جراحی ساختاری

به باور بسیاری از اندیشمندان علوم اجتماعی «بیمه ‏های اجتماعی» نهادی است که علاوه بر تامین نیازهای اساسی دوران بازنشستگی، می‏تواند موجب کاهش نابرابری درآمدی و فقر، مدیریت مخاطرات ناشی از بیماری، بیکاری، سالمندی و‌...، مدیریت مخاطرات سیاسی، رشد اشتغال و کمک به توسعه اقتصادی شود. این نهاد از دو راهبرد «بیمه‏های بازنشستگی» و «بیمه‏های سلامت» به‌عنوان دو جزء لاینفک تشکیل‌ شده است. مطالعه پیشینه تاریخی خط‏مشی‏های مصوب این دو حوزه در ادوار گذشته کشور ما، داستان پرفرازونشیبی است که حکایت از تصویب قوانینی دارد که گاه با اصول و قواعد نظام بیمه‏ای مغایرت داشته و گاه منافع صنفی گروه پرنفوذی را تامین کرده و گاه تغییرات ساختاری و جابه‌جایی‌های سازمان‏ها را بین وزارتخانه‏ها به همراه دارد که مابه‏ازای مشخص، تضمین‌شده و شفافی برای تحقق اهداف سند چشم‏انداز کشور نداشته است.

نمایندگان مجلس در جلسه مورخ پانزدهم دی‌ماه خویش با 130 رای موافق، 84 رای مخالف و 9 رای ممتنع از 243 نماینده حاضر در صحن علنی، پیشنهاد انتزاع «سازمان بیمه سلامت» از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و الحاق آن به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را در ماده 87 لایحه برنامه ششم توسعه مصوب کردند. در بند «الف» ماده 87 آمده است: «تولیت نظام سلامت شامل سیاستگذاری اجرایی، برنامه‏ریزی راهبردی، ارزشیابی، اعتبارسنجی و نظارت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز می‏گردد. کلیه اشخاص حقیقی و حقوقی اعم از دولتی و غیردولتی، ازجمله ارائه‌کنندگان خدمات سلامت، سازمان‏ها و شرکت‏های بیمه پایه و تکمیلی، موظفند از خط‌مشی و سیاست‏های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تاکید بر خرید راهبردی خدمات و واگذاری امور تصدی‏گری با رعایت ماده 13 قانون مدیریت خدمات کشوری و سطح‏بندی خدمات تبعیت کنند» و سپس در بند الحاقی آمده است: «از زمان ابلاغ این قانون، سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منتزع و با حفظ شخصیت حقوقی و استقلال مالی بر اساس اساسنامه‏ای که به تصویب هیات ‌وزیران می‏رسد وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اداره می‏شود. اساسنامه این سازمان مطابق قانون به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تصویب هیات ‌وزیران می‏رسد.»

در ماهیت و فرآیند تصویب این ماده‌ قانونی موارد بااهمیتی وجود دارد که شایان توجه است و ضرورت بازنگری رویه پیش‌گرفته شده در تصویب چنین خط‌مشی‌هایی را دوچندان می‌نماید که در ادامه به آن پرداخته خواهد شد.

