از غفلت دست برداریم

حادثه برخورد قطار 4802 تبریز-مشهد با قطار 4232 سمنان-مشهد بار دیگر سبب باز شدن زخم کهنه و چرکین ایمنی حمل‌ونقل کشور شد. با رخ‌دادن این حادثه قوای سه‌گانه کشور فعال شدند و هر کدام به نوبه خود اقدام به تشکیل تیمی برای بررسی حادثه کرد. تیم دولت و قوه مجریه به سرپرستی مهندس ترکان و همراهی مدیرعامل اسبق راه‌آهن در کنار چند مسوول دیگر دولتی مسوول بررسی حادثه شد. رئیس محترم قوه قضائیه با ارسال نامه‌ای رسمی از رئیس کل محترم دادگستری استان سمنان خواست که سریعاً با تشکیل پرونده ضمن بررسی علل سانحه نسبت به برخورد قانونی و سریع با مقصران حادثه اقدام و نتیجه را به رئیس محترم قوه قضائیه اعلام کنند. مجلس هم در مقابل این حادثه بی‌تفاوت نبود و رئیس محترم کمیسیون عمران مجلس از تشکیل کارگروهی در این کمیسیون به منظور بررسی علل حادثه خبر داد.

این ماجرا همیشه در کشور ما مسبوق به سابقه است. حادثه‌ای رخ می‌دهد و تیم‌ها و کارگروه‌ها تشکیل می‌شوند و درست یا نادرست بررسی می‌کنند و نتیجه‌ای اعلام می‌کنند و پس از آن اعضای محترم تیم و کارگروه به کار و رسالت اصلی خود باز‌می‌گردد و همه چیز به حافظه تاریخی سپرده می‌شود.

گزارش‌های تیم دولت به وقوع خطای انسانی در ایجاد حادثه اشاره می‌کند و وقوع خطای انسانی را محرز می‌داند. اما این ابتدای ماجراست. بر اساس روش‌های استاندارد تحقیق، تفحص، تجزیه و تحلیل حوادث دلایل وقوع حادثه به سه بخش دلایل آنی (Immediate Cases)، دلایل میانی (Intermediate Cases) و دلایل ریشه‌ای (Root Cases) تقسیم می‌شوند. به خاطر داشته باشیم فقط با حل دلایل ریشه‌ای می‌توان مانع از وقوع مجدد حوادث شد. بنابراین رسیدن به دلایل ریشه‌ای هدف اصلی بررسی حوادث (Accident Investigation) است. اینکه یکی از کارکنان به اشتباه فرمانی داده که منجر به وقوع حادثه شده است می‌تواند تنها دلیل آنی حادثه باشد و نه دلیل ریشه‌ای آن.

