گذری شتابان به آینده‌ای مبهم
دورنمای سرطان در جهان
جهانی را تصور کنید که بیش از ۹ میلیارد نفر جمعیت دارد، عمده جمعیت آن در شهرها، یعنی جایی که غذا در آن تولید نمی‌شود، زندگی می‌کنند و تراکم جمعیتی بالایی را در کشورهایی که امروز در رده‌بندی توسعه‌ای «کمتر توسعه‌یافته» دسته‌بندی می‌شوند، تجربه می‌کند.
جهانی را تصور کنید که بیش از 9 میلیارد نفر جمعیت دارد، عمده جمعیت آن در شهرها، یعنی جایی که غذا در آن تولید نمی‌شود، زندگی می‌کنند و تراکم جمعیتی بالایی را در کشورهایی که امروز در رده‌بندی توسعه‌ای «کمتر توسعه‌یافته» دسته‌بندی می‌شوند، تجربه می‌کند. این جهان همزمان با بحران‌های زیست‌محیطی فراوانی که تامین غذای کافی و ایمن را تحت شعاع قرار خواهد داد مواجه است. از سوی دیگر شیوع اضافه‌وزن و چاقی در آن از میزان گرسنگان پیشی گرفته است؛ پدیده‌ای که راه را برای بیماری‌های مزمن بسیاری باز می‌کند. این دورنمایی است که تا سال 2050 با آن مواجه خواهیم بود و همه این مسائل پیش‌آگهی‌هایی هستند برای افزایش شیوع سرطان‌های مختلف در دنیا.
شیوع زیاد، پیشگیری دشوار
در حال حاضر بیش از 14 میلیون مورد ابتلا به سرطان جدید در سال در سراسر دنیا اتفاق می‌افتد که بیش از هشت میلیون نفر را به کام مرگ می‌کشد. سرطان قابل پیشگیری است، اما سوال بسیار مهمی که در این میان وجود دارد این است که چگونه می‌توان به چنین آرمانی دست یافت. شواهد علمی و تحقیقاتی حاکی از این هستند که با بهبود وضعیت تغذیه، کنترل چاقی و افزایش فعالیت فیزیکی می‌توان احتمال شیوع سرطان را در جوامع به یک‌سوم تا یک‌چهارم کاهش داد. در بسیاری از جوامع ثروتمند یا در میان اقشار مرفه جوامع، افراد این قدرت و توان انتخاب را دارند که از توصیه‌های بهداشتی برای در امان ماندن از سرطان بهره ببرند. این در حالی است که در کشورهای کمتر توسعه‌یافته، قاطبه انسان‌ها درک جامعی از ویژگی‌های یک زندگی خوب و باارزش نداشته و در حقیقت تحت تاثیر فقر، بیماری و ناتوانی، بی‌سوادی و جهل قدرت تحلیل کمتری دارند و بیشتر در دام بیماری گرفتار می‌شوند. از این‌رو به‌رغم به ظاهر ساده بودن راهکارها، کاربست آن در همه جوامع به یک اندازه امکان‌پذیر و موثر واقع نیست.
مشکل بزرگ دیگری که در این میان بسیار حائز اهمیت است، افزایش جمعیت سالمندان در جهان است. با افزایش این گروه در جوامع در حال توسعه و توسعه‌یافته، احتمال شیوع بیماری‌های مزمن از جمله سرطان به میزان قابل توجهی افزایش می‌یابد. بنابراین پدیده سالمندی جوامع نیز مانع بزرگی بر سر راه پیشگیری از سرطان است. این تهدید برای ایران شاید بسیار بزرگ‌تر نیز باشد. تا 30 سال آینده حدود 21 درصد جمعیت ایران سالمند خواهند بود که یک پیش‌آگهی بسیار مهم برای افزایش شیوع بیماری‌های مزمن است. در حقیقت نمی‌توان منتظر ماند و در زمان وخامت اوضاع چاره‌ای اندیشید. مقوله سلامت یک فرآیند تجمعی است. بدین معنی که مواجهه امروز افراد با مخاطرات سلامتی، در آینده سلامتی آنها بی‌تاثیر نیست. جمعیتی که اکنون با بسیاری از عوامل خطر ابتلا به سرطان مانند آلودگی هوا، آب، غذا و استرس‌های اجتماعی درگیر است، بالطبع دوران سالمندی بسیار دردناکی را نیز تجربه خواهد کرد. خطر این واقعه به قدری زیاد است که می‌تواند مانع جدی توسعه اقتصادی و انسانی پایدار در سال‌های آتی باشد. به بیان دیگر جمعیت ارزشمندی که در سال‌های گذشته به دلیل جنگ و تحریم و سوء مدیریت فرصت
اشتغال کامل در بازار را نداشته است و از نیروی عظیم آن برای چرخاندن چرخ‌های اقتصاد به خوبی بهره گرفته نشده است، در سال‌های آینده وبال گردن جامعه و سیستم بهداشتی است.
