ناسلامتی

تصویر وضعیت کلان اقتصاد سلامت در هر کشور از طریق حساب‌های ملی سلامت و ذیل شاخص‌هایی مانند پایداری (تامین سطح مشخصی از کمیت و کیفیت کالا و خدمات در حوزه سلامت)، کارایی (استفاده مناسب از منابع به‌منظور جلوگیری از هدررفت آن) و اثربخشی (استفاده بجا از منابع به‌منظور دستیابی به اهداف اعم از اهداف رفاهی-اجتماعی یا هدف‌های حوزه سلامت) مورد بررسی قرار می‌گیرد. خروجی یک نظام سلامت با ویژگی‌های یادشده، دسترسی مناسب به خدمات سلامت، سهم پرداخت از جیب بیمار در سطوح نسبتاً پایین (۲۰ درصد)‌ و پایداری در عرضه خدمات سلامت است. بر مبنای حساب‌های ملی سلامت، سرانه مخارج جاری در حوزه سلامت (مخارج انجام‌شده بر کالاها و خدمات نهایی در حوزه سلامت)، به قیمت ثابت1 سال ۱۳۹۵، از حدود 8 /1 میلیون تومان در سال ۱۳۹۰ به 4 /1 میلیون تومان در سال ۱۳۹۶ کاهش یافته است. از این‌رو از منظر مخارج سرانه متوسط سهم سالانه کاهش پیدا کرده است.2 با توجه به وقوع تورم‌های بالا و در محدوده ۳۰ درصد برای سال‌های ۱۳۹9-۱۳۹7 در کنار رشد اقتصادی منفی در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ پیش‌بینی می‌شود افت قابل توجه در مخارج حقیقی تداوم داشته باشد. به علاوه، افت در مخارج حقیقی سرانه خانوار باعث خواهد شد تا حوزه سلامت با مازاد ظرفیت مواجه شود که انعکاس آن نرخ پایین ضریب اشغال و گردش تخت و به دنبال آن افزایش شکاف بین پرداخت‌ها در حوزه دولتی با بخش خصوصی خواهد بود. که این امر می‌تواند باعث تشدید ناکارایی در حوزه سلامت شود.

مدیریت داده و اطلاعات

یکی از وجوه مهم در حوزه مدیریت سلامت به‌ویژه در حوزه سلامت، استفاده از بستر داده‌ای و اطلاعات مناسب برای مداخله هوشمند و مشخص برای مواجهه با مسائل و بیماری‌هاست. بخشی از موفقیت کشورهای مختلف در مدیریت حوزه سلامت در دوره بیماری کرونا به تلفیق بین داده‌های اقتصادی و سلامت برای امکان سیاستگذاری بهتر بازمی‌گردد. این امر به‌ویژه در شرایطی که منابع مالی در بودجه دولت با محدودیت شدیدتری مواجه است و امکان مداخله عمومی دشوار است اهمیت مضاعفی پیدا می‌کند. طی سال‌های گذشته تلفیق و یکپارچگی زیرساخت‌های اطلاعاتی در حوزه‌های اقتصادی و مالی مورد توجه قرار داشته است و در واقع حکمرانی داده‌محور جایگاه مشخصی داشته است. در دوره بیماری کرونا تلفیق داده‌های هویتی با داده‌های مالی مانند تراکنش‌های بانکی صورت‌گرفته و موقعیت جغرافیایی موبایل‌ها نقش مهمی در شناسایی گروه‌های آسیب‌دیده و در معرض بیماری داشته است و همین امر از یک‌سو نحوه مداخلات را هوشمند کرده است و از سوی دیگر، هزینه‌های مدیریت را کاهش داده است. این در حالی است که در ایران توجه بسیار کمی به لزوم یکپارچگی بستر اطلاعاتی شده است و به جز موارد محدود، با هدف حفظ کنترل و قدرت واحدهای اجرایی در محدوده عملیات خود، پایگاه داده در بخش‌های مختلف به‌صورت جزیره‌ای، ناهمخوان و غیریکپارچه است. برای مثال وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به‌تنهایی بیش از ۶۰۰ سامانه اطلاعاتی دارد که به‌جز عدم پوشش برخی از اطلاعات مهم در تصمیم‌گیری تبادل داده بسیار اندکی میان این سامانه‌ها وجود دارد. قاعدتاً در شرایط بیماری کرونا که تصمیم‌گیری لحظه‌ای و دقیق اهمیت بسزایی دارد، نبود پایگاه داده‌های مورد اطمینان که بتواند اطلاعات در بخش‌های مختلف را به‌صورت روشن و شفاف در کنار یکدیگر قرار داده و تصمیم‌گیری مناسب را انجام دهد، احساس می‌شود.

