سال‌های ازدسترفته
چگونه تخصیص یک درصد تولید ناخالص داخلی می‌تواند مانع کرونا شود؟
مهم‌ترین هدف سیاستگذاران سلامت در تمام دنیا، محافظت و ارتقای سطح سلامت عمومی جامعه با اتخاذ بهینه منابع عمومی در بخش بهداشت و درمان است. سیاستگذاران برای اتخاذ تصمیمات بهینه همواره از شواهد و داده‌های موجود (مانند آمارهای مربوط به بار بیماری) به عنوان مولفه اصلی در به‌کارگیری روش‌های تصمیم‌سازی استفاده می‌کنند. به همین منظور و برای بررسی راهکارهای موثر هزینه‌کرد منابع برای کنترل و پیشگیری از کرونا ابتدا باید شواهد مربوط به بار بیماری مورد بررسی قرار گیرد.
روند بار بیماری
بررسی روند مرگ‌ومیر ناشی از ویروس کرونا در ایران نشان می‌دهد که از ابتدای همه‌گیری این ویروس در ایران تا زمان نگارش یادداشت نزدیک به 17598 نفر جان خود را از دست دادند، مدل‌های پیش‌بینی روند این بیماری با توجه به سناریوهای موجود نشان می‌دهد در صورت ادامه این روند و بدون در نظر گرفتن اقدامات موثر، میزان مرگ‌ومیر تا اوایل آبان‌ماه به تعداد 57693 مورد خواهد رسید (نمودار یک). علاوه بر این، تداوم این روند تا سه ماه آینده نیازمند به‌کارگیری ظرفیت‌های بیشتر در منابع بیمارستانی کشور است به‌طوری که حدوداً دو برابر تعداد تخت‌های مراقبت ویژه فعلی مورد نیاز خواهد بود. برای فهم بیشتر آمار مرگ‌ومیر ناشی از کرونا، می‌توانیم آمار بیماری‌ها در سال 1396 در ایران را مرور کنیم. در این سال بیشترین عامل مرگ‌ومیر در ایران عبارت بودند از بیماری‌های قلبی و عروقی (161329 مورد مرگ‌ومیر)، انواع تومورها (60600 مورد مرگ‌ومیر)، دیابت و نارسایی‌های کلیوی (26335 مورد مرگ‌ومیر)، نارسایی‌های اعصاب و روان (25545 مورد مرگ‌ومیر) و تصادفات جاده‌ای (21123 مورد مرگ‌ومیر). یعنی می‌توان گفت پیش‌بینی میزان مرگ‌ومیر ناشی از کرونا در یک دوره کوتاه‌تر از یک سال و حدوداً 9 ماه در سال جاری بیشتر از سومین عامل مرگ‌ومیر در ایران در سال 1396 و تقریباً برابر با میزان مرگ‌ومیر ناشی از تومورها و حدوداً سه برابر بیشتر از تلفات جاده‌ای در سال 96 خواهد بود.
نکته حائز اهمیت دیگر نرخ کشندگی نسبتاً بالای این بیماری در ایران به نسبت سایر کشورهاست به‌طوری که نرخ مرگ و میر ناشی از این بیماری (case fatality rate) که در سایر کشورهای با شیوع بالای این ویروس حدوداً بین دو تا سه درصد است در ایران نزدیک به پنج درصد است. به عنوان مثال تعداد موارد بیماری‌های قلبی و عروقی در ایران در سال 96 برابر با 4825328 مورد بوده است که از این تعداد 161329 نفر جان خود را از دست داده‌اند یعنی میزان کشندگی این بیماری برابر با سه درصد موارد ابتلا بوده است که کمتر از میزان کشندگی ویروس کرونا در حال حاضر است. هرچند متغیرهای زیادی در میزان پیشرفت و مرگ‌ومیر ناشی از ویروس کرونا در ایران نقش دارند که باید به‌طور جداگانه مورد بررسی قرار گیرد، برای مثال مطالعه اخیر روی 2957 بیمار بستری در بخش کرونای استان البرز نشان می‌دهد سابقه بیماری قلبی و دیابت مهم‌ترین عامل خطر در افزایش احتمال مرگ‌ومیر ناشی از کرونا در بین این بیماران بوده است.