بعد از استعمال دخانیات، رژیم غذایی ناسالم، فعالیت فیزیکی پایین و چاقی از مهم‌ترین عوامل زمینه‌ساز بروز سرطان هستند که با بهبود آنها می‌توان احتمال ابتلا به سرطان را کاهش داد. عوامل یاد‌شده در مجموع مسبب بیش از نیمی از سرطان‌ها در دنیا هستند. علاوه بر این شواهد علمی نشان می‌دهند با اصلاح این عوامل، علاوه بر کاهش احتمال ابتلا به سرطان، در برابر بیماری‌های مزمن دیگری مانند دیابت، بیماری‌های قلبی و عروقی و چاقی نیز مصونیت ایجاد می‌شود. تجربه کشورهایی با درآمد بالا مانند آمریکا و انگلستان و همچنین دیگر کشورها مانند برزیل و چین نشان می‌دهد اصلاح الگوهای غذایی و فعالیت فیزیکی به میزان قابل توجهی می‌تواند از شیوع سرطان پیشگیری کند. ولی آنچه مسلم است استراتژی‌های دستیابی به این هدف در جوامع مختلف متفاوت است.
سیاست‌های موفق در کشورهای کمتر توسعه‌یافته برای کنترل سرطان و دیگر بیماری‌های غیرواگیر نمی‌توانند صرفاً بر افزایش آگاهی عمومی استوار باشند، کما اینکه در جوامع مرفه نیز جامعیت چنین تدابیری مورد تردید است. هر چه شکاف اجتماعی و فاصله طبقات افزون می‌شود، کنترل بیماری‌های عصر مدرن دشوارتر می‌شود. به عبارت دیگر چهره بیماری‌های غیرواگیر مانند سرطان، بیشتر مقوله‌ای طبقاتی است تا عدم پیروی از یکسری دستورالعمل‌های بهداشتی. لذا تکیه بر «خود‌مراقبتی» برای مصون ماندن از بیماری، شعاری که در کشور ما نیز بسیار به آن پرداخته می‌شود، ناظر بر شرایط اجتماعی کشورهای کمتر توسعه‌یافته نبوده و به نظر می‌رسد اثربخشی رضایت‌بخشی نیز، دست‌کم تا به این لحظه نداشته است. به واقع در جوامعی که عوامل اجتماعی تاثیرگذار فراوانی در ابتلای افراد به بیماری نقش دارند، متمرکز کردن فعالیت‌های ناظر بر ارتقای سلامت عمومی بر رویکرد خود‌مراقبتی، نوعی انتقال مسوولیت به سمت شهروندان است، شهروندانی که در بسیاری از موارد خود قادر به مراقبت همه‌جانبه از خود نیستند. به عنوان مثال فردی که در روز بیش از 15 کیلو هوای آلوده، یعنی بیش از مقداری که غذا مصرف
می‌کند، وارد ریه‌های خود می‌کند چگونه می‌تواند برای ارتقای سلامتی خود انتخاب بهینه‌ای داشته باشد.
لذا تا زمانی که رویکردی تلفیقی در سیاستگذاری‌های حوزه سلامت عمومی اتخاذ نشود، مقابله با بیماری‌ها و کاهش بار اقتصادی و اجتماعی آن کار بسیار دشواری خواهد بود. به ظاهر، وزارتخانه‌های بهداشت در بسیاری از کشورها متولی اصلی ارتقای سلامت عمومی و مقابله با بیماری‌های مزمن مانند سرطان هستند. اما واقعیت چیز دیگری است. در بسیاری از کشورهای در حال توسعه که درگیر گذر دموگرافیک و تغییر الگوی بیماری‌ها (گذر از شیوع بالای بیماری‌های عفونی و ورود به دوران افزایش شیوع بیماری‌های مزمن) هستند، متولی اصلی ارتقای سلامت عمومی بیشتر درگیر درمان بیماری‌هاست تا ارتقای بهداشت. بدین ترتیب بار دوگانه بیماری‌ها در این جوامع کمر توسعه پایدار را خم کرده و فشار مضاعفی بر دوش عموم مردم وارد می‌کند. از این‌رو تمامی تصمیماتی که به نحوی می‌توانند عوامل ساختاری ابتلا به بیماری‌ها را شدت بخشند باید رصد شده و برای اجرایی شدن از فیلتر ارزیابی‌هایِ ناظر بر سلامت عمومی عبور کنند. وقتی که استانداردهای تولید مواد غذایی، تولید خودرو، تعرفه‌های واردات خودرو و مواد غذایی، یارانه سوخت، هدررفت بالای انرژی، استانداردهای بنزین، دسترسی به معابر ایمن و مناسب
برای فعالیت، دسترسی فیزیکی و اقتصادی به خدمات بهداشتی و صدها عامل دیگر همه دست به دست هم می‌توانند سلامتی فرد را تحت شعاع قرار دهند، چگونه می‌توان انتظار داشت که در این میان صرفاً متولی به ظاهر اصلی بهداشت، تمامی مسوولیت سلامت جامعه را بر عهده داشته باشد.
