کالاهای بنجل در بیمه سلامت

اقتصاددانان مدت‌هاست دریافته‌اند که چنانچه یک طرف معامله، اطلاعات درونی داشته باشد و طرف دیگر فاقد آن باشد، بازار آنچنان که امید می‌رفت، جواب نمی‌دهد. این حسی شهودی بود. اما اقتصاددان آمریکایی به نام جرج اکرلوف مقاله‌ای انقلابی در سال 1970 منتشر کرد که فعالان دریافته‌اند که این مشکل چقدر می‌تواند عمیق و دردناک باشد.

اکرلوف از مثال بازار ماشین‌های دست‌دوم استفاده کرد و نشان داد که با وجود آنکه بازار بسیار رقابتی است، اما در صورتی ‌که فروشنده اطلاعاتی در خصوص کیفیت ماشین‌های خود داشته باشد و خریدار نداند، این بازار نمی‌تواند کارا باشد. برای روشن شدن موضوع فرض کنید نیمی از ماشین‌های دست‌دوم بازار کیفیتی خوب دارند و نیمی دیگر قراضه هستند. قیمت ماشین‌های با کیفیت خوب در نظر خریدار بیشتر از فروشنده است -در غیر این صورت خریدار، خریدار نیست- مثلاً خریدار قیمت پنج هزاردلاری را در نظر دارد و فروشنده چهار هزار دلار. ماشین‌های قراضه دارای قطعات آشغالی هستند. فروشنده از کیفیت ماشین‌ها خبر دارد که آیا کیفیت خوبی دارد یا قراضه است و خریدار باید تنها حدس بزند.

مدل اکرلوف به اندازه کافی در مورد ماشین‌های دست‌دوم، آپارتمان‌های مبله و رستوران‌ها مساله‌ساز است. چه برسد به اینکه این امر می‌تواند بازار کالاهای مهمی مانند بازار بیمه سلامت را هم تخریب کند.

بیمه سلامت مهم است، چراکه بیماری کاملاً غیرقابل پیش‌بینی است و برای درمان بسیاری اوقات هزینه زیادی می‌برد. نه‌تنها برخی از درمان‌های پزشکی می‌تواند هزینه‌بر باشد، بلکه حتی نمی‌توان زمان درمان را به موقعی دیگر موکول کرد و ممکن است بیماری مصادف با زمانی شود که درآمد فرد پایین است، چراکه افراد بیشتر زمانی به مراقبت‌های پزشکی نیاز دارند که بازنشسته هستند و چون آنهایی که به مراقبت‌های پزشکی نیاز دارند بسیار مریض هستند، قادر به کار نیستند.

بنابراین، بیمه سلامت کالایی باارزش است. اگر بیمه سلامت به ‌درستی عمل نکند، نتیجه آن خواهد بود که بسیاری از مردم خود را بیمه نخواهند کرد. برای مثال، افرادی که مستعد بیماری هستند مانند ماشین قراضه هستند و افرادی که بدنی سالم دارند مثال همان ماشین‌های باکیفیت هستند. اگر مثل نویسنده این مقاله مرتب با بیماری‌های مختلفی دست به گریبان هستید، ترجیح می‌دهید که تمام بیمه‌های پزشکی را خریداری کنید. از طرف دیگر اگر احساس کنید سرحال هستید و نسل‌اندرنسل تا صد سال زندگی کرده‌اید، تنها در صورتی تن به خرید بیمه سلامت خواهید داد که قیمت آن ارزان باشد، چراکه به‌سختی انتظار دارید که به آن نیازمند شوید.

به لطف اثبات اکرلوف که بازارهایی که بازیگران آنها اطلاعات نامتقارنی دارند، محکوم به فنا هستند، ما می‌دانیم که بازار بیمه ممکن است از میان برود، همان‌گونه که برای ماشین‌های کارکرده با کیفیت خوب اتفاق می‌افتد. شمایی که بدن سالمی دارید پکیج بیمه پیشنهادی را معامله‌ای خوب نمی‌دانید، درحالی‌که آنهایی که بدن‌های تقریباً ناسالمی دارند، این بسته بیمه را با آغوش باز پذیرا خواهند بود. نتیجه آن خواهد بود که شرکت بیمه تنها بیمه را به کسانی می‌فروشد که بیمه‌شونده مطمئن است از آن استفاده خواهد کرد. در نتیجه، بیمه‌گر مشتری‌هایی را که از حق بیمه خود استفاده نمی‌کنند از دست خواهد داد و در عوض مشتری‌هایی به دست خواهد آورد که برای شرکت بیمه هزینه‌های بسیاری به بار می‌آورند. پس بیمه‌گر مجبور است هزینه حق بیمه را بالا ببرد. افرادی که از سلامتی متوسطی برخوردار بودند هم در این مرحله از خیر بیمه می‌گذرند و باز هم شرکت بیمه را وادار می‌کنند تا هزینه حق بیمه را بالاتر ببرد تا بتوانند کسب‌وکار خود را حفظ کنند. به همین ترتیب، یکی‌یکی افراد از خدمات بیمه منصرف می‌شوند و تنها افرادی باقی می‌مانند که بسیار مریض هستند و خرید بیمه در این مرحله این‌قدر گران است که فرد استطاعت پرداخت آن را ندارد.