هزینه و پیامد اقدامات دولت
برای تصمیم‌گیری در مورد تخصیص بهینه منابع در بخش بهداشت و درمان، علم اقتصاد سلامت از رویکردهای مختلف ارزیابی اقتصادی استفاده می‌کند که می‌تواند در مورد اتخاذ سیاست‌های پیشگیرانه مختلف در مواجهه با بیماری کرونا مورد استفاده قرار گیرد. در این روش‌ها معمولاً هزینه مداخلات درمانی «به ازای یک سال زندگی با کیفیت تعدیل‌شده» مبنای تصمیم‌گیری خواهد بود، به‌طوری که این هزینه با یک حد آستانه از پیش تعیین‌شده تمایل به پرداخت (willingness to pay) مقایسه می‌شود و اگر هزینه مداخلات، از این حد آستانه کمتر بود، آن مداخله هزینه-اثربخش برای جامعه به حساب می‌آید. در مطالعات اقتصاد سلامت در ایران معمولاً از سه برابر نرخ سرانه تولید ناخالص داخلی (معادل 16881 دلار برای سال 2017) به عنوان حد آستانه تصمیم‌گیری استفاده می‌شود. حال اگر میانگین سن فوت بر اثر کرونا در ایران را مطابق آمار 57 تا 59 سال در نظر بگیریم و امید به زندگی در ایران را معادل 76 سال فرض کنیم می‌توان گفت با جلوگیری از مرگ‌ومیر بر اثر کرونا به‌طور متوسط 16 سال به زندگی یک فرد افزوده می‌شود. اگر کیفیت زندگی (رقمی بین صفر برای مرگ و یک برای کیفیت کامل) برای این افراد را با توجه به سابقه بیماری برابر با 6 /0 فرض کنیم یعنی حدوداً 16 سال با کیفیت زندگی 6 /0 معدل 6 /9 سال زندگی با کیفیت تعدیل‌شده در صورت جلوگیری از مرگ‌ومیر ناشی از کرونا حفظ خواهد شد. حالا نگاهی به آمار مرگ‌ومیر کرونا تا زمان نگارش یادداشت نشان می‌دهد که 17598 نفر در اثر کرونا جان خود را از دست داده‌اند، اگر این رقم را ضرب در 6 /9 سال زندگی با کیفیت تعدیل‌شده ازدسترفته برای متوسط هر فرد کنیم، معدل 168940 سال زندگی ازدسترفته خواهیم داشت. با این فرض اگر این تعداد سال زندگی با کیفیت تعدیل‌شده از دست رفته را ضرب در رقم حد آستانه تصمیم‌گیری برای هزینه اثربخش بودن مداخلات بهداشتی و درمانی (سه برابر سرانه تولید ناخالص داخلی) کنیم، رقمی معادل 85 /2 میلیارد دلار خواهد بود که معادل ارزش اقتصادی سال‌های ازدسترفته در اثر بیماری کرونا تا به امروز است. این رقم تقریباً برابر یک درصد تولید ناخالص داخلی ایران است، به عبارت ساده‌تر اگر فرض کنیم سیاستگذاران ایران، یک درصد تولید ناخالص داخلی خود را به اعمال محدودیت‌های کامل و کنترل بیماری کرونا اختصاص دهند، از نظر علم اقتصاد سلامت کاملاً هزینه- اثربخش است. ضمن اینکه با توجه به روند رو‌به‌رشد این بیماری و افزایش روزافزون موارد مرگ‌ومیر می‌توان گفت تخصیص بیشتر منابع نیز در آینده هزینه- اثربخش خواهد بود.
با توجه به اینکه اطلاعاتی در مورد میزان هزینه ستاد ملی مبارزه با کرونا برای اعمال محدودیت‌های پیشگیرانه در دسترس نیست نمی‌توان به‌طور دقیق در مورد هزینه-اثربخشی اقدامات فعلی تصمیم گرفت اما با اتکا با مدل‌های پیش‌بینی موجود و اثربخشی استفاده از برخی مداخلات رفتاری (مانند استفاده از ماسک) که بر اساس مطالعات، میزان مرگ‌ومیر را تا حداقل یک‌سوم کاهش می‌دهد، می‌توان گفت استفاده حداکثری از پوشش ماسک و رعایت فاصله‌گذاری‌های اجتماعی در شش ماه آینده هزینه-اثربخش‌ترین روش برای کنترل این بیماری و کاهش موارد مرگ‌ومیر است. به عنوان مثال طبق نمودار زیر میزان مرگ‌ومیر پیش‌بینی‌شده در صورت استفاده همگانی از ماسک تا اوایل آبان‌ماه در ایران برابر 29796 مورد است که تقریباً برابر نصف موارد پیش‌بینی‌شده در صورت عدم استفاده همگانی از ماسک خواهد بود.
نگاهی به این آمار و ارقام و با توجه به روند رو به رشد بیماری در ایران که به دلیل نبود اقدامات لازم در مرحله اول گسترش بیماری بوده است، توجه جدی سیاستگذاران بخش سلامت به تخصیص بیشتر منابع برای اقدامات پیشگیرانه و تعهد به سیاست‌های فاصله‌گذاری اجتماعی را نشان می‌دهد.