بنابراین شیوه زندگانی افراد در جوامع و الگوهای غذایی و فعالیت فیزیکی آنها به میزان قابل توجهی تحت تاثیر عوامل خارجی قرار دارد. در واقع مراقبت از سلامت مردم به طور اتفاقی محقق نمی‌شود و می‌باید سیاست‌ها و اقدامات مدبرانه‌ای برای آن اتخاذ شود. برای نیل به این اهداف تمامی بخش‌های مرتبط با سلامت، از قانونگذار تا شهروندان، می‌باید نقش خود را در این فرآیند ایفا کنند.
سرطان سونامی نیست
وقتی از سونامی سرطان سخن به میان می‌آید، رعب و وحشت خاصی در دل هر انسانی ایجاد می‌شود. برداشت افراد در قبال چنین تعبیری از سرطان می‌تواند بدین گونه باشد که باید بدون دفاع نشست و نظاره‌گر ابتلا به سرطان بود. بنابراین اگر از «سونامی» برای نشان دادن شیوع روزافزون سرطان استفاده شود، تعبیر خوبی انجام نشده است، چرا که در قبال این واقعه بهداشتی، انسان دست و پا بسته نیست. هر چند پیشگیری از سرطان با توجه به ملاحظاتی که بیان شد و در ادامه نیز می‌آید بسیار دشوار است، لیکن سونامی خواندن شیوع سرطان یک سلب مسوولیت از متولیان سلامت و سیاستگذاری عمومی است. هرچند روابط علی و معلولی بسیاری که مساعدکننده ابتلا به سرطان هستند تاکنون شناخته شده‌اند، اما شناخت «دلایلِ دلایل» کار بسیار دشواری است که نمی‌توان بدون دانستن آنها تدابیر مناسبی برای کاهش ابتلا به سرطان و پیشگیری همه جانبه آن اتخاذ کرد. اینکه چرا به رغم توصیه‌های بهداشتی فراوان و اشراف به مخاطرات ممکن، کماکان شخصی ترجیح می‌دهد انتخاب عقلایی نداشته و سیگار بکشد، انتخاب‌های غذایی ناسالم داشته باشد، فعالیت فیزیکی کمی
داشته باشد، به فکر تعادل وزن خود نباشد و خود را در دام بسیاری دیگر از عوامل مساعدکننده ابتلا به سرطان بیندازد، دلایلِ اصلی دلایلی هستند که راه را برای ابتلا این بیماری باز می‌کند. از این‌رو بدون در نظر گرفتن تعیین‌کننده‌های اجتماعی بیماری‌ها نمی‌توان سیاست‌هایی مناسب برای کنترل بیماری‌های مختلف تدوین کرد. به واقع شناخت دلایلِ دلایل، حاکم شدن رویکردهایی بین‌رشته‌ای را در نظام‌های تصمیم‌گیری و حوزه سیاستگذاری سلامت می‌طلبد؛ مقوله‌ای که هنوز در کشورهای در حال توسعه مانند ایران دوران طفولیت خود را سپری می‌کند.
چاق و گرسنه؛ جولانی در میانه میدان
در حال حاضر به ازای هر گرسنه در جهان، دو نفر مبتلا به اضافه‌وزن و چاقی هستند و این روند با سرعت زیادی رو به گسترش است. به عبارت دیگر بشر که در دهه‌های 60 تا 80 میلادی به طور جدی با کمبود تولید غذا دست به گریبان بود، اکنون با جمعیتی فربه مواجه است که روز به روز به تعداد آنها افزوده می‌شود. در حال حاضر به ازای هر دو نفر مبتلا به اضافه‌وزن و چاقی در دنیا، یک گرسنه وجود دارد و آنچه از شواهد برمی‌آید این است که بشر در سال‌های آینده بیش از آنچه درگیر سیر کردن جمعیت رو به رشد جهان باشد، با افزایش بیماری‌های مزمن و استحاله‌ای مانند سرطان ناشی از افزایش شیوع چاقی مواجه خواهد بود و اگر ساختارهای اجتماعی، نظام‌های غذایی و بهره‌مندی از فناوری‌های کاهش‌دهنده فعالیت فیزیکی بر همین منوال ادامه یابد، روند افزایش بیماری‌هایی مانند سرطان به طور لجام‌گسیخته‌ای شدت خواهد یافت. اما نکته پر اهمیت در اینجا این است که اگر وضع بر همین منوال ادامه یابد، گذر دموگرافیک و تغذیه‌ای و دیگر وجوه افتراق کشورهای در حال توسعه و توسعه‌یافته، در سال‌های آینده نیز در حوزه
سلامت کماکان نمایان خواهد بود.
