اندر معایب خصوصی کردن کالای عمومی

علی‌اصغر سعیدی،‌ جامعه‌شناس و عضو هیات علمی دانشگاه تهران، می‌گوید: «آدام اسمیت معتقد بود که هرقدر افراد به دنبال سود و منفعت خود بروند جامعه اخلاقی‌تر خواهد شد یعنی اگرچه آن کنش‌ها منفعت‌طلبانه، فردگرایانه و خودخواهانه است، ولی نتیجه آن اثرات جمعی به وجود می‌آورد و در نتیجه جامعه اخلاقی‌تری خواهیم داشت.» اما آیا برخی رفتارهای غیراخلاقی و سودجویی منفی برخی پزشکان ناقض این ادعای آدام اسمیت است؟ سعیدی در این‌باره می‌گوید: «حوزه پزشکان باید با اخلاق حرفه‌ای سنجیده شود نه با اخلاق تجاری چون پزشکان مشغول حرفه‌ای هستند که با کالای عمومی سر و کار دارند.» او یادآوری می‌کند که بر اساس اصول پزشکی مدرن یک پزشک نمی‌تواند بین بیمارانش بر حسب منزلت و ثروتشان تبعیض قائل شود. این پژوهشگر جامعه‌شناسی اقتصادی تاکید می‌کند که اگر یک پزشک امر تجاری را هم در درمان خود وارد کند، علاوه بر اینکه هزینه‌های زیادی به بیمار تحمیل می‌شود، بر نحوه درمان افراد مختلف نیز به گونه‌ای تبعیض‌آمیز تاثیر می‌گذارد، به این معنی که فردی که ثروت بیشتری دارد به یک شیوه درمان می‌شود و فردی که پول ندارد به صورتی دیگر و این همان خصوصی کردن امر عمومی است در صورتی که پزشک باید با دانش حرفه‌ای نحوه درمان بیمارانش را به یک صورت انتخاب کند.

♦♦♦

هرچند اقتصاد آزاد بیشینه‌یابی را تایید می‌کند اما مسائلی مانند تبانی جراحان و عرضه‌کنندگان تجهیزات پزشکی از جنس بیشینه‌یابی مورد تایید مدافعان اقتصاد آزاد نیست. به طور کلی نسبت بیشینه‌یابی و اخلاق چیست؟

برای باز کردن بحث لازم است به این موضوع توجه شود که در اینجا با دو نوع اخلاق متفاوت سر و کار داریم؛ اخلاق حرفه‌ای و اخلاق تجاری. در بحث اخلاق تجاری، نئوکلاسیک‌ها معتقدند بیشینه‌یابی در جهت اخلاق تجاری است. به این معنا که هر کس اخلاقی‌تر عمل کند، سود بیشتری به دست می‌آورد. اصول اخلاق کسب‌وکار عبارتند از توجه تاجر و صنعتگر به سلامت مصرف‌کنندگان، حقوق سهامداران و ذی‌‌‌نفعان، حقوق کارکنان و مسوولیت شرکت‌ها در قبال جامعه. آدام اسمیت معتقد بود که هرقدر افراد به دنبال سود و منفعت خود بروند جامعه اخلاقی‌تر خواهد شد، یعنی اگرچه آن کنش‌ها منفعت‌طلبانه، فردگرایانه و خودخواهانه است، ولی نتیجه آن اثرات جمعی به وجود می‌آورد و در نتیجه جامعه اخلاقی‌تری خواهیم داشت. این بحثی است که در بین نئوکلاسیک‌های اقتصادی مطرح می‌شود. نهادگرایان اقتصادی این را قبول ندارند و ورود نهادها را به سبب جلوگیری از سوءاستفاده یا به تعبیر خودشان کاستن از هزینه مبادله در بازار ضروری می‌دانند. اما جامعه‌شناسان این بحث را مطرح می‌کنند که اقدامات منفعت‌طلبانه تحت تاثیر اخلاق اجتماعی است. مثلاً به تعبیر توکویل، جامعه‌شناس، در کتاب «دموکراسی در آمریکا»، آموزه‌های دینی آمریکایی بر ریسک‌پذیری آمریکایی‌ها تاثیر داشته یا اخلاق پروتستان‌ها که هرچه کار کنند به خدا نزدیک‌ترند موجب ظهور سرمایه‌داری شده است. ولی در موضوع رفتار پزشکان با نوع دیگری از اخلاق که همان اخلاق حرفه‌ای است مواجه هستیم که اتفاقاً با اخلاق کلاسیک یا سنتی که صبغه دینی هم دارد متفاوت است. به نظر من برای تحلیل موضوع رفتار حرفه‌ای به ‌‌‌طور کل و پزشکان به طور خاص باید به نسبت اخلاق حرفه‌ای و بیشینه‌‌‌سازی پرداخت. البته این موضوع دو بخش دارد؛ یکی بخش مربوط به رفتار پزشکان است و بخش دیگر درباره این است که تاجران تجهیزات پزشکی و دارو چگونه عمل می‌کنند. در اینجا واردکننده اخلاقی عمل نکرده یا ممکن است بگوید چاره‌‌‌ای ندارم. البته این حرف نیز اخلاقی نیست و طبق اصول اخلاق تجاری واردکننده‌ها به وظیفه خودشان عمل نکرده‌‌‌اند اگر منافع مصرف‌کننده و جامعه را رعایت نکرده باشند. با توجه به ریشه‌های تجاری این قضیه شاید واردکننده تجهیزات پزشکی چاره‌‌‌ای نداشته باشد. من درباره بازاریابی تجهیزات و محصولات پزشکی تحقیقی داشته‌ام. اگر فروش تجهیزات از طریق اطبا را در نظر بگیریم، در گذشته هم بازاریابی و سیستم فروش این تجهیزات با بازاریابی و سیستم فروش محصولات دیگر متفاوت بود. اگر همین تجهیزات پزشکی مثل مواد غذایی یا مواد صنعتی فروش می‌رفت مشکلی نبود، ولی سیستم فروش و بازاریابی این تجهیزات از ابتدا متفاوت بود.