دنیا سال‌ها پیش برای بهبود ایمنی اقدام به ایمن‌سازی دستگاه‌ها کرد. پس از آن توجه دانشمندان به این نکته جلب شد که این دستگاه‌ها توسط انسان طراحی، ساخته، نصب و بهره‌برداری می‌شود لذا به نقش انسان در ایمنی تمرکز کردند و مباحث فاکتورهای انسانی و خطاهای انسانی متولد شد. اینک سال‌ها از آن روزگار گذشته است و دانشمندان دریافته‌اند دستگاه ایمن و انسان ایمن به تنهایی ایمنی یک فرآیند را تامین نمی‌کنند و مبحث ایمنی سازمانی یا همان Organization Safety در سال‌های اخیر نقش و وزن ویژه‌ای به خود اختصاص داده است. به گزارش خبرگزاری تسنیم در 18 ماه منتهی به حادثه 2000 مورد خطای سیستمی مربوط به سیستم ATC ثبت شده است. از سویی بررسی‌ها نشان می‌دهد در مسیر حادثه سه سامانه با مشخصات مختلف نصب و مورد بهره‌برداری قرار گرفته است. در مسیر مشهد-شاهرود سیستم‌های زیمنس، در مسیر شاهرود-سمنان تجهیزات آلکاتل و در مسیر سمنان به گرمسار سیستم دیگری وجود دارد. اینکه پروتکل این سیستم‌ها یکسان است یا خیر، موضوعی است که نیاز به بررسی عمیق‌تر دارد، اما سه‌گانگی سامانه بی‌شک موضوع یکپارچگی سیستم را زیر سوال خواهد برد. موضوع یکپارچگی سیستم (Integrity) مهم‌ترین بخش در سر هم کردن یک سیستم صنعتی است، موضوعی که در زمان استفاده از چند سیستم متفاوت در کنار هم باید آن را ایجاد کرد و خود به خود به وجود نمی‌آید. به عنوان متخصص ایمنی، خطای انسانی را در این حادثه دلیل ریشه‌ای نمی‌دانم و نقش سازمان راه‌آهن را در این حادثه بسیار پررنگ‌تر از آنچه تصور می‌شود می‌دانم، موضوعی که در مقاله‌ای تحت عنوان «تحلیل آماری انواع و علل حادثه در راه‌آهن کشور» نوشته آقای دکتر شاهین شعبانی و همکاران نیز می‌توانیم ردی از آن بیابیم. در بخش نتیجه‌گیری این مقاله در سطر اول به عدم پایداری ایمنی و نوسانات پی در پی در نرخ رخداد حوادث اشاره شده است، موضوعی که می‌تواند در برخورد اخیر قطارها نیز از وزن بالایی برخوردار باشد. سیستم ایمنی راه‌آهن کشور از پایداری مناسبی برخوردار نیست و حوادث پیشین به درستی و دقت مورد تجزیه و تحلیل قرار نگرفته‌اند تا مانع از بروز حوادث مشابه شوند. آموخته‌های حادثه نیشابور در کجای راه‌آهن مورد استفاده قرار گرفته است. یا حادثه برخورد دو رام قطار در راه‌آهن تهران که منجر به مصدوم شدن 11 تن از کارکنان راه‌آهن شد منجر به چه درسی شده که مانع از بروز حوادث آتی شود. تا امروز شرکت راه‌آهن برای اینکه عنوان ایمن‌ترین وسیله نقلیه را از دست ندهد اقدام به پنهان کردن حوادث خود کرده است اما این‌بار پیامد حادثه به گونه‌ای بود که پنهان کردن آن ممکن نبود.

