این معنا که وقتی هزینه سلامت و درمان خانوار بیش از 40 درصد درآمد خانوار -به غیر از هزینه مواد خوراکی- باشد می‌گوییم این خانواده دچار هزینه‌های کمرشکن شده است. این آمار در کشوری که بیکاری و تورم (شاخص فلاکت) در آن بسیار بالاست، تکان‌دهنده است.
از دید من آقای رئیس‌جمهور به دلیل همین آمار بود که توجه خاصی به بخش سلامت نشان داد و دولت تلاش کرد بعد از فشارهای مضاعفی که بر مردم تحمیل شده، بودجه این طرح را تامین و هزینه‌های درمانی مردم را کاهش دهد. اگر بخواهم هدف طرح تحول را در یک عبارت خلاصه کنم می‌گویم هدف آن بهبود و ارتقای عدالت در ارائه خدمات درمانی است. من قبول دارم که این طرح هزینه بالایی خواهد داشت و تاکید هم دارم که شاید بهتر بود این طرح از سطوح پایین‌تری آغاز می‌شد. تعبیری که در مورد طرح تحول به کار می‌برم این است که کشتی سنگین طرح تحول را در حالی به آب انداختیم که اگر به قایق‌های کمکی وصلش نکنیم و نتوانیم بارش را سبک کنیم این کشتی روی آب نخواهد ماند. به هر حال این کشتی به آب انداخته شده و رضایتمندی خوبی هم برای بیمارانی فراهم آورده که پیش از این 50 تا 60 درصد هزینه خدمات بیمارستانی را از جیب پرداخت می‌کردند. کاهش این هزینه‌ها به 10 درصد برای بیمار فوق‌العاده است.
بدون شک اقدام بزرگی است که بتوانیم هم به لحاظ گستره و هم به لحاظ عمق پوشش خدمات درمانی را بهبود دهیم که البته با هزینه‌های بسیار سنگینی هم به دست خواهد آمد. اکنون که طرح وارد مرحله اجرایی شده است باید اقداماتی انجام داد تا این طرح بتواند تداوم داشته باشد. به نظر من تمرکز روی بحث کارآمدی فنی خدمات درمانی بسیار مهم است. برای عادلانه شدن طرح هم باید تلاش بیشتری شود. اینکه همه افرادی که وارد بیمارستان‌های دولتی می‌شوند فقط 10 درصد هزینه‌ها را بپردازند نه درست است و نه عادلانه. آیا طبقه پردرآمد و مرفه هم باید مقدار مساوی با خانوارهای کم‌درآمد و نیازمند بپردازند؟ مسلماً خیر. لذا پوشش یکسان 90درصدی هزینه‌های درمان برای همه بیماران توسط دولت چندان عادلانه نیست اما به عنوان قدم اول پذیرفتنی است. طرح وارد مرحله اجرا شده است و زمان می‌برد تا بتواند اصلاح شود و با تداوم اجرا به اهداف خودش برسد. به هر حال تدوین‌کنندگان هم حتماً به هزینه‌های طرح آگاه بودند و طبعاً کارشناسانی از حوزه اقتصاد سلامت در تدوین آن نظر داده‌اند. مطمئناً از همه نظرات هم استفاده نشده چون حتماً نظرات متفاوتی وجود داشته است.
به‌نظر می‌رسد عامل اصلی اثرگذار در اجرای این طرح احساس نیازی بود که وزارت بهداشت، مجموعه دولت و رئیس‌جمهور حس کردند تا اقدام سریعی انجام دهند که بتواند تفاوت قابل‌توجهی در جامعه ایجاد کند. به هر حال انتظار جامعه هم این بود که با روی کار آمدن دولت یازدهم اقدام مثبتی در این حوزه انجام شود که بتواند مردم را از زیر فشار سنگین رها کند. از طرفی من فکر می‌کنم هنوز مباحث اقتصادی در بدنه عموم جامعه پزشکی ما به خوبی جا نیفتاده است. وقتی منابع محدودی داریم باید به هزینه اثربخشی فکر کنیم. چرا که اگر برای افزایش اثربخشی یک بخش یا خدمت محدود، هزینه‌های زیادی صرف کنید طبیعی است برای خدماتی که ممکن است اثربخش‌تر باشند با کمبود منابع مواجه شویم. وقتی ما از بحث‌های اقتصادی صحبت می‌کنیم اصلاً بدین معنی نیست که بحث سلامت مورد توجه نیست. اتفاقاً وقتی که ما از کارآمدی می‌گوییم دقیقاً منظورمان این است که هزینه به ازای میزان سلامت، هزینه به ازای ارتقای کیفیت زندگی بیماران، هزینه به ازای کیفیت سال‌های عمر به دست آمده ناشی از خدمات درمانی صرفه داشته باشد. اکنون با این واقعیت که منابع در اختیار ما کم است ناچاریم به هزینه اثربخشی توجه کنیم تا از کارآمدی نظام ارائه خدمات درمانی مطمئن باشیم.