منظور شما از تفاوت سیستم بازاریابی و فروش تجهیزات پزشکی با سیستم بازاریابی و فروش سایر محصولات چیست؟

از زمان تاسیس اولین شرکت‌های واردکننده محصولات پزشکی تفاوتی که نحوه بازاریابی و تبلیغات آنها با دیگر محصولات غیرپزشکی داشت این بود که این محصولات از طریق ویزیت پزشکان تبلیغ می‌شدند. گاهی اوقات تبلیغ بعضی داروها مثل شربت یا قرص‌های سردرد در روزنامه‌ها دیده می‌شد ولی در رادیو و تلویزیون تبلیغاتی برای داروها انجام نمی‌شد. علت اینکه تبلیغات دارویی از طریق رادیو و تلویزیون انجام نمی‌شد مخالفت اطبا و وزارت بهداری بود. این مخالفت وزارت بهداشت همچنان سر جایش هست. تبلیغات دارو در رادیو و تلویزیون انجام نمی‌شد به این سبب که اطبا با هر تبلیغی در وسایل ارتباط جمعی مخالف بودند چون ترجیح می‌دادند تجویز دارو در انحصار آنها باشد. وزارت بهداری هم چون اغلب کارمندان ارشدش طبیب یا داروساز بودند از این نظر از اطبا پشتیبانی می‌کردند. این موضوع از دارو به محصولات دیگری هم تسری پیدا کرده بود. حتی اگر کسی شیرخشک یا غذای کودک می‌آورد و می‌خواست اینجا توزیع کند، هرچند برای توزیع محصولش باید آن را در داروخانه ارائه می‌کرد ولی برای اینکه مردم آن محصول را بخرند، باید به پزشکان مراجعه می‌کرد که آن محصول را تجویز یا توصیه کنند.به طور کلی این شرکت‌ها بودند که دارو و تجهیزات پزشکی وارد می‌کردند و البته برخی صاحبان شرکت‌ها هم طبیب بودند. این شرکت‌ها دانشجویان پزشکی را به عنوان ویزیتور به کار می‌گرفتند تا بروند و محصولاتشان را به طبیبان معرفی کنند. در این سیستم پزشک به جای اینکه بر اساس مطالعه ژورنال‌های پزشکی و کتاب‌های دارو به این نتیجه برسد که چه داروهای جدیدی به بازار آمده و بعد اگر هم در بازار نبود به وزارت بهداری گزارش دهد و آن دارو را تجویز کند، نگاه می‌کرد که شرکت‌ها چه دارویی آورده‌اند و آن دارو را تجویز می‌کرد. تقریباً می‌توان گفت از ابتدا این ارتباط وجود داشت و ارتباط هم به این صورت بود که ویزیتورها به سراغ طبیبانی می‌رفتند که بیماران زیادی داشتند یا اطبای معروفی بودند. مثلاً آقای خسروشاهی که در کار واردات و توزیع و فروش دارو بود نقل می‌کرد که دکتر قریب یکی از طبیبانی بود که اگر دارویی را تجویز می‌‌‌کرد آن کالا به ‌خوبی فروش می‌‌‌رفت. به این ترتیب بود که ارتباطی بین شرکت‌های دارویی و شرکت‌های واردکننده تجهیزات و محصولات پزشکی با پزشکان به وجود آمد. البته این ارتباط را خودشان به وجود آوردند به این معنا که اگر کار تبلیغات این محصولات هم مثل سایر کالاها انجام می‌شد، این ارتباط مستقیم به وجود نمی‌آمد. این شیوه توزیع و فروش با شیوه رایج در غرب بسیار متفاوت است.