سیاستگذاری حوزه سلامت

بر اساس قانون برنامه ششم و به‌درستی، تولیت امر سلامت در مفهوم حکمرانی بر عهده وزارت بهداشت قرار داده شده است. حکمرانی به معنی مسوولیت سلامت جامعه در تمام ابعاد است. با عنایت به آنکه تنها بخشی از ارائه خدمت در بخش دولتی است (نیمی از خدمات سلامت در بخش غیردولتی اعم از خصوصی، نیروهای مسلح، تامین اجتماعی ارائه می‌شود) ضروری است در شرایط کنونی ابزارهای حکمرانی غیراجرایی و غیربودجه‌ای باشد، هرچند در یک نگاه میان‌مدت وزارت بهداشت می‌بایست به‌عنوان دستگاهی که تولیت امر سلامت را بر عهده دارد، امکان برنامه‌ریزی بر حوزه سلامت را داشته باشد. از این‌رو مبانی تولیت باید مبتنی بر سیاستگذاری، مقررات‌گذاری و داوری برای تمام ارائه‌دهندگان خدمت باشد. با جدایی امور اجرا از وزارت بهداشت، لازم است ابزار حکمرانی نیز در وزارت بهداشت متمرکز شود. بسیاری از اختیارات نظام پزشکی، وزارت صمت، وزارت راه و شهرسازی (تا قبل از انتقال سازمان مجری به وزارت بهداشت) برخی از مواردی است که باید در وزارت بهداشت متمرکز شود. از این‌رو لازم است قانون تشکیل وزارت بهداشت بعد از سه‌دهه اصلاح شود و مواردی چون استانداردگذاری، راهنما، مجوز مطب و موسسه، داوری و قضاوت و تنبیه، مجوز واردات در ساختار وزارت بهداشتی که دیگر مجری اعم از ارائه خدمت یا آموزش نیست، گنجانده شود. به‌علاوه در حوزه ارائه خدمات در بخش دولتی نیز، در شرایط کنونی دانشگاه‌های علوم پزشکی واحدهای هزینه‌ای مستقل بوده و برای بخشی از هزینه‌کرد خود ردیف بودجه مستقل داشته و از سوی دیگر درآمدهای اختصاصی قابل توجهی دارند و ساختار اداره‌ آنها به‌صورت هیات امنایی است از این‌رو استقلال مالی و عملکردی زیادی دارند که این امر از یک‌سو مدیریت یکپارچه را در مواجهه با چالش‌هایی مانند بیماری کرونا، با معضل مواجه کرده و از سوی دیگر انضباط مالی پایینی را سبب شده است که امکان مدیریت هزینه‌های سلامت با در نظر گرفتن اهداف منطقه‌ای و ملی را دچار چالش کرده است. به‌طور مشخص در نبود یک سند بودجه برای نحوه هزینه‌کرد منابع اختصاص داده‌شده برای کرونا، بخشی از منابع تزریق‌شده در جهت مدیریت این بیماری، صرف مسائل به‌جا مانده از سنوات قبل شده که این امر باعث می‌شود تا مدیریت این بیماری در مراکز درمانی با چالش مواجه شود.  به علاوه در شرایط کنونی وزارتخانه با مساله تضاد منافع در سطح راهبردی و کلان مواجه است. در یک طبقه‌بندی کلی، بیمه‌ها خریداران راهبردی کالا و خدمات حوزه سلامت هستند، بیمارستان‌ها اعم از بیمارستان‌های ذیل بخش دولتی و دانشگاه‌های علوم پزشکی، بخش نظامی و بیمارستان‌های ذیل تامین اجتماعی عرضه‌کنندگان و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نهاد تنظیم‌گر و سیاستگذار این حوزه است. با این حال در شرایط کنونی، وزارتخانه هم نهاد تنظیم‌گر است، هم به دلیل قرار گرفتن شورای عالی بیمه سلامت ذیل این وزارتخانه و در اختیار داشتن بیمه سلامت خریدار و هم به دلیل وجود دانشگاه‌های علوم پزشکی عرضه‌کننده است. این امر باعث شده است تا میان نقش‌های مختلف تداخل منافع پیش آید و به‌طور مشخص بیمه به‌عنوان سمت تقاضا که می‌تواند به دلیل ابعاد خرید قابل توجه کنترل مشخصی بر هزینه‌ها در بخش‌های مختلف داشته باشد، نتواند ایفای نقش مناسبی انجام دهد که برآیند آن شکل‌گیری انباشت مطالبات از صندوق‌های بیمه‌ای و عدم پرداخت به‌موقع و مناسب توسط این صندوق‌ها به نهادهای فراهم‌کننده خدمات سلامت است. در این شرایط سیاستگذاری از حالت مطلوب آن فاصله قابل توجهی می‌گیرد و به‌علاوه توان نظام سلامت در مواجهه با بحران‌هایی مانند کرونا فرسوده می‌شود.

جمع‌بندی

برآیند چالش‌های در حوزه سلامت در ایران باعث شده است تا تحقق پایداری، کارایی و اثربخشی به‌عنوان هدف‌های حوزه سلامت با چالش و تهدید مواجه شود و از منظر منابع مالی تعادل بین منابع و مصارف این حوزه برقرار نباشد. در این شرایط اداره حوزه سلامت عمدتاً به‌صورت وصله‌پینه‌ای بوده و مشکلات و مسائل مختلف به‌تدریج انباشت شده و بخش مهمی از توان و انرژی دستگاه مسوول صرف حل مسائل جاری شده و به همین خاطر اولاً چشم‌انداز کلان چالش‌ها و مسائل کمرنگ شده و به‌علاوه به‌تدریج محدوده ممکن برای سیاستگذاری صحیح کاهش می‌یابد. این شرایط باعث می‌شود تا نظام سلامت کشور در مواجهه با بحران‌های فراگیر مانند کرونا آسیب‌پذیری بالایی داشته باشد.