روند شتابان توسعه اقتصادی و ورود کشورهای بیشتری به جرگه اقتصادهای نوظهور نویدبخش افزایش درآمد و تولید ناخالص داخلی در کشورهای در حال توسعه است. لیکن تجربه افزایش درآمد در دو جهان توسعه یافته و در حال توسعه متفاوت است. پیشینه تاریخی و بسترهای اجتماعی-فرهنگی کشورهای در حال توسعه به گونه‌ای است که افزایش درآمد در آنها در سال‌های آتی منجر به ایجاد تغییرات قابل‌ملاحظه‌ای در الگوهای غذایی غالب و میزان مصرف مواد غذایی در آنها خواهد شد. تجربه بسیاری از کشورهای در حال توسعه نشان داده است که با افزایش سطح درآمد عمومی، سرانه کالری دریافتی و منابع پروتئینی حیوانی به ویژه گوشت قرمز افزایش می‌یابد. از این‌رو شیوع اضافه‌وزن و چاقی که می‌تواند زمینه‌ساز بروز سرطان‌های مختلف باشد، افزایش یافته و از سوی دیگر افزایش سهم گوشت قرمز در سبد غذایی خانوار نیز بر احتمال ابتلا به سرطان خواهد افزود. این در حالی است که افزایش درآمد در کشورهای توسعه‌یافته اثری عکس داشته و همراه بودن آن با شاخص توسعه انسانی بالاتر، استانداردهای زندگی بهتر و توافق همزمان عاملیت فردی و ساختارهای اجتماعی بر عوامل خطر بروز بیماری‌های مزمن، شاخص‌های سلامتی
بهتری را به بار خواهد آورد. بدین ترتیب در سال‌های آینده جوامعی که هم‌اکنون تشنه افزایش رشد اقتصادی و ورود به دوران مدرن هستند، ممکن است وضعیت سلامتی عمومی خوبی نداشته باشند.
افزایش جمعیت نیز در این میان می‌تواند اثری فزاینده بر روند ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر به ویژه سرطان داشته باشد. انتظار می‌رود تا سال 2050 جمعیت جهان به 9 میلیارد و 150 میلیون نفر برسد و برای سیر کردن این تعداد انسان باید تولید غذا نیز افزایش چشمگیری یافته و تقریباً به دو برابر مقدار کنونی برسد. از طرفی با توجه به ملاحظات زیست‌محیطی و تغییرات اقلیمی، عملاً بدون به‌کارگیری فناوری‌های نوین زیستی، افزایش بهره‌وری تولید امکان‌پذیر به نظر نمی‌رسد. اما سوال بسیار مهمی که در این میان وجود دارد این است که آیا این محصولات به اندازه محصولات طبیعی و دستکاری‌نشده به لحاظ ژنتیکی ایمن هستند؟ آیا افزایش مصرف این محصولات خطر ابتلا به سرطان را افزایش نخواهد داد؟ به واقع اینها مسائلی هستند که پژوهش‌های علمی باید به آنها پاسخ دهند.
چالش بزرگ دیگری که در این میان وجود دارد این است که تغییرات اقلیمی به میزان قابل توجهی توان افزایش تولید غذا را تحت‌الشعاع قرار داده است. از این‌رو شاید به انقلاب سبزی دیگر نیاز باشد که به مدد تکنولوژی و اصلاحات ساختاری بتوان با خنثی کردن چنین عوامل محدوده‌کننده‌ای امنیت غذایی جهان را تامین کرد. این مساله از دو جنبه می‌تواند مخاطرات سلامتی به دنبال داشته باشد. اول اینکه برای کاهش ضایعات و افزایش بازده تولید بهره‌گیری از نهاده‌هایی مانند کودهای شیمیایی و آفت‌کش‌ها افزایش یافته که خود خطر بزرگی برای ایمنی غذا به شمار می‌رود و می‌تواند زمینه‌ساز بروز برخی از سرطان‌ها باشد. از طرف دیگر بهره‌کشی از زمین‌های زراعی برای تولید انبوه غذا به مرور می‌تواند از ارزش تغذیه‌ای محصولات غذایی کاسته و محتوای ریزمغذی‌های آنها را کاهش دهد. بدین ترتیب اگر وضع بر همین منوال پیش رود، انسان در سال‌های آینده کالری بیشتری دریافت می‌کند ولی کماکان درگیر سوءتغذیه‌های پنهان ناشی از کمبود دریافت ویتامین‌ها و املاح معدنی خواهد بود. کمبود برخی ریزمغذی‌ها مانند اسیدفولیک، ویتامین‌های B12، B6، نیاسین، ریبوفلاوین، اسید اسکوربیک، ویتامین E،
ویتامین D، آهن، روی و برخی دیگر از ترکیبات مغذی می‌توانند زمینه‌ساز بروز برخی از سرطان‌ها باشد. کمبود این ترکیبات در مواد غذایی ممکن است به علت افزایش تولید غذا و کاهش محتوای ریزمغذی‌های خاک اتفاق بیفتد یا اینکه حین فرآیند در صنایع تبدیلی از بین رفته یا زیست فراهمی آنها کاهش یابد و بدین ترتیب منجر به بروز عدم تعادل تغذیه‌ای و در نتیجه افزایش ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر شود. بنابراین افزایش تولید غذا با شیوه‌هایی که اکنون معمول است نمی‌تواند الزاماً ضامن سلامتی و امنیت غذایی انسان باشد.