شیوه بازاریابی و فروش داروها و تجهیزات پزشکی در کشورهای توسعه‌یافته به چه صورت است؟

در این کشورها البته ارتباط مستقیمی بین شرکت‌های دارویی و پزشکان وجود ندارد اما اطلاعات دارویی در دسترس پزشکان است و آنها از این طریق از تجهیزات و داروها مطلع می‌شوند و آن را تجویز می‌کنند. چیزی که این ارتباط را غیرمستقیم کرده است به نظر من به ماهیت بیشتر کالاها و محصولات پزشکی برمی‌گردد. کالای پزشکی به طور کل کالایی عمومی است، یعنی نباید مصرف آن مانع مصرف دیگران شود. کالای عمومی با کالای خصوصی که قیمت آن باید در مکانیسم بازار آزاد تعیین شود، کاملاً متفاوت است. هر نوع ارتباط مستقیم برقرار کردن بین واردکننده و پزشک که هم اصول اخلاقی‌اش متفاوت است و هم با کالای عمومی سروکار دارد خصوصی کردن کالای عمومی است و به منافع جامعه و بیماران لطمه می‌زند. البته موضوعی که مدت‌هاست در کشورهای دیگر هم رواج دارد این است که برخی کالاها که جنبه دارویی دارند ولی مقداری تجاری‌تر هستند مثل قرص‌های مسکن و تقویتی و حتی تجهیزات پزشکی به صورت کالای خصوصی تلقی می‌شوند اما اگر در سیاست‌های بهداشت و درمان این کالاها عمومی تلقی شوند و پزشکان آن را تجویز کنند دیگر باید ارتباط مستقیم واردکننده را با پزشک قطع کرد. البته منظورم این نیست که بخش خصوصی نمی‌تواند در تولید و فروش دارو نقش داشته باشد. در بیشتر کشورهایی که سازمان ملی درمان دارند و درمان رایگان است، داروخانه‌ها و شرکت‌های دارویی مدیریت خصوصی دارند اما نباید بین این دو ارتباط مستقیمی وجود داشته باشد. درواقع کالاهای عمومی کالاهایی هستند که مصرف آنها به درمان افراد کمک می‌کند و افراد می‌توانند به طور برابر و منصفانه از آن استفاده کنند. اما وقتی تاجران با پزشکان ارتباط برقرار می‌کنند امکان نابرابری در مصرف وجود خواهد داشت، یعنی کالای عمومی خصوصی می‌‌‌شود. 

چرا در ایران در برخی فعالیت‌ها از جمله در رابطه پزشکان با تاجران دارو و تجهیزات پزشکی بیشینه‌یابی در تناقض با اخلاق قرار گرفته است؟

حوزه پزشکان باید با اخلاق حرفه‌ای سنجیده شود نه با اخلاق تجاری چون پزشکان مشغول حرفه‌ای هستند که با کالای عمومی سر و کار دارند. پزشک نمی‌تواند بین بیمارانش تبعیض قائل شود. علت اینکه پزشک نمی‌تواند تبعیض قائل شود در خود علم پزشکی مدرن یا علمی نهفته است که در برخورد با فرد بیمار منزلت اجتماعی او را در نظر نمی‌گیرد. البته این موضوع دو جنبه دارد؛ یکی اینکه این علم به روحیات، شخصیت و منزلت اجتماعی افراد در بهبود بیماری توجه نمی‌کند، دیگر اینکه وقتی علم پزشکی به این عرصه‌ها نمی‌پردازد، ممکن است ورود پزشک به این عرصه‌ها قضاوت ارزشی ایجاد کند. البته منظورم این نیست که شاخص‌های اجتماعی و اقتصادی در بیماری و درمان نقش ندارند بلکه در سیاست‌های بهداشت و درمان مدت‌هاست که برای درمان به این شاخص‌ها توجه می‌شود اما این در جهت بهبود است نه در جهت تبعیض. به همین دلیل است که برخی اوقات این شک به وجود می‌آید که عملکرد یک پزشک در درمان اقوام خود با عملکرد او در درمان افراد بیگانه تفاوت دارد. البته بر اساس اخلاق حرفه‌ای یک پزشک هنگام طبابت نباید حتی بین فرزند خود با یک بیمار غریبه متفاوت رفتار کند.