همان‌طور که در متن قانون مزبور مشاهده می‏شود، محور آن مبتنی بر «تولیت نظام سلامت» است. تولیت عبارت از فرآیندی است که طی آن حکومت یا دولت راهبری و هدایت سیستم مراقبت‌های سلامت را عهده‌دار می‏شود. وظیفه دولت به معنای عام و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به‌صورت خاص در بحث تولیت نظام سلامت راهبری است و نه ارائه خدمت در صف. متاسفانه تجربه سایر کشورها نیز نشان می‏دهد زمانی که دولت‌ها حوزه خط‏مشی‌‏گذاری را از ارائه خدمات جدا نمی‌کنند؛ به دلایلی همچون فقدان ظرفیت سیاستگذاری، ضعف مهارت مرتبط با آن، عدم کارایی خط‏مشی‏های انتخابی، انتخاب تئوری‏های نادرست که مبنای انتخاب خط‏مشی‏های انتخابی قرارگرفته و از این قبیل موارد، نمی‌توانند راهبری موثری را اعمال کنند و عملاً وارد ارائه خدمات می‏شوند. اینجاست که پدیده تعارض منافع پیش‌آمده و دفاع بی‌چون‌وچرا از تولید خدمات سلامت همراه با مدیریت ناکارآمد دولتی موجب می‏شود تا نظام بیمه سلامت که وظیفه حفاظت از مردم در مقابل ریسک مالی ناشی از بیماری را بر عهده دارد، فاقد توانمندی لازم برای ایفای وظایف خود شود. در این شرایط نظام بیمه‏ای به‌طور اعم و نظام بازنشستگی به‌طور اخص به‌رغم ماهیت و وظیفه ذاتی خود در ایفای نقش به‌عنوان یک خریدار موثر از نظام سلامت، تغییر ماهیت داده و صرفاً به ابزاری برای پرداخت هزینه‌های نظام سلامت تبدیل می‌شود که از یکی از پیامدهای آن می‏توان به پدیده «زمین‏گیری بیمه‏های بازنشستگی» یاد کرد. در این فضای سیاستگذاری، سمت عرضه خدمات درمانی صرفاً به دنبال در دست گرفتن راهبری کل منابع نظام سلامت و مصرف آنها در جهت توسعه بی‌هدف خدمات است و کارکرد تولیتی نظام سلامت عملاً به فراموشی سپرده می‏شود؛ بنابراین با توجه به این موضوع و همچنین با توجه به چالش‏ها و مخاطرات پیش روی نظام بازنشستگی کشور که خود وارث چند دهه ناکارآمدی و عدم به‌موقع اجرای اصلاحات موثر بوده است، مواجهه با طرح موضوعات و مصوباتی از این قبیل در حوزه اصلاحات ساختاری نظام تامین اجتماعی و ازجمله بیمه سلامت در مراجع سیاستگذاری باید با دقت و بر پایه اصول کارشناسی فارغ از ملاحظات بخشی‌نگر صورت پذیرد.

موافقان انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، گمان می‏کنند که نظام کنونی توان مدیریت هزینه‌های حوزه سلامت را ندارد تا جایی که یکی از نمایندگان محترم پزشک مجلس شورای اسلامی از اینکه یک کاردان و متصدی رسیدگی به اسناد پزشکی در استان مربوطه که به‌زعم ایشان فاقد صلاحیت انجام این کار هستند به اسناد پزشکی ایشان رسیدگی می‏کند، اظهار نارضایتی می‏کند و فکر می‏کنند، انتقال این وظیفه به وزارت بهداشت سبب بهینه‌تر شدن مسیر تخصیص اعتبارات حوزه درمان خواهد شد؛ نظریه‏پردازان موافقان در اقناع وکلای مجلس اظهار می‏کنند تولیت یعنی حکمرانی نظام سلامت و الزاماً حکمرانی بدون اداره منابع آن متجلی نمی‏شود؛ اما در سوی دیگر مخالفان این موضوع باور دارند که تغییر ارتباط تشکیلاتی بیمه سلامت نمی‏تواند هدر‌رفت هزینه‌ها در حوزه سلامت کشور را مرتفع کند و شاید ریشه این مشکلات را باید در بستر اطلاعاتی نامناسب، رصد ناکارآمد کیفیت و کمیت فرآیندهای درمانی و نحوه تخصیص هزینه‌ها و از این قبیل موارد دانست.

ماده 87 در حالی به تصویب رسید که قبلاً در ماده 86 لایحه برنامه ششم توسعه، زمینه‏سازی لازم برای انتقال تمام درآمدهای بیمه‏ای حوزه سلامت به سازمان بیمه‏گر پایه فراهم ‌شده بود.

حال اولاً این سوال مطرح می‏شود که پس از تجمیع منابع در سازمان بیمه سلامت آیا وزارت بهداشت شرعاً و به‌طور قانونی مجاز به شناوری منابع حق بیمه سلامت بین منابع مثلاً دو صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر با منابع صندوق بازنشستگی کشوری هست یا خیر؟ و برای مثال، اگر منابع حق بیمه سلامت صندوق بازنشستگی کشوری جوابگوی هزینه‏های آن نباشد؛ آیا سازمان بیمه سلامت اجازه دارد از منابع حق بیمه سلامت صندوق روستاییان برای بیمه‌شدگان صندوق بازنشستگی کشوری هزینه کند یا خیر؟

ثانیاً در ماده 86 لایحه مزبور مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مطرح ‌شده است؛ اما ظاهراً مفهوم محوریت، انتقال کامل بخش غیرقابل‌تفکیک بیمه سلامت با منابع به‌ظاهر اغواکننده از بدنه نظام بیمه‏ای کشور به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است و با این انتقال ارائه‌دهنده خدمات سلامت، خریدار سلامت و سیاستگذار سلامت و ناظر حوزه سلامت همه و همه در محور وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز می‏شود؛ و ازاین‌پس وزارتخانه‏ای خریدار خدمتی خواهد بود که خود ارائه می‌دهد و خود بر آن نظارت می‌کند.