از سوی دیگر نظام‌های پیچیده غذایی در دنیای امروز در حال فتح بازارهای کشورهای مختلف هستند و الگوهای غذایی را به گونه‌ای تغییر می‌دهند که علاوه بر افزایش مصرف مواد غذایی، همگونی خاصی به آنچه در نقاط مختلف دنیا مصرف می‌شود، می‌بخشند. از این‌رو مواجهه با این معضل نمی‌تواند غیر یکپارچه و منطقه‌ای باشد. در واقع اعمال هر سیاست اصلاحی ضمن آنکه بسیار دشوار به نظر می‌رسد، تبعات بسیار وسیعی در بسیاری از بازارهای همراه از جمله انرژی و حمل و نقل نیز خواهد داشت. در دنیای امروز «غذا» دیگر صرفاً «غذا» نیست و ماهیتی کالایی نیز یافته است. بدین ترتیب غول‌های صنایع غذایی در دنیای امروز برای چرخاندن چرخه اقتصاد، مصرف‌کننده را با مشوق‌های گوناگون به بیشتر خوردن تشویق می‌کنند و برای افزایش ارزش افزوده محصولات کشاورزی و پر کردن فاصله میان محل تولید غذا و سفره غذایی خانواده، راهکارهای صنعتی متعددی را به کار می‌گیرند. بنابراین رفته‌رفته سهم قابل توجهی از سبد غذایی خانوار به محصولات فرآوری‌شده اختصاص می‌یابد که برای خوشایند بودن و ماندگاری بالاتر دستکاری صنعتی شده‌اند. بدین ترتیب دور شدن غذا از ماهیت طبیعی خود احتمال ابتلا به سرطان
را نیز افزایش خواهد داد. در واقع بشر در گذار از دوران مدرنیته درگیر حقایقی است که ساخته خود اوست و بر تمامی ساحت‌های زندگی او از جمله سلامت، تامین غذا و تغذیه اثر گذاشته است.
کنترل سرطان را به که بسپاریم؟
سلامت و دوری از بیماری یک حق انسانی بوده و به عنوان کالایی عمومی مطرح است. از این‌رو مداخله دولت‌ها برای تحقق آن ضروری است. سپردن این مقوله حساس به نظام بازار ضمن آنکه امکان بهره‌مندی از حق بر سلامت را تحت‌الشعاع قرار خواهد داد، می‌تواند شکست بازار را نیز به دنبال داشته باشد. آنچه مسلم است هزینه‌های درمان سرطان بسیار گزاف بوده و می‌تواند بسیاری از خانواده‌ها را به زیرخط فقر سوق دهد. از طرفی ورود تمام‌قد حاکمیت به مقوله سلامت و درمان بیماری‌های مزمن مانند سرطان مستلزم دولتی بزرگ‌تر و بوروکراتیک‌تر است. حال باید دید که بهترین روش ارائه این خدمات کدام‌ها هستند. با نگاهی تحلیلی به بازار و بخش خصوصی، می‌توان این‌گونه استنباط کرد که در صورتی که هزینه فراهم‌آوری و تامین خدمات بهداشتی و آموزشی برای پیشگیری و درمان سرطان بر عهده خود اشخاص باشد، به ویژه در سطوح اساسی و پایه‌ای آموزش و پیشگیری، میزان تخصیص هزینه‌ها از طرف شخص برای این مساله در حد مطلوب نخواهد بود. چرا که عموماً وقتی دیگر هزینه‌ها در کنار هزینه‌های مربوط به بهداشت و آموزش قرار می‌گیرند، در
نتیجه نداشتن آگاهی لازم، بهترین اولویت‌بندی از سوی خانوارها انجام نمی‌گیرد. از این‌رو دولت برای جلوگیری از بروز اشکالات عمده و تاثیرگذار بر سلامت انسانی، به نحوی از ابزارهای مداخله‌ای خود بهره گرفته و در زمینه تامین خدمات بهداشتی و درمانی و آموزشی وارد عمل می‌شود. ولی در این میان به همان کیفیت که در بالا در روش تامین شخصی امکانات بهداشتی و آموزشی دیده شد، در اینجا نیز کاستی‌ها و مشکلاتی دیده می‌شود. در این‌روش به دلیل وجود بوروکراسی و تشریفات زائد اداری، دسترسی آسان و بی‌دردسر به خدمات یاد شده دچار اختلال می‌شود. علاوه بر این، قدرت اعمال راهکارهای جدید در سیستم‌های دولتی بسیار کمتر است و به راحتی نمی‌توان تغییرات اصلاحی را در این سیستم‌ها اعمال کرد. با توجه به اینکه دستگاه‌ها، سازمان‌ها و وزارتخانه‌های مختلفی با اصول و روش‌‌های متعدد در زمینه سلامت و آموزش فعالیت می‌کنند، پیشگیری از سرطان به وظیفه نسبی بسیاری از نهادهای حکومتی تبدیل می‌شود، حال اینکه وظیفه اصلی هیچ‌کدام تلقی نمی‌شود. بنابراین مقوله پیشگیری و کنترل ابتلا به سرطان در شکاف بین سازمانی افتاده و مردم مغبون اصلی این وضعیت خواهند بود.