اینجا وارد حوزه اخلاق حرفه‌ای می‌شویم. در بحث اخلاق حرفه‌ای پزشکان یکی از عناصر اصلی این است که یک پزشک مشروعیتش را از علمش می‌گیرد. دومین ویژگی هم این است که یک پزشک به همالان خود پاسخگوست یعنی اگر پزشکی جرمی مرتکب شود، جرم او در نظام پزشکی بررسی می‌شود یعنی در بین همالان متخصص خودش نه در دادگاه و در بین افراد معمولی. این در حالی است که در اخلاق تجاری بر حسب نظر نئوکلاسیک‌ها دست نامرئی نمی‌‌‌گذارد فرد غیراخلاقی عمل کند. در دوران ماقبل مدرن هم پزشکان بر اساس قسمی که می‌خوردند عمل می‌کردند اما این ساز و کار با پیچیده‌تر شدن جامعه کار نکرد و اصول اخلاق حرفه‌ای به عنوان نظام جدیدی حاکم شد. در اینجا پزشک بیشتر باید به همالان خود پاسخگو باشد نه به وجدان خود. بنابراین کافی نیست پزشکان بر اساس قسم سقراط کار خودشان را انجام دهند، بلکه باید پاسخگوی اعمال خود در مقابل نظام پزشکی که نماینده پزشکان است باشند. در دوره جدید به خاطر تقسیم کار اجتماعی و پیچیده و حرفه‌ای شدن جامعه، اخلاق حرفه‌ای به وجود آمده که همالان باید عمل یکدیگر را کنترل و نظارت کنند. البته پزشکان باید در برابر بیماران و خانواده بیماران هم پاسخگو باشند. سومین ویژگی هم همان استانداردهایی است که طبق آنها کار می‌کنند. به نظر من ما در ایران نوعی بحران اخلاق حرفه‌ای داریم. همه اتفاق‌های ناخوشایند مانند آنچه درباره رابطه پزشکان و شرکت‌های تجهیزات پزشکی مطرح شده، به همین موضوع برمی‌گردد که ما یک بحران اخلاق حرفه‌ای داریم. البته این بحران در بین تمام حرفه‌ای‌هاست اعم از مهندسان و استادان دانشگاه و محققان. این نوع کارها باید از سوی خود جامعه پزشکی مورد بررسی، ارزیابی و نظارت قرار بگیرد و مجازات‌های لازم برای آنها اعمال شود، اما این کار به طور کامل انجام نمی‌شود. البته در تمام جوامع نوعی مقاومت در برابر تنبیه و مجازات مجرمانی که در حرفه خود مرتکب جرم شده‌اند وجود دارد ولی وسایل ارتباط جمعی در عصر مدرن آنقدر فشار می‌آورند که افراد را مکلف می‌کنند به اخلاق حرفه‌ای عمل کنند و از مجازات همالان خود سر باز نزنند. به همین دلیل است که نظام پزشکی برای حفظ آبرو و اعتبار جامعه پزشکی و پزشکان شریف و زحمتکش باید عکس‌العمل نشان دهد. متاسفانه در حال حاضر این واکنش‌ها سریع و جدی نیست. شاید به این سبب که گمان می‌کنند تنبیه یک پزشک خاطی ممکن است اعتبار جامعه پزشکی را کاهش بدهد اما این یک اشتباه است چون برعکس تنبیه نکردن خاطیان این نتیجه‌گیری را به دنبال دارد که پزشکان به دنبال حفظ منافع یکدیگر هستند و اتفاقاً این نتیجه‌گیری به منافع جمعی پزشکان ضرر می‌رساند در حالی ‌که لازم است تاکید کنم عده زیادی از پزشکان و شاید اکثریت آنها انسان‌های باوجدانی هستند به‌ویژه کسانی که در بیمارستان‌های دولتی خدمت می‌کنند. 