ایجاد سیستم هوشمند کنترل ATC و به‌کارگیری CTC به خودی خود موضوعی بسیار مهم و حیاتی برای بهبود وضعیت ایمنی راه‌آهن است و یک راه‌حل غیرقابل جایگزین است. اما چگونگی استقرار و به کارگیری این سیستم نیز موضوعی بسیار بااهمیت است. در گزارش‌ها آمده که به دلیل تغییر نوبت‌کاری شخص جایگزین اقدام به صدور دستوری اشتباه کرده است. اینکه فرد برخلاف دستورالعمل‌ها و روش‌های جاری سازمان اقدامی انجام دهد فقط می‌تواند دو دلیل داشته باشد، اول خرابکاری و دوم ضعف ایمنی سازمانی یا همان Organization Safety. عدم ارائه آموزش کافی به کارکنان، به کارگیری فرد در محلی نامتناسب با قابلیت‌های وی و مواردی نظیر آن در صورتی که منجر به بروز حادثه شود در مبحث خطای انسانی قرار نمی‌گیرد بلکه به عنوان خطای سازمانی شناسایی می‌‌شود. 2000 مورد خطای ثبت‌شده سامانه تازه راه‌اندازی‌شده در کجای این تحقیق قرار گرفته است. عدم اعتماد به سیستمی را که مانند چوپان دروغگو شده و سبب شده که کاربر به آن اعتماد نکند خطای انسانی نمی‌گویند. اشاره به خطای انسانی در اینجا می‌تواند به این معنی باشد که باید منتظر حادثه به تعداد انسان‌های شاغل در راه‌آهن باشیم چراکه هر انسانی می‌تواند این خطا را رقم بزند. اینکه سیستم چگونه مانع از بروز خطای انسانی شود یا حتی در صورت بروز خطا به محدوده ایمن رانده شود اصل اساسی طراحی سیستم است. بر اساس اصول ایمنی سامانه باید به گونه‌ای طراحی شود که اگر دچار خطا شد به حالت ایمن در‌آید و مانع از بروز حادثه شود که این وضعیت را Fail to Safe می‌گویند. اما در اینجا به نظر می‌رسد تنها گارد حفاظتی سیستم برای ممانعت از برخورد قرمز شدن چراغی بوده که آن هم از بس دچار خطای غیرواقعی شده بوده اپراتور آن را جدی نگرفته است. بخش دیگر این حادثه نحوه تغییر نوبت‌کاری بین دو نوبت‌کار است. چگونگی تبادل اطلاعات بین دو کاربر سیستم نیز می‌تواند از دیگر ضعف‌های موجود در سیستم ایمنی راه‌آهن باشد. به خاطر داشته باشید افراد کاری را انجام می‌دهند که سازمان از آنها خواسته و فرهنگ ایمنی سازمان به آنها دیکته می‌کند، پس اگر فرد اقدام به کار ناایمنی می‌کند فرهنگ ایمنی سازمان این اجازه را به او داده است و دلیل آن چیزی نیست جز ضعف ایمنی سازمانی آن مجموعه.

حادثه برخورد قطارها رخ داده است و پیامدهای تلخ آن جامعه را در‌نوردیده است ولی این حادثه به‌رغم تلخی آن مانند گنجی برای صنعت حمل‌ونقل کشور است و می‌توان با استفاده از یافته‌های ریشه‌ای آن مانع از رویداد مجدد حوادث مشابه باشیم. خانواده‌های داغدیده هم همین خواسته را دارند که این حادثه تلخ برای سایر هم‌میهنانشان رخ ندهد لذا بررسی دقیق حادثه موضوعی لازم و حیاتی است. در این بخش هم ضعف بیداد می‌کند. همان‌گونه که در ابتدای این نوشته اشاره شد با هر حادثه قوای سه‌گانه هرکدام اقدام به تشکیل تیمی مرتبط با حادثه می‌کنند و بعد از آن تیم از هم جدا شده و همه چیز به حالت اول بر‌می‌گردد. سال‌هاست به کرات اعلام کرده‌ام که نیاز به هیاتی فنی و تخصصی برای بررسی حوادث حمل‌ونقل در کشور احساس می‌شود تا علاوه بر بررسی دقیق، ریشه‌ای و کارشناسانه حوادث این حوزه یافته‌های حادثه جهت پیشگیری از وقوع حوادث مشابه در تمام این صنعت به کارگرفته شود. نیاز به ایجاد هیاتی مستقل مانند NTSB یا همان National Transportation Safety Board جهت بررسی حوادث حمل‌ونقل از نان شب برای این صنعت واجب‌تر است. این تیم تخصصی پس از تشکیل به صورت مستقل و نه زیر نظر وزارت راه و شهرسازی می‌تواند حوادث ریلی، حوادث هوانوردی، حوادث کشتیرانی و حتی حوادث جاده‌ای بزرگ را بررسی فنی کرده و با دستیابی به عوامل ریشه‌ای حادثه مانع بروز حوادث مشابه در سایر حوزه‌ها و حوزه مرتبط شود. تجربه موفق NTSB در پیشگیری از حوادث حمل‌ونقل هر متخصص و هر مدیر زبده‌ای را از فکر کردن در خصوص نیاز به تشکیل این تشکیلات بی‌نیاز می‌کند اما نمی‌دانم چرا در کشور سال‌هاست این موضوع را می‌گوییم و کسی فکر و اقدامی نمی‌کند.