در نظر داشته باشید که وقتی خدمات درمانی هم از لحاظ گستره و هم از نظر عمق دچار بهبود پوشش شود از منظر تئوری‌های اقتصادی دو گروه را تحت تاثیر قرار می‌دهد: اول ارائه‌دهندگان خدمات را تشویق می‌کند که تعداد و نوع خدمات خود را به سمتی ببرند که درآمد بیشتری کسب کنند و دوم بیمارانی که تا قبل از طرح تحول به دلیل بحث‌های اقتصادی سعی می‌کردند با برخی بیماری‌های خود بسازند امروز به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند. بنابراین با افزایش تقاضا از سوی بیماران و افزایش عرضه از سمت پزشکان مواجه خواهیم شد. اینجاست که آن ابزارهای کنترلی که در ابتدا به آن اشاره کردم باید به کار آید تا عرضه مازاد بر نیاز نباشد و تقاضای القایی برای یک خدمت ایجاد نشود. در این صورت تخصیص‌ها هم بهینه بوده و طرح می‌تواند واقعاً به ارتقای سلامت منجر شود. هم‌اکنون هم وزارت بهداشت یکسری ابزارهای کنترلی را برای اینکه تقاضا مازاد بر نیاز نباشد اعمال می‌کند مثلاً اینکه چه تجهیزاتی و چه خدماتی در یک بیمارستان ارائه شود. این نیازسنجی تا حدی به مدیر بیمارستان واگذار شده است که خدمات بیمارستان چه به لحاظ تعداد و چه به لحاظ نوع نباید بیش از 35 درصد هزینه‌های سال گذشته با احتساب ضریب افزایش تورم باشد. در غیر این صورت خود بیمارستان باید هزینه‌اش را بپردازد.
اکنون هم با استفاده از ابزارهای اقتصادی و ارزیابی‌های اقتصادی باید به این سمت برویم که یکسری خدمات را از فهرست خدمات تحت پوشش 90‌درصدی خارج کنیم. خدماتی که بر اساس نوع خدمت می‌توانند پوشش‌های متفاوتی بگیرند. در مرحله دیگر باید الزاماً بخش‌هایی از جامعه را از پوشش 90‌درصدی هزینه‌ها توسط دولت خارج کنیم. این اقدامات منافاتی هم با اهداف طرح نخواهد داشت.
تا‌کنون که طرح تدوین شده و در حال پیاده شدن است اقدامات خوبی در ارتقای هتلینگ بیمارستان‌ها اتفاق افتاده و رضایتمندی خوبی برای بیماران ایجاد شده است. این طرح با آنچه در اجرای مسکن مهر و تبعات اقتصادی آن روی داد بسیار متفاوت است چون کیفیت مسکنی که به مردم تحویل داده شد واقعا زیر سوال بود. این مساله به هیچ وجه در مورد طرح تحول صادق نیست و ما در حال حاضر خدماتی ارائه می‌دهیم که هم به لحاظ کیفیت و هم به لحاظ تنوع حتی در سطح منطقه نیز منحصر به‌فرد است.
در انتها تاکید کنم که من امیدوارم این طرح هزینه‌بر اما مفید به خوبی اجرا شود و همانند آنچه در مسکن مهر پیش آمد جلو نرود. ولی صرف امیدواری کافی نیست. ما باید حتماً این طرح تحول را به ابزارهایی مجهز کنیم که بتواند، این کشتی سنگین و بزرگ طرح تحول را روی آب نگه دارد. می‌توان با راهنماهای بالینی و انجام ارزیابی‌های اقتصادی روی نوع خدماتی که دارد انجام می‌شود و نظارت روی نوع داروهایی که تجویز می‌شود و نوع تجهیزاتی که مصرف می‌شود خدمات را هدفمند کرد. حتماً باید بخش مرفه جامعه از این پوشش 90‌درصدی خارج شوند، تا عدالت در این طرح محقق شود؛ حتماً باید بخشی از خدمات درمانی غیر هزینه اثربخش از پوشش 90‌درصدی خارج شوند تا کارآمدی ارائه خدمات سلامت با این طرح ارتقا یابد. اگر این اتفاق‌ها نیفتد طرح تحول هم این پتانسیل را دارد که به یک طرح ناموفق مثل طرح مسکن مهر تبدیل شود هر چند این دو طرح اساساً، تفاوت‌های بسیار زیادی با هم دارد.