به منظور کفایت هر چه بیشتر نحوه ارائه خدمات یاد‌شده و مرتفع کردن موانع و مشکلات یاد شده ساز و کارهای متفاوتی وجود دارند. اولین راهکار افزایش قدرت و اعتبار شهروندان و استفاده‌کنندگان از سیستم‌های بهداشتی و آموزشی در برابر ارائه‌کنندگان این سیستم‌هاست. راهکار دوم شفاف‌سازی قراردادهای موجود بین دولت و ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی و آموزشی است. علاوه بر این دولت‌ها باید از طریق ساز و کارهای دموکراتیک، تشکیل گروه‌ها و تشکل‌های طرفدار حقوق شهروندان و افزایش اطلاعات و تقویت سیستم‌های اطلاع‌رسانی، نظرات مردم را با سهولت هر چه تمام‌تر به گوش مراجع ذی‌ربط برسانند.
به بیان دیگر می‌توان این‌گونه عنوان کرد که بهبود و تقویت نحوه ارائه خدمات به عنوان هدف اصلی در هر دو رویکرد سوسیالیستی و کاپیتالیستی به نظام سلامت مطرح است. با وجود این هدف مشترک، تفاوت‌ها همچنان در این رویکردها وجود دارند. به عنوان مثال اینکه حد و مرز این تجمع‌زدایی و برون‌سپاری ارائه این خدمات از سوی دولت تا کجا می‌تواند باشد و محرومیت‌های طولانی‌مدت از دریافت خدمات بهداشتی و درمانی چه تبعاتی را می‌توانند به دنبال داشته باشند، نقاطی هستند که این دو رویکرد در آنجا از یکدیگر افتراق می‌یابند. ولی این‌گونه می‌توان تحلیل کرد که حتی در این نقاط که افتراق رویکردها دیده می‌شود، نمی‌توان به طور کامل این عقاید را تلفیق‌ناپذیر دانست. جایی که این دو رویکرد به سختی تلفیق می‌یابند، به سوالاتی بازمی‌گردد که از سوی منتقدان اقتصادی بر این شیوه وارد است. تحلیلگران اقتصادی این سوالات را این‌گونه مطرح می‌کنند که چرا باید منابع محدود بر اساس اصول و ضابطه‌هایی غیر از اصول رفاه اجتماعی برای این امر اختصاص یابند و چرا در این میان هیچ توجهی به انحرافات اخلاقی ممکن میان دریافت‌کنندگان یارانه‌های بهداشتی و درمانی نمی‌شود؟
همان‌طور که پیشتر نیز گفته شد، نحوه تقابل با مسائل بهداشتی قابل پیشگیری مانند سرطان در تمامی جوامع نمی‌تواند به یک سیاق باشد. ضمن آنکه بخش‌هایی از سلامت عمومی را نمی‌توان به بخش غیردولتی واگذار کرد و انتظار دسترسی عادلانه به خدمات را متصور دانست. در جایی مثل ایران قرار دادن سدهایی موثر بر سر راه ابتلا به سرطان بسیار حائز اهمیت است. چرا که شاخص توسعه انسانی و توان تحلیل عموم جامعه برای کاهش مواجهه با عوامل خطر ابتلا به بیماری‌های مزمن چندان رضایت‌بخش نیست. بنابراین حاکمیت با ابزارهای قانونی و مداخله‌ای چندبخشی وظیفه اصلی صیانت از سلامت مردم را خواهد داشت.
سایه سنگین اقتصاد سیاسی بر سر پیشگیری از سرطان
شرکت‌های داروسازی در دنیا درآمدهای هنگفتی از محل تولید و فروش داروهای درمان سرطان کسب می‌کنند. تنها در سال 2014 میلادی قریب به 77 میلیارد دلار درآمد 20 کمپانی اول تولیدکننده داروهای انکولوژی بوده است و اکثر آنها رشد سالانه قابل‌ملاحظه‌ای در درآمد خود در این بخش داشته‌اند. این رقم قابل تامل زمینه تولید درآمدهای رسمی و غیررسمی برای بسیاری از موسسات حاضر در زنجیره تامین و توزیع نیز هست. نکته جالب این است که قیمت بالای داروهای درمان سرطان بیشتر مربوط به پتنت محصولات است تا هزینه واقعی تمام‌شده آن. حال سوال بزرگی که در این میان وجود دارد این است که آیا نظامی که به این اندازه از درمان سرطان منتفع است به این سادگی حاضر به از دست دادن درآمد خود، به واسطه اتخاذ سیاستگذاری‌های پیشگیرانه در نظام‌های سلامت کشورهای مختلف است؟ بنابراین افزایش ابتلا به سرطان ضمن آنکه درد بزرگی برای انسان به شمار می‌رود، گروه‌های خاصی را که عمدتاً در کشورهای توسعه‌یافته هستند ثروتمند می‌کند. روند افزایش شیوع ابتلا به سرطان در سال‌های آتی نیز رشد قابل توجهی را
در میزان درآمدهای این کمپانی‌ها متصور کرده است. هزینه‌های اقتصادی ناشی از چاقی و اضافه وزن و استعمال دخانیات که از عوامل اصلی ابتلا به سرطان هستند، سالانه در سراسر دنیا بیش از چهار تریلیون دلار است. بنابراین ارزش این بازار تقریباً بیش از دو برابر بازار تسلیحات نظامی است که برای بسیاری از سرمایه‌داران وسوسه‌انگیز است. از این‌رو اراده‌های پنهانی در نظام سرمایه‌داری وجود دارند که انتفاع از بازار داروهای درمان سرطان را حفظ کنند. بنابراین پیشگیری از سرطان بسیار دشوارتر از آنچه تصور می‌شود است.