تبانی و سوءاستفاده‌های اصناف به ویژه در حوزه‌های حساسی مانند پزشکی چه آسیب‌هایی به نظام سلامت و جامعه وارد می‌کند؟

یکی از مهم‌ترین آسیب‌های این مساله ایجاد بحران اعتماد به نظام پزشکی است که به نظر من در ایران به وجود آمده است. این بحران اعتماد ناشی از دو موضوع است که الان در جامعه ما هر دو موضوع وجود دارد. موضوع اول گردش اطلاعات است؛ در واقع بیماران قبل و بعد از مراجعه به پزشک درباره بیماری خود و عوارض درمان و داروهای احتمالی اطلاعاتی از طریق فضای مجازی و رسانه‌ها به دست می‌‌آورند. این اطلاعات بیمار را نسبت به تشخیص متفاوت پزشک مردد می‌کند و این خود بحران اعتماد به وجود می‌آورد. به همین دلیل است که خود پزشکان الان می‌گویند تعداد سوالات بیماران بیشتر شده و تعداد مراجعه آنها به تخصص‌های مختلف هم افزایش پیدا کرده است. خیلی از بیماران هستند که چندین‌بار به متخصصان مختلف مراجعه و تشخیص‌ها را با هم مقایسه می‌کنند. این مساله به‌ویژه در سیستم پزشکی ما که ارجاعی نیست، یعنی پزشک خانواده نداریم، مشکلات بسیاری برای نظام پزشکی ایجاد می‌کند و هزینه‌ها را هم بالا می‌برد. در کشورهای غربی مساله به صورت دیگری است. به عنوان مثال بیشتر دولت‌های رفاهی توسعه‌یافته سیستم‌های ارجاعی دارند و در آنها امکان اینکه فرد به چند پزشک مراجعه کند وجود ندارد. این سیستم نسبت به سیستم پزشکی ما کمتر بحران اعتماد ایجاد می‌کند. البته نه اینکه در آنجا این بحران نباشد،‌ اما کمتر است. موضوع دیگری که در ایران بحران اعتماد ایجاد می‌کند همان وارد شدن پزشکان به امر تجاری است یعنی خصوصی کردن کالای عمومی. همین بحران است که باعث سوءاستفاده شده است. چون در حوزه پزشکی حتی یک‌بار اتفاق افتادن یک حادثه ناشی از خطای پزشک یا ورود پزشکان به کارهای تجاری باعث بی‌اعتمادی افراد می‌شود. این مساله از این جهت خطرناک است که نحوه ارزیابی پزشک را از بیمار تغییر می‌دهد. اگر پزشکی امر تجاری را هم در درمان خود وارد کند، تبعات ناخوشایندی برای بیمار ایجاد می‌شود چراکه این روند هم هزینه‌های زیادی از بیمار می‌گیرد و هم بر نحوه درمان افراد مختلف به گونه‌ای تبعیض‌آمیز تاثیر می‌گذارد؛ یعنی فردی که ثروت و پول بیشتری دارد به یک شیوه درمان می‌شود و فردی که پول ندارد به صورتی دیگر و این همان خصوصی کردن امر عمومی است در صورتی که پزشک باید با دانش حرفه‌ای نحوه درمان بیمارانش را به یک صورت انتخاب کند. پزشک به لحاظ حرفه‌ای نباید به یک بیمار بگوید باید این وسایل را تهیه کنی یا پول اضافه بدهی تا عمل جراحی‌ات را انجام دهم و بیمار دیگری را که آن پول را ندارد به بیمارستان دولتی بفرستد که در آن خودش فقط ناظر است و گفته می‌شود بیشتر دانشجویان پزشکی هستند که کارها را انجام می‌دهند. این خود نوعی تبعیض است که محصول همان خصوصی شدن امر عمومی است. 

با چه ساز و کارهای اقتصادی و حقوقی می‌توان جلو این روند را در نظام پزشکی کشور گرفت؟

به نظر من در ایران نیاز به یک بازنگری اساسی نسبت به سیاست‌های نظارتی در بخش درمان داریم. این بازنگری باید ناظر به مشکلات مختلفی باشد که در نظام درمان و پزشکی وجود دارد. مهم‌ترین بازنگری که باید رخ دهد در سازوکار نظارت بر اجرای اخلاق حرفه‌‌‌ای توسط پزشکان است. در این زمینه نقش رسانه‌ها بسیار مهم است. بعید می‌دانم اگر گزارش اخیر درباره تبانی در اتاق عمل نبود، سازمان نظام پزشکی عکس‌العملی نشان می‌داد. همین نظارت موجب از بین بردن ارتباط مستقیم بین واردکننده‌ها و پزشکان خواهد شد.