متاسفانه همان‌طور که تجارب پیشین نشان داد در مقطع اجرای طرح هدفمندسازی یارانه‏ها هیچ‌یک از کارشناسان دلسوز نظام، با ماهیت و ضرورت انجام این طرح مشکلی نداشتند و عمده بحث‏های کارشناسی در خصوص نحوه اجرای صحیح آن بود و البته اجرای نادرست آن تبعات ناخوشایند زیادی را برای کشور به ارمغان آورد. در خصوص طرح تحول سلامت نیز اتفاق مشابهی در حال رخ دادن است. به عبارتی به‌رغم پذیرش ضرورت اصلاحات مدنظر و اهداف والای این طرح که الف: حفاظت مالی مردم در مقابل هزینه‏های سلامت (کاهش پرداخت از جیب مردم به‌ویژه اقشار کم‌درآمد و نیازمند به خدمات درمانی مناسب و باکیفیت)؛ ب: ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت؛ ج: ارتقای کیفیت خدمات سلامت بود، اجرای نادرست آن نیز تبعات ناخوشایندی به‌ویژه برای نظام بیمه‏های اجتماعی کشور داشته است؛ و البته مدعیان تولیت نظام سلامت، عدم موفقیت این طرح را چالش تامین مالی پایدار آن دانسته و در این راستا تمام مسوولیت و تقصیر را بر دوش سازمان‏های بیمه‏گر به دلیل تاخیر در پرداخت انداخته‏اند و مشخص نیست سازمان‏ها و صندوق‏های بیمه‏گری که به هزار و یک دلیل هم‏اکنون برای پرداخت مستمری به مستمری‏بگیران خویش دست کمک به‌سوی دولت دراز کرده‏اند یا از طریق استقراض بانکی با بهره‏های وحشتناک وام می‏گیرند یا هرروز برای دریافت مطالبات معوقه خویش از دولت پاشنه درب سازمان برنامه‌وبودجه و سایر نهادهای تصمیم‌گیر کشور را از جا درآورده‌اند چگونه و از چه محلی باید چاه منابع طرح تحول سلامت را که حتی منابع طرح هدفمندسازی یارانه‏ها نیز از عهده آن برنیامد پر کنند و صدالبته عواملی همچون مدیریت ناکارآمد، تخصیص غیر‌بهینه منابع،‏ استفاده‏ از روش‏های غیر‌موثر تخصیص بودجه سلامت و نظام پرداخت آن، عدم توجه به‏‏ ‏نیاز خدمت‌گیرندگان، عدم پاسخگویی مسوولان، عدم رعایت قوانین از سوی ارائه‌کنندگان و نبود نظارت موثر، تداوم دریافت هزینه‏ها‏ی زیرمیزی از بیماران، ناکارآمد بودن نظام بیمه‏ای و از این قبیل موارد را دلیل چالش‏های پیش روی طرح تحول سلامت نمی‏دانند.