درمان سرطان را خواهیم یافت؛ سنگی بزرگ که زده خواهد شد؟
باراک اوباما در سخنرانی خود در ژانویه 2016 به نکته بسیار عجیبی اشاره می‌کند. او ادعا می‌کند که آمریکا به درمان سرطان دست خواهد یافت و جو بایدن را که خود فرزند 46ساله‌اش را اخیراً در اثر ابتلا به سرطان مغز از دست داده است، مسوول پیگیری و تحقق این آرمان می‌کند. البته این ادعا در آمریکا جدید نیست. 45 سال پیش نیز ریچارد نیکسون، رئیس‌جمهور وقت آمریکا به چنین دستاوردی وعده داده بود. بعد از این سال‌ها، رئیس‌جمهورها تغییر کرده‌اند ولی چالش تقابل با سرطان کماکان به قوت خود باقی مانده است. آنچه مسلم است طی این سال‌ها پیشرفت‌های قابل‌ملاحظه‌ای در حوزه تحقیقات درمان سرطان رخ داده است، ولی اوباما سرعت بیشتر در این زمینه را خواستار شده است. به‌رغم امیدوارکننده بودن این ادعا، درمان سرطان کار بسیار آسانی نیست و به اعتقاد برخی از متخصصان می‌تواند محال عقلی نیز داشته باشد. در واقع یافتن درمانی واحد برای بیش از 200 نوع سرطان کار آسانی نیست. به باور بسیاری از متخصصان، این ادعای اوباما مانند این است که بگوییم برای عفونت درمانی قطعی یافته‌ایم. سلول‌های
سرطانی می‌توانند با گذر زمان ماهیتی متفاوت بیابند که می‌تواند درمان‌های معمول را غیر موثر کند. حال چگونه می‌توان انتظار داشت که چنین وعده‌ای محقق شود؟
اما فارغ از اینکه دانش امروز در درمان سرطان چقدر دستیابی به این هدف را در سال‌های آینده محقق می‌سازد، پیرو این ادعای اوباما، بودجه‌های تحقیقاتی وسیعی به سمت مراکز تحقیقات سرطان سرازیر خواهد شد و انتظار می‌رود در سال‌های آینده بازار عمده داروها و تجهیزات انکولوژی در دست کمپانی‌های دارویی آمریکایی قرار گیرد؛ بازاری که اکنون سهم قابل توجهی از آن در اختیار رقبای اروپایی است. کشش و هجمه این برنامه می‌تواند به حدی باشد که برای حفظ بازار، تلاش کمپانی‌های غیر آمریکایی نیز در زمینه تحقیقات و تولید داروها و تجهیزات انکولوژی افزایش چشمگیری یابد. سوال بسیار مهمی که در این میان مطرح است این است که اوباما در مسند هدایت‌کننده بزرگ‌ترین اقتصاد دنیا، چرا به جای «درمان» از عزم برای پیشگیری از ابتلا به سرطان سخن نمی‌گوید. بنابراین به نظر می‌رسد این ادعا بیش از آنکه یک هدف‌گذاری برای افزایش سلامت عمومی باشد، یک ادعا و محرک اقتصادی است که ناظر بر روند شتاب‌زده افزایش شیوع سرطان در دنیا و سودآوری قابل‌ملاحظه این بازار است. در واقع اوباما دست بر نقطه‌ای گذاشته است که حامی روایت و رویکرد کاپیتالیستی در نظام سلامت بوده و می‌تواند
کشورهای کمتر توسعه‌یافته را به شدت تحت تاثیر قرار دهد. از این‌رو به نظر می‌رسد کشورهایی که یارای مقابله با چنین شرایطِ سوق‌دهنده به سمت افزایش شیوع بیماری‌های غیرواگیر را ندارند، با معضل بسیار گسترده ارتقای سلامت عمومی، رشد اقتصادی، توسعه پایدار و تخصیص منابع دست به گریبان باشند. از طرفی حق بر سلامت مقوله‌ای خواهد بود که التزام به آن کار بسیار آسانی برای این جوامع نخواهد بود. ناکارآمدی ساز و کارهای پیگیری نحوه تحقق اهداف در اینجا می‌تواند زمینه‌ساز بروز مسائل جدی در خصوص مشروعیت نظام حاکم و پایداری بلندمدت دولت و دیگر نهادهای بین‌المللی فعال در این حوزه شود. زیرا حقوق اجتماعی در جوامع مدرن امروزی به عنوان یکی از اصول و مبانی حساس مطرح‌اند.