البته که شرکت‌های بیمه سعی می‌کنند تا مشکلات بازار بیمه را با یافتن اطلاعاتی از مشتری‌های خود، بهبود ببخشند. اطلاعاتی از قبیل آیا بیمه‌شدگان سیگار می‌کشند؟ چند سال دارند؟ آیا والدین آنها به دلیل بیماری ارثی در 35سالگی فوت کرده‌اند یا در اثر سانحه رانندگی در سن صدسالگی؟ با در دست داشتن اطلاعات ژنتیکی بیشتر از بیمه‌شوندگان، شرکت‌های بیمه می‌توانند تصویر بهتری از هزینه پزشکی که باید در قبال وی پرداخت شود، داشته باشند. در گذشته، بازار بیمه به ‌واسطه حضور اطلاعات درونی، کارا نبوده است و بیمه‌گر از بیمه‌شونده اطلاعات کمی داشت. اما اگر شرکت‌های بیمه بتوانند هرچه بیشتر فضای خالی اطلاعات را پر کنند، تمایل خواهند داشت تا افراد بیشتری را بیمه کنند.

مشکلات نظام درمان و سلامت کشور را می‌توان از زوایای مختلف مورد بحث و بررسی قرار داد، ولی ترجیح می‌دهم این مقاله را به مشکلات عدم تقارن اطلاعات اختصاص دهم، که حتی در کشورهای توسعه‌یافته نیز با آن مواجه هستند، ولی شدت و حدت آن در نظام‌های بیمه‌ای ایران قوی‌تر است. همه نظام‌های بیمه‌ای کشور که خدمات بیمه درمان پزشکی را ارائه می‌کنند، از بیمه تامین اجتماعی گرفته تا بیمه خدمات درمانی، بیمه سازمان نیروهای مسلح و بیمه سلامت و حتی شرکت‌های بیمه تکمیلی که سعی می‌کنند بسیاری از خدمات پزشکی را ارائه کنند، تقریباً با همین مشکل عدم تقارن اطلاعات (Asymmetric Information) روبه‌رو هستند. تقریباً حق بیمه ثابتی از همه افراد دریافت می‌شود، بدون توجه به سن آنها، سوابق بیماری، بیماری‌های ژنتیکی در خانواده، سیگاری بودن و... هر یک از بیمه‌شدگان با توجه به فاکتورهایی که ذکر آن رفت، ریسک خاصی را به بیمه‌گذار تحمیل می‌کنند، که همه این عوامل بایستی در حق بیمه افراد موثر باشد. ظاهراً در این مورد دو استثنا وجود دارد، در خصوص افراد خویش‌فرما در سازمان تامین اجتماعی پیش از بیمه شدن، آزمایش‌های اولیه‌ای از فرد و خانواده تحت تکفل وی گرفته می‌شود،‌ که به نظر می‌رسد این آزمایش‌ها فقط جنبه فرمالیته دارد و تاثیری در میزان حق بیمه فرد بیمه‌گذار ندارد. در خصوص بیمه تکمیلی نیز برای افراد بیش از سن خاصی مثلاً 65 یا 70 سال، حق بیمه پرداختی تا حدودی افزایش می‌یابد که نظر به اندک بودن حجم آن در برابر کل خدمات بیمه‌ای کشور، چندان قابل توجه نیست. این نظام دریافت حق بیمه، در واقع به نوعی انتقال منابع از افراد سالم‌تر و بدون نیاز به خدمات پزشکی به افراد بیمارتر و نیازمند به خدمات پزشکی دوره‌ای محسوب می‌شود، که حتی فشار آن به سازمان‌های بیمه‌ای کشور نیز وارد می‌شود و نمونه آن مطالبات معوقه 6 تا 9ماهه پزشکان و مراکز درمانی از موسسات بیمه‌ای است. این امر در خصوص بیمه شخص ثالث اتومبیل نیز کاملاً به چشم می‌خورد و فردی که ماشین جدیدی خریداری می‌کند، همه سوابق بیمه‌ای وی پاک می‌شود و حتی در صورت باقی ماندن سوابق خسارت، آنچه برای بیمه‌گذار مهم است، نه کل خسارات پرداختی از سوی بیمه‌گذار، بلکه تعداد موارد پرداخت خسارت است. برای مثال در این سیستم، ریسک راننده‌ای با دو پرداخت صد هزارتومانی بیش از راننده‌ای است که یک خسارت 200 میلیون‌تومانی را به بیمه‌گذار تحمیل کرده است.

مساله دیگر نظام‌های بیمه‌ای، که در ایران به طرز واضح‌تری به چشم می‌خورد، مساله مخاطرات اخلاقی (Moral Hazard) است. از آنجا که در خدمات درمانی، بیمه‌شدگان هر سال مبلغ ثابتی را به بیمه‌گذاران پرداخت می‌کنند و مبلغ خسارت‌های دریافتی در پرونده آنان درج نمی‌شود، تلاش می‌کنند تا از حداکثر سقف تعهدات ملحوظ‌شده در قرارداد استفاده کنند. چه‌بسا برای چک‌آپ‌های بی‌مورد، مرتب به اطبای مختلف سر بزنند یا هرساله از برخی خدمات همچون دریافت عینک، لنز و... استفاده کنند، که در صورت متحمل شدن هزینه توسط بیمه‌گذاران، تمایلی به انجام این خدمات ندارند.

به هر حال در خصوص دو موضوع عدم تقارن در اطلاعات (Asymmetric Information) و همچنین مخاطرات اخلاقی (Moral Hazard) که ذکر آن رفت، نظام بیمه‌ای کشور نیازمند یک تحول جدی است و تداوم عملکرد این سیستم نتیجه‌ای جز اتلاف منابع بیمه‌گذاران و دولت نخواهد داشت.