آنچه به نظر می‏رسد مدافعان طرح انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به دنبال اجرای مدلی هستند تا منابع جدیدی را برای تداوم حیات طرح تحول سلامت کشف و بهره‏برداری کنند و احتمالاً همان‌گونه که طرح هدفمندسازی یارانه‏ها مجبور به حذف بسیاری از یارانه‌بگیران برخوردار و بعضاً غیر‌برخوردار شد، این طرح نیز در ادامه مجبور به حذف پوشش بیمه سلامت بخش عمده‏ای از جامعه هدف شود که نتیجه آن کاهش ضریب نفوذ پوشش بیمه سلامت در کشور خواهد بود؛ و در صورت عدم موثر واقع‌شدن اقدام محتمل قبلی، افزایش نرخ حق بیمه درمان، دریافت عوارض و مالیات‏های جدید و به استخدام‌گیری سایر منابع مالی بالفعل کشور ازجمله اقدامات احتمالی آینده آنها خواهد بود؛ و صدالبته جای تردید است اتخاذ چنین سیاست‏های جرح‌وتعدیل ساختاری بتواند منجر به‏‏‏: تامین پایدار منابع نظام سلامت؛ حذف موانع جغرافیایی و فرهنگی دسترسی به خدمات؛ افزایش بهره‌وری تولید خدمات در مراکز درمانی، بهبود کیفیت خدمات درمانی؛ کنترل پدیده زیرمیزی و پرداخت غیرقانونی و کاهش پرداخت از جیب مردم؛ واقعی، معقول و منطقی شدن تعرفه‌گذاری؛ کاهش تقاضا و کاهش ازدحام در مراکز درمانی، کنترل تقاضای القایی و مصارف غیرضروری؛ افزایش رضایتمندی جامعه هدف؛ ممانعت از ورود فناوری‏های پیشرفته و گران غیرضروری؛ سامان‌بخشی بازار نابسامان تجهیزات پزشکی؛ متناسب‌سازی نیروی انسانی ماهر و متخصص مورد نیاز بازار سلامت؛ تکلیف پزشکان برای خدمت در مناطق محروم؛ تکلیف پزشکان به انتخاب یکی از دو بخش دولتی یا خصوصی برای ادامه فعالیت؛ بهبود پاسخگویی و تکریم ارباب‌رجوع؛ ممانعت از ارجاع بیماران از مراکز دولتی و عمومی ‏به ‏‏‏مراکز خصوصی؛ نظارت موثر بر رفتار ارائه‌کنندگان و مصرف‌کنندگان خدمات؛ تسهیل محاسبه ‏‏‏بهای تمام‌شده خدمات و افزایش شفافیت مالی؛ ساماندهی ساخت و توسعه نامتناسب بیمارستان و تخت بستری؛ منطقی و علمی کردن مدت‌زمان ویزیت بیمار در مراکز درمانی و از این قبیل موارد شود.

در پایان اگرچه تعدادی از متولیان تولیت تلاش دارند تا بخش عمده‏ای از عدم تحقق توفیق مورد انتظار طرح تحول سلامت را بر دوش سازمان‏های بیمه‏گر انداخته و در اولین خاکریز فتح‌شده راهبری یکی از آنها را به خریدار، سیاستگذار و ناظر حوزه سلامت یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محول کنند، ولی امید آن است که اصل همبستگی اجتماعی و وفاق ملی را فراموش نکرده و سازمان‏های بیمه‏گر اجتماعی را غاصبان منابع جذاب برای نظام سلامت تلقی نکنند و بتوانند با این‌گونه اقدامات، شاه‌کلید رفع مشکلات نظام سلامت را که همانا افزایش کیفیت خدمات تشخیصی و درمانی بوده، یافته و از اقدامات و فعالیت‏ها‏ی دیگری که موجب اتلاف منابع بیشتر خواهد شد، بپرهیزند.

همچنین آن‌طور که مراحل تصویب ماده 87 در مجلس شورای اسلامی طی کرد و در کمال تعجب پس از اجماع نهایی کمیسیون تلفیق، ناگهان بند الحاقی ماده 87 که در آن بحث کوچ بیمه سلامت مطرح‌شده بود از سوی یکی از نمایندگان محترم مطرح شد و از سویی به‌رغم اجماع تمامی کارشناسان بین‏المللی و داخلی مبنی بر ضرورت اجرای راهبرد نظام تامین اجتماعی چندلایه به‌عنوان خط‏مشی که می‏تواند از ویژگی‏های مطلوب هر دو نظام بیسمارکی و بوریجی در هر دو حوزه بیمه‏های بازنشستگی و سلامت بهره‏مند شود؛ ناگهان و در حین تصویب ماده 96 لایحه مزبور، استقرار نظام تامین اجتماعی چندلایه (بدون بیمه سلامت) را که در کلیه اسناد و سیاست‏های ابلاغی بارها بر استقرار چنین سیستمی در هر دو حوزه سلامت و بازنشستگی تاکید یادشده است تجویز می‏کند و رخدادهایی از این ‌دست، شائبه اثرگذاری گروه‏های پرنفوذ را در فرآیند سیاستگذاری کشور برجسته می‏کند که خود مانع وفاق ملی و تحقق اهداف عالیه نظام خواهد بود که ان‌شاءالله با درایت دلسوزان نظام از هرگونه اشتباهات راهبردی ازاین‌دست جلوگیری شود.