چتری که باید بر سر تحقیقات حوزه سرطان باز شود
در سال‌های اخیر رشد علمی خوبی در حوزه‌های تحقیقاتی مختلف به ویژه حوزه علوم بهداشتی و پزشکی ایجاد شده است. ولی مشکل عمده‌ای که وجود دارد این است که زمانی که نوبت به سیاستگذاری بهداشتی و عمومی می‌رسد، شواهد کافی برای اتخاذ تصمیم‌های مناسب وجود ندارد و کماکان پاره‌ای از تصمیم‌ها مبتنی بر شواهد بومی نیستند و در مواردی تجربه موفق کشورهای مختلف در اجرای سیاست‌های بهداشتی، ملاک کاربست آنها در ایران نیز قرار می‌گیرد. اما وقتی به داخل مراکز تحقیقاتی رجوع می‌کنیم، طرح‌های تحقیقاتی بسیاری که معمولاً نتایج آنها در مجلات معتبر علمی نیز به چاپ می‌رسند، به چشم می‌خورد. در واقع مشکل در نوع دیدگاه حاکم حوزه تحقیقات است و سیاستگذاری تحقیقاتی به گونه‌ای است که نمی‌توان به راحتی بین شواهد علمی ایجاد‌شده و سیاستگذاری سلامت پل برقرار کرد. بدین ترتیب سیاستگذار زمانی که می‌خواهد سیاستی را تدوین کند، شواهد لازم حاصل از مطالعات قابل استناد کیفی که در سطح ملی باشند، در دسترس ندارد. از این‌رو یا مجبور است برای مواجهه با مشکل موجود مبتنی بر شواهد تصمیم
نگیرد، یا اینکه سفارش انجام تحقیقات مورد نیازی را بدهد که بتواند دلایلِ دلایل را مشخص کند. در حالت دوم ممکن است زمان به قدری طولانی شود که اوضاع بسیار وخیم‌تر و غیرقابل کنترل‌تر شده باشد. بنابراین ایجاد بسترهای مناسب تحقیقاتی، تعیین اولویت‌های پژوهشی و حمایت از تحقیقات کیفی و ترکیبی، حمایت از انجام تحقیقات و پیمایش‌های ملی در حوزه سلامت و علوم اجتماعی و اقتصادی و ایجاد سیستم‌های اطلاع‌رسانی و IT دقیق، برای تامین شواهد لازم برای سیاستگذاری بسیار حائز اهمیت هستند.
رد پای عمیق معضلات زیست‌محیطی در پرونده سرطان
روند توسعه با آن الگویی که در بیشتر کشورهای در حال توسعه در حال وقوع است، به دلیل در نظر نگرفتن ملاحظات زیست‌محیطی، آثار بسیار ناگواری بر نهاده‌های تولید محصولات کشاورزی مانند آب، خاک و هوا می‌گذارد که به نوبه خود با کاهش ایمنی محصولات غذایی احتمال بروز سرطان را افزایش خواهد داد. ذرات معلق 5 /2 و 10 میکرون نیز که به علت تغییرات اقلیمی در هوا منتشر می‌شوند در سال سلامتی بیش از 5 /7 میلیون نفر در جهان را تهدید می‌کند و می‌تواند احتمال ابتلا به بسیاری از سرطان‌ها را نیز به شدت افزایش دهد. از این رو کنترل شیوع سرطان در سال‌های آینده به میزان قابل توجهی در گرو سلامتی محیط زیست است؛ مساله‌ای که باید در صدر ملاحظات در تدوین و اجرای سیاست‌های توسعه‌ای باشد. تاوان اصلی آلودگی‌های زیست‌محیطی را عموماً مردم کشورهای در حال توسعه پرداخت می‌کنند، مردمی که ممکن است مجبور باشند به طور همزمان هزینه‌های بهداشتی ناشی از کمتر توسعه‌یافتگی را نیز تقبل کنند.
به طور کلی می‌توان گفت سرطان تنها یک بیماری نیست که جوامع انسانی را تهدید می‌کند. سرطان ناشی از دلایل پیچیده‌ای است که ضعف و نقص در حوزه‌های مختلف بهداشتی، اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی را نشان می‌دهد. از این‌رو نمی‌توان به راحتی با آن مقابله کرد، مگر اینکه استراتژی‌ها و سیاست‌های چند‌وجهی برای کنترل آن در نظر گرفت. رسیدن به چنین هدفی، در سایه نظام‌های جهانی که بر بسیاری از جوانب زندگی ما اثر می‌گذارند بسیار دشوار است، ضمن آنکه ضعف در ظرفیت‌های داخلی نیز بر ابعاد و بزرگی معضل افزوده و پیشگیری از سرطان را دشوار ساخته است.
دیدگاه تان